护士核心考点全攻略第三章第六节小儿腹泻的护理

护士核心考点全攻略第三章第六节小儿腹泻的护理小儿腹泻病可由多病原、多因素引起，以大便次数增多和大便性状改变为特征。

是婴幼儿时期的常见病，多发生在２岁以下小儿，一年四季均可发病，夏秋季节发病率最高。

大多数由轮状病毒引起。

一、病因分类及临床表现小儿腹泻按其病程可分为:①急性腹泻:病程<２周；②迁延性腹泻:病程在２周至２个月；③慢性腹泻:病程>２个月。

小儿腹泻按其病情可分为:①轻型腹泻:主要是胃肠道症状，因饮食因素或肠道外感染引起，临床表现食欲减退，偶尔出现症状，大便次数增加，通常<１０次 / 天，大便量不多，一般黄色或黄绿色稀水样，常见的白色或黄白色奶瓣和泡沫。

②重型腹泻:食欲不振，呕吐，腹泻，大便每日１０余次至数１０次，多为黄水样便或蛋花汤样便，量多，有少量粘液；除胃肠道反应外，还有全身症状的表现，发热、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克；水、电解质和酸碱平衡紊乱表现，脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症等。

(一)不同病因所致腹泻的临床特点１.生理性腹泻多见于６个月以下婴儿，外观虚胖，常有湿疹，精神、食欲好，体重增长正常，除大便次数增多外，无其他症状。

添加辅食后，大便即逐渐转为正常，不需特殊治疗，不影响生长发育。

２.轮状病毒肠炎秋冬季多发，６ ~ ２４个月婴幼儿多常见，又称秋季腹泻。

发热伴脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒、全身中毒症状不明显，病初呕吐、随后腹泻，黄色水样或蛋花汤样便，量多，含少量黏液，无腥臭，每日几次至几十次，严重者可脱水、休克。

１小儿轮状病毒所致腹泻的特点不包括Ａ.多发生在秋冬季Ｂ.常伴上呼吸道症状Ｃ.常伴腹痛、里急后重Ｄ.粪－口传播Ｅ.大便呈蛋花样３.致病性和产毒性大肠埃希菌肠炎多见于气温较高季节，常伴恶心、呕吐、腹痛发热，脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，甚至休克，腹泻频繁，大便呈蛋花汤样或水样，含有黏液。

４.侵袭性大肠埃希菌肠炎多见于气温较高季节，常伴恶心、呕吐、腹痛、发热，脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，甚至休克。

大便为黏液脓血便，有腥臭味，常伴里急后重及全身中毒症状。

５.出血性大肠埃希菌肠炎多见于气温较高季节，常伴恶心、呕吐、腹痛，全身症状轻，肠道症状重，体温多正常，大便开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。

６.空肠弯曲菌肠炎多发于夏季，剧烈腹痛并发症较多，大便有脓血便。

７.金黄色葡萄球菌肠炎多继发于使用大量抗生素或糖皮质激素后，发热，脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，甚至休克，典型大便为暗绿色，量多含黏液，少数为血便。

８.真菌性肠炎多为白色念珠菌感染，病程迁延、常伴鹅口疮，大便稀黄，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块。

①黄色水样或蛋花汤样大便———轮状病毒肠炎；②蛋花汤样或水样———致病性和产毒性大肠埃希菌肠炎；③黏液、脓血便，有腥臭味———侵袭性大肠埃希菌肠炎；④有特殊臭味———出血性大肠埃希菌肠炎；⑤大便为暗绿色———金黄色葡萄球菌肠炎；⑥大便稀黄，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块见真菌性肠炎。

(二)水电酸碱平衡紊乱１.脱水程度的判断小儿腹泻以等渗性脱水多见，其脱水程度可分为轻、中、重三度。

２某９个月男婴，腹泻２天，大便每日１５ ~ １６次，蛋花汤样。

判断患儿脱水程度的评估指标不包括Ａ.精神症状Ｂ.尿量Ｃ.肠鸣音Ｄ.皮肤弹性Ｅ.前囟２.不同性质脱水的临床表现３.代谢性酸中毒的分度及临床表现４.电解质紊乱(１)低钾血症:血钾<３.５ｍｍｏＬ / Ｌ。

主要表现为:①神经肌肉兴奋性降低:精神不振、无力、腱反射减弱或消失，腹胀、肠鸣音减弱或消失；②心脏损害:心音低钝，心律失常，心电图出现Ｕ波等。

(２)低钙和低镁血症:在脱水、酸中毒时，由于血液浓缩和离子钙增加，可不出现低钙表现。

当脱水、酸中毒被纠正后，离子钙减少出现低钙症状，表现为抽搐或惊厥。

二、辅助检查１.血常规:白细胞总数及中性粒细胞增多表明细菌感染，降低表明病毒感染；嗜酸性粒细胞增多表明过敏性肠炎或寄生虫引起的肠炎。

２.粪便检查:粪便细菌培养可做病原学检查。

３.血液生化检查:重点查血钠、血钾、血钙和二氧化碳结合力。

１.小儿腹泻必有脱水，重度脱水有特点———无泪、无尿、皮肤弹性极差、前囟深凹陷。

２.常见的类型是等渗性脱水３.呼吸深快有烂苹果味表示代谢性酸中毒４.低血钾时表现为腹胀、腱反射减弱、心电图Ｕ波、心音低钝５.低血钙时可有抽搐三、治疗原则１.治疗原则调整饮食，防止水、电解质、酸碱失衡，合理用药，对症治疗，加强护理，预防并发症。

２.预防水、电解质、酸碱失衡(１)口服补液:适用于轻、中度脱水，无明显呕吐者。

常用口服补液盐(简称ＯＲＳ液)，传统配方是氯化钠３.５克，枸橼酸２.５克，氯化钾１.５克，葡萄糖２０克，加水至１０００ｍｌ。

此口服液是２ / ３张溶液(通常说的ＯＲＳ液即指传统配方液)。

２００２年ＷＨＯ推荐的低渗性ＯＲＳ溶液配方:氯化钠２.６ｇ、枸橼酸钠２.９ｇ、氯化钾１.５ｇ、葡萄糖１３.５ｇ加水到１０００ｍｌ配成总渗透压２４５ｍＯｓｍ / Ｌ(张力为１ / ２张，不计葡萄糖渗透压)。

(２)静脉补液:适用于中度以上脱水、呕吐或腹胀明显者。

常用液体有:①葡萄糖溶液:５％葡萄糖溶液为等渗液，１０％葡萄糖溶液为高渗液；②氯化钠:０.９％氯化钠(生理盐水)为等渗液；３％和１０％氯化钠为高渗液；③碳酸氢钠:治疗代谢性酸中毒时首选，１.４％溶液为等渗液，５％溶液为高渗液；④乳酸钠:在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿时不宜选用；１.８７％溶液为等渗液，１１.２％为高渗液，需用葡萄糖溶液稀释６倍后方可使用；⑤混合溶液。

(３)补液量的计算:入院第一天补液总量包括三个方面即累积损失量＋继续损失量＋生理需要量。

①累积损失量:指自发病到补液时所损失的水和电解质总量。

补充原则有“三定”，即:Ａ.定输液量(定量):轻度脱水<５０ｍｌ / ｋｇ，中度为５０ ~ １００ｍｌ / ｋｇ，重度为１００ ~ １２０ｍｌ /ｋｇ；Ｂ.定输液种类(定性):低渗性脱水补２ / ３张至等张含钠液；等渗性脱水补１ / ２ ~ ２ / ３张含钠液；高渗脱水补１ / ３ ~ １ / ４张含钠液，如临床判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水处理，同时应测血钠、钾、氯含量，以确定脱水性质，指导补液；Ｃ.定输液速度(定速):原则是“先快后慢”累计损失量应在８ ~ １２小时内补足。

滴速约为每小时８ ~ １０ｍｌ / ｋｇ，对伴有重度脱水或有周围循环衰竭者，应首先快速扩容，输入等张含钠液(２∶１液)按２０ｍｌ / ｋｇ于３０ ~６０ｍｉｎ静脉输入。

②继续损失量:是指补液开始后继续丢失的液体量(如继续呕吐、腹泻所致)。

一般用１ / ３ ~ １ / ２张含钠液。

③生理需要量:基础代谢需要的水６０ ~ ８０ｍｌ / ｋｇ，实际用量应除去口服部分，用１ / ４ ~ １ / ５张含钠液。

１.继续损失量＋生理需要量＝累计损失量。

应在１２ ~ １６小时内输入。

滴速约为５ｍｌ /(ｋｇｈ)在实际临床补液中，常将以上三部分液量综合估算:轻度脱水９０~ １２０ｍｌ / ｋｇ，中度脱水１２０ ~ １５０ｍｌ / ｋｇ，重度脱水１５０ ~１８０ｍｌ / ｋｇ。

根据治疗效果，随时进行调整。

第二天及以后的补液:主要补充继续损失量＋生理需要量，继续补钾，供给能量。

２.补液原则为先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙。

补钾的浓度不能超过０.３％。

３患儿男，１１个月。

２０１５年１０月因发热、呕吐、腹泻入院。

大便为黄色蛋花汤样。

每日十余次，量多，无腥臭味。

前囟，眼窝稍凹陷，尿量减少。

大便镜检( －)。

对该患儿的治疗不恰当的是Ａ.及时足量使用广谱抗生素Ｂ.补液Ｃ.补钾Ｄ.应用双歧杆菌Ｅ.使用蒙脱石散４关于该患儿的补液原则，正确的是Ａ.补液总量适当减少，滴速宜稍慢Ｂ.补液总量适当减少，滴速宜稍快Ｃ.补液总量适当减少，保持正常滴速Ｄ.补液总量适当增加，滴速宜稍慢Ｅ.补液总量适当增加，保持正常滴速３.药物治疗(１)控制感染:水样便，一般不用抗生素；黏液、脓血便应针对病原选用抗生素；金黄色葡萄球菌肠炎、真菌性肠炎应停用原用的抗生素，根据症状选用其他抗菌药物或抗真菌药物治疗；大肠埃希菌、空肠弯曲菌等感染可致肠炎，选用抗Ｇ－杆菌抗生素以及大环内酯类抗生素。

(２)肠道微生态疗法:常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂。

助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭控制腹泻。

(３)肠黏膜保护剂:具有吸附病原体和毒素、保护肠黏膜的作用；如蒙脱石散。

四、护理问题１.腹泻:与喂养不当、胃肠道功能紊乱有关。

２.脱水:与腹泻、呕吐导致体液丢失过多和摄入不足有关。

３.有皮肤完整性受损的危险:与排便次数多刺激臀部皮肤有关。

４.营养失调:与呕吐、腹泻丢失营养过多及摄入减少有关。

５.发热:与肠道感染有关。

６.潜在并发症:与酸碱平衡及电解质紊乱有关。

７.知识缺乏:家长缺乏喂养知识及相关护理知识。

五、护理措施１.补液的护理(１)口服补液(ＯＲＳ液)的护理:①超过２４小时未饮用完的应弃去；②２岁以下患儿每１~２分钟喂５ｍｌ(约１小勺)，如有呕吐，停１０分钟后再喂，每２~３分钟喂５ｍｌ，于８~１２小时内将累积损失量补足；③服用期间应让患儿照常饮水，防止高钠血症的发生；④如患儿出现眼睑浮肿，应停止服用，及时就医。

(２)静脉补液的护理①严格控制补液速度和补液量:累积损失量(扣除扩容液量)应在８ ~ １２小时补足，滴速每小时８~ １０ｍｌ/ ｋｇ。

继续损失量＋生理需要量应在１２ ~ １６小时输入，滴速约每小时５ｍｌ/ ｋｇ。

②及时观察静脉输液是否通畅，局部有无渗液、红肿等。

③若尿量多而脱水未纠正，可能是输入的液体中葡萄糖比例过高，若输液后出现眼睑水肿，可能是电解质溶液比例过高应及时通知医生调整输液度。

④２４小时患儿皮肤弹性及前囟、眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正。

⑤准确记录２４小时出入量，记录首次排尿的时间、尿量，补液后３~４小时排尿，说明血容量恢复。

⑥输液过程中突然抽搐应考虑血钙降低。

２.密切观察病情(１)观察生命体征及精神状况:若出现脉率加快、呼吸加快，烦躁不安等，应考虑是否输液过量或过快，是否发生心力衰竭和肺水肿等情况。

(２)观察并记录大便次数、性状及量，正确收集粪便送检。

(３)观察全身中毒症状:如发热、烦躁、精神萎靡或嗜睡等。

(４)观察水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。

(５)患儿出现乏力、腹胀、肠鸣音减弱、腱反射消失、心音低钝，应考虑低钾血症。

３.合理喂养，调整饮食(１)饮食调整原则:由少到多，由稀到稠，逐渐过渡到正常饮食，调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况。

(２)由于腹泻的常见原因是饮食不当和肠内感染。

应停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良和过敏的食物。