乳腺癌教学查房记录
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乳腺癌护理查房乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,严重威胁着患者的身心健康。
对于乳腺癌患者的护理至关重要,通过护理查房,可以及时了解患者的病情变化,提供个性化的护理措施,提高患者的生活质量和治疗效果。
以下是一次乳腺癌护理查房的详细记录。
一、患者基本信息患者姓名:_____年龄:_____岁住院号:_____诊断:左侧乳腺癌二、病情介绍患者因发现左侧乳房肿块 3 个月入院,肿块质地硬,边界不清,活动度差。
入院后完善相关检查,乳腺彩超提示左侧乳房占位性病变,BIRADS 分级 4C 级。
行穿刺活检,病理结果为浸润性导管癌。
患者已于 1 周前行左侧乳腺癌改良根治术,术后恢复良好,目前处于术后恢复期。
三、护理评估1、生命体征体温:368℃脉搏:80 次/分呼吸:20 次/分血压:120/80mmHg2、伤口情况观察伤口敷料是否干燥,有无渗血、渗液。
检查伤口周围皮肤有无红肿、压痛。
3、引流情况查看引流管是否通畅,引流液的颜色、性质和量。
记录 24 小时引流液的总量。
4、心理状态与患者交流,了解其对疾病的认知和心理感受。
观察患者是否有焦虑、抑郁等不良情绪。
5、肢体活动情况评估患者患侧上肢的活动度,是否存在活动受限。
指导患者进行适当的肢体功能锻炼。
四、护理问题及措施1、疼痛问题:术后伤口疼痛,影响患者休息和康复。
措施:评估疼痛的程度,根据医嘱给予镇痛药物;指导患者采取舒适的体位,如半卧位;通过分散注意力的方法,如听音乐、看电视等,缓解疼痛。
2、伤口感染问题:手术切口存在感染的风险。
措施:保持伤口敷料清洁干燥,定期更换;严格执行无菌操作;观察伤口有无红肿、热痛等感染迹象,如有异常及时通知医生处理。
3、皮下积液问题:术后可能出现皮下积液,影响伤口愈合。
措施:密切观察引流情况,保持引流管通畅;记录引流液的量和性质,如发现引流液突然减少或增多,及时报告医生;协助医生进行穿刺抽液。
4、患肢水肿问题:患侧上肢淋巴回流受阻,可能导致水肿。
乳腺癌个案查房(二)引言:乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,查房对于了解个案的病情及治疗效果非常重要。
本文是关于乳腺癌个案查房的第二次记录,通过查房,我们将详细概述患者的临床表现、影像学特征及实验室检测结果,并分析治疗方案的选取和效果评估。
通过本次查房,希望能对乳腺癌个案的诊断与治疗提供一些参考依据。
大点1:患者临床表现- 患者姓名、年龄、性别等基本信息- 就诊原因及主诉的描述- 既往病史、家族史的探讨- 体格检查中的相关发现,如肿块、溢液等- 相关辅助检查的结果,如乳腺超声、乳腺钼靶等大点2:影像学特征- 乳腺影像学检查的结果,如乳腺X线、乳腺CT等- 乳腺肿块的位置、大小、形态等特征- 淋巴结转移的情况及程度评估- 其他可能存在的肿瘤特征,如毛刺、钙化等大点3:实验室检测结果- 乳腺癌相关的生化指标,如CEA、CA15-3等- 雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人表皮生长因子受体2(HER2/neu)的检测结果- 病理学检查的结果,如肿瘤的分期、分级等大点4:治疗方案的选取- 患者的治疗目标的确定- 不同治疗方案的比较与评估- 手术切除的适应症及手术方式的选择- 辅助放化疗的方案及疗程设计- 靶向治疗及免疫治疗的选择与实施大点5:治疗效果的评估- 患者手术后的恢复情况- 辅助放化疗的耐受性评估- 肿瘤的缩小程度及相关指标的变化监测- 远期预后的评估与随访计划总结:通过对乳腺癌个案的查房,我们全面了解了患者的临床表现、影像学特征及实验室检测结果,同时对治疗方案的选取和效果评估进行了详细分析。
针对个案的不同特点,我们制定了相应的治疗方案,并进行了有效的治疗。
随着治疗的进行,患者的病情得到了有效的控制。
通过持续的随访和评估,我们将进一步完善治疗方案,提高患者的生活质量和康复效果。
二月份护理教学查房———乳腺癌病史简介:患者9年前无意间发现左乳肿块,遂就诊于平庄矿务局医院,行左乳切除+淋巴结清扫术,术后病理回报:左侧乳腺浸润性导管癌。
术后恢复良好,并于术后1个月于当地医院给予表阿霉素联合氟尿嘧啶化疗6周期。
过程基本顺利。
后出院回家休息,此后患者定期复查,于2008年复查发现左乳术后复发,同时给予化疗四周期(紫杉醇),后患者再次就诊于赤峰220医院,给予左乳局部直线加速放疗一疗程,效果良好,因出现放射性皮炎,后对症治疗。
2014年患者左侧乳腺再次复发,遂再次于赤峰220医院行左乳局部直线加速治疗一疗程,效果良好。
一年前患者无意间发现右侧腋窝下淋巴结肿大,始未重视,后逐渐增大,并出现疼痛,活动度差,限制活动,随后就诊于平庄矿务局医院,行淋巴结彩超示:右侧淋巴结肿大,考虑转移,左侧锁骨下淋巴结肿大。
患者未行任何诊治。
为进一步治疗,特来我院,门诊以“左乳癌术后淋巴结转移”,收入我科,自发病以来,患者精神状态尚可,时有腰部疼痛,尤以活动后明显,无发热,无咳嗽,无胸痛、气短,食欲良好,睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。
病因病理:乳腺癌的病因尚未完全清楚,研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性,具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。
所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素,而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。
据中国肿瘤登记年报显示:女性乳腺癌年龄别发病率0~24岁年龄段处较低水平,25岁后逐渐上升,50~54岁组达到高峰,55岁以后逐渐下降。
乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素,所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者。
近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素。
乳腺癌的危险因素还有月经初潮早(<12岁),绝经迟(>55岁);未婚,未育,晚育,未哺乳;患乳腺良性疾病未及时诊治;经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生;胸部接受过高剂量放射线的照射;长期服用外源性雌激素;绝经后肥胖;长期过量饮酒;以及携带与乳腺癌相关的突变基因。
乳腺癌术后护理教学查房一、患者的基本情况1.患者的姓名、年龄、职业、家庭地址等基本资料;2.患者的主诉及既往病史,包括乳腺癌的诊断、治疗史等;3.术后第几天,手术方式、术前化疗或放疗情况,术后病理报告等。
二、查房内容1.头颈部:观察患者的面色、气色,有无头晕、头痛等不适症状;2.胸部:观察乳腺手术部位的伤口,包括外观、红肿、渗液、发热等情况;3.心肺部:听心肺听诊,观察心率、呼吸频率及规律;4.腹部:观察腹部是否平软,有无压痛等情况;5.大便:询问患者的排便情况,有无便秘或腹泻等症状;6.尿量:询问患者的排尿情况,有无尿频、尿急等症状;7.饮食:询问患者的饮食情况,有无进食量减少或口干等情况;8.活动:询问患者的活动情况,有无体力恢复不佳或体位变换困难等问题;9.乳房护理:指导患者正确的乳房护理方法,包括清洁伤口、更换敷料、乳腺按摩等;10.饮食调理:根据患者的术后情况,指导患者合理饮食,增强营养和抵抗力;11.疼痛控制:观察患者的疼痛程度,按时给予镇痛药,缓解患者的疼痛感;12.情绪支持:关注患者的情绪变化,给予心理支持和鼓励。
三、护理重点1.术后疼痛控制:乳腺癌手术后由于手术创面的刺激和肿瘤的切除,患者常常会有一定的疼痛感。
护士要及时观察患者的疼痛程度,根据疼痛评估给予合适的镇痛药物,保证患者的舒适感。
2.伤口护理:乳腺癌手术后,伤口的护理非常重要。
护士要及时观察伤口的状况,保持伤口的清洁干燥,定时更换敷料,防止感染的发生。
3.术后康复训练:根据患者的情况,指导患者进行适当的术后功能锻炼,如手臂活动、床上起床等,促进患者早日康复。
4.应激和支持:乳腺癌手术对患者来说是一次重大的生活事件,患者可能会有焦虑、恐惧等负面情绪。
护士要及时发现并处理患者的情绪问题,给予情绪支持和心理疏导。
四、患者教育1.乳房护理知识:指导患者正确的乳房护理方法,包括清洁、按摩、查体等;2.饮食营养:指导患者合理饮食,增加高蛋白、高维生素的摄入,促进伤口愈合和身体康复;3.术后功能锻炼:指导患者进行适当的康复锻炼,促进手术部位功能的恢复和康复;4.恢复期间的注意事项:告知患者术后可能的不适症状,如发热、渗液、红肿等,及时就医;5.定期复查:指导患者定期复查病情及术后康复情况,监控术后并发症的发生。
乳腺癌个案查房乳腺癌个案查房个案信息:姓名:年龄:性别:病历号:入院日期:确诊日期:当前病情:主要症状:既往病史:家族病史:治疗方案:手术日期:化疗方案:放疗方案:查房日期:查房地点:主治医师:参与查房的医师团队:护士团队:一、现病史:详细记录个案目前的病情,主要症状,是否有不适感,症状的变化情况,大体病情的变化。
二、既往病史:详细记录个案的既往病史,包括过去曾经的肿瘤史、手术史、放疗史、化疗史等。
三、体格检查:详细记录个案的体格检查结果,包括体温,血压,心率,呼吸情况等,以及对乳腺癌相关部位的检查结果,如肿块的大小、硬度、质地等。
四、实验室检查:详细记录个案的实验室检查结果,包括血常规、生化指标(肝功能、肾功能等)、肿瘤相关标志物(如CEA、CA15-3等)、乳腺相关检查(如乳腺超声、乳腺X线等)等。
五、影像学检查:详细记录个案的影像学检查结果,包括乳腺钼靶、乳腺磁共振、乳腺CT等,描述肿瘤的大小、位置、边界等特征。
六、诊断意见:根据个案的临床表现、实验室检查和影像学检查等结果,给出乳腺癌的诊断意见。
七、治疗方案:根据个案的诊断结果,给出详细的治疗方案,包括手术方案、化疗方案、放疗方案等。
八、随访计划:根据个案的病情和治疗方案,制定详细的随访计划,包括随访的频率、内容、时间等。
附件:本文档涉及的附件包括但不限于个案的检查报告、影像学片等。
法律名词及注释:⒈乳腺癌:一种恶性肿瘤,起源于乳腺组织。
⒉化疗:通过用药物杀灭恶性肿瘤细胞的治疗方法。
⒊手术:通过外科手术切除乳腺肿瘤的治疗方法。
⒋放疗:利用高能射线杀死肿瘤细胞的治疗方法。
乳腺癌护理查房范文一、查房前的准备1.确保查房时间,了解病人的重要信息,如姓名、性别、年龄、病史、病情变化等。
2.检查所需的工具、设备是否齐备,如血压计、体温计、胸部听诊器、化验单等。
3.确认病人的隐私和尊严,合理安排病区的查房顺序,尽量减少不必要的干扰。
二、查房的基本要点1.观察病人的一般情况,包括意识、精神状态、面色、表情等,以判断病人的舒适程度和病情变化。
3.检查病人的营养状况,观察体重变化、食欲变化、口腔状况等,评估营养状况并进行相应的干预。
4.检查病区环境卫生状况,包括床单被套、房间清洁度等,保证病人的舒适和安全。
三、乳腺癌特殊查房内容1.乳房观察:观察乳房是否有肿块、硬结、乳头溢液等异常情况,注意观察乳房的颜色、形状、是否对称等。
2.乳房自检指导:向病人及家属传授乳房自检的方法和注意事项,提醒他们定期进行乳房自检,以便早期发现任何异常情况。
3.乳腺手术护理:观察手术切口是否有渗液、感染、疼痛等症状,及时更换敷料,保持切口的清洁与干燥,避免感染。
4.淋巴结触诊:通过触诊检查病人的腋窝淋巴结是否肿大、异常等,及时发现转移情况。
5.化疗监测:观察病人的皮肤、黏膜有无化疗药物的不良反应,如恶心、呕吐、脱发等,并通过实验室检查监测白细胞计数、血小板计数等指标。
6.放疗监测:观察病人的放疗部位是否有红肿、糜烂、破溃等情况,及时进行相应的皮肤护理。
7.心理护理:关注病人的心理状态,给予合理的心理支持,积极引导病人树立战胜疾病的信心和勇气。
8.家庭护理指导:向病人及家属传授乳腺癌的相关知识、康复锻炼、饮食调整、药物使用等,帮助他们更好地进行康复。
四、查房后的工作1.填写护理记录,详细记录病人的情况,包括生命体征、病情变化、护理措施的效果等。
2.根据病人的情况,制定并实施个性化的护理计划,确保护理工作的连续性和完整性。
3.与其他医务人员进行沟通和交流,共同商讨合理的护理措施,提高病人的治疗效果。
通过对乳腺癌病人进行综合评估,及时发现和解决问题,改善病人的生活质量和治疗效果。
欢迎阅读胸外科护理教学查房 乳腺癌患者自我保健与康复护理 2016.082016年8月×日,在示教室内,对31床病人李玉琪进行模拟现场情景护理查房,所有人员准备就绪.患者:屈娜护士长:师慧责护:陈玺萌护士1:护士2:鲁圆护士3:谢浪护士4:孙莎陈汇报病史。
责护小陈:热痛症状。
于2cm ×2cm ×2cm 大小包块,表面欠光滑,周围界限欠清楚,活动度尚可,触痛阳性,表面皮肤未见橘皮样改变,双乳头无溢液,双侧腋窝未及明显肿大淋巴结。
乳腺B 超示:左侧乳腺混合回声包块,性质待定,右侧乳腺声像图未见异常。
术前给予全身检查:心电图示:完全性右束支传导阻滞。
腹部B 超示:胆囊结石。
胸部CT 示:右肺下叶少许纤维灶。
血气分析:轻度低氧血症。
肿瘤标记物:CA125,CA199稍高。
血常规,尿常规,肝肾功,血糖,血凝系列大致正常。
情况基本稳定。
于2016年7月20日在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术,右侧行单纯性包块切除术。
术后给予抗感染,止血,对症、支持治疗,胸壁引流管及腋下引流管持续负压吸引,伤口给予加压包扎,患肢予以内收抬高,一级护理,流质饮食,留陪人,持续吸氧,雾化吸入,监测生命体征,病情监测。
现患者为术后第6天,胸壁引流管已拔除,腋下引流管仍保留,伤口愈合佳,患肢功能恢复良好。
护士长:乳腺癌的高危因素有家族史,晚孕,月经初潮过早(12岁以前),绝经史延迟(52岁以后),肥胖,曾患功能性子宫出血或宫颈癌,卵巢癌等,曾患一侧乳癌,乳腺增生症,乳房放射性照射等。
通过小李的病史汇报,我们大家都知道了李阿姨患的是左乳腺癌,她本人也是知道的,我想问一下李阿姨,您第一次来月经是多少岁?一般月经周期多长时间,一般来月经持续几天?绝经是什么时候?家族中有无患同样疾病的人?患者李阿姨:护士1:护士长:2护士2:2--3(护士3责护小陈:也可以在淋浴时自我检查,我们先抬高右臂,用左手指腹触摸右侧乳房的每一部分,轻轻地触摸皮肤下的任何肿块或变化,然后抬高左臂,用右手检查左侧乳房。
乳腺癌患者的护理-教学查房日期:2013 年04 月19 日时间:16:00地点:医生办公室主持人:郝志梅主题:乳腺癌患者的护理记录人:参加人员:内容记录:主查人:大家好!今天组织大家对40 床石景之患者进行教学查房,主要查房目标是讨论以下内容:乳腺癌病因、临床表现;乳腺癌患者的治疗及护理;乳腺癌癌痛评估方法及应用阿片类止痛药物不良反应;如何预防乳腺癌发生等问题。
现在我们请责任护士柴小青护师简要介绍病史。
柴小青:40 床患者石景之,女性,53 岁,家务,已婚,既往“支气管哮喘” 20 余年;7 年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”;2012.01.08 行“右乳癌改良根治术“。
本次因“右乳癌术后1 年余,发热、乏力4 日”于2013.03.26 入院,2 月前因出现右上肢酸痛不适,伴右侧胸壁针刺样疼痛,完善检查后发现多发转移,行DA 方案化疗2 周期同时给予曲马多缓释片100mg,q12h, 口服止痛,疼痛控制可,半月前因出现右侧胸壁和右上腹疼痛加重,行GP 方案化疗1 周期,应用盐酸羟考酮缓释片30mg ,q12h ,口服止痛,疼痛稳定,近4 日患者自感畏寒、乏力明显,食欲减退,间断恶心、呕吐,大便稀溏、次数多,为求进一步诊治入我科;体格检查:T:36.6 C,P :60 次/ 分,R:18 次/ 分,BP :120/93mmHg , 疼痛评分1分,神志清,精神差,鼻粘膜、咽后壁略充血水肿,入院后遵医嘱给予二级护理、软食、双黄连和藿香正气软胶囊清热解毒、能量合剂营养、异丙嗪止吐、羟考酮缓释片及口服吗啡片及皮下注射吗啡注射液动态止痛、阿奇霉素抗感染、保肝、护胃、生白细胞、平喘等对症治疗。
2013.03.31 已改为流质饮食,未再发热,饮食可,大小便正常。
偶有上腹部胀满,胸闷,活动后加重,诉乏力,完善相关检查,择期化疗。
患者目前存在焦虑、对疾病知识缺乏、疼痛等问题。
主查人:刚才柴小青护师汇报了病史,大家还有没有其它补充?其她护士:无补充。