二月份护理教学查房
———乳腺癌
病史简介：
患者9年前无意间发现左乳肿块，遂就诊于平庄矿务局医院，行左乳切除+淋巴结清扫术，术后病理回报：左侧乳腺浸润性导管癌。
术后恢复良好，并于术后1个月于当地医院给予表阿霉素联合氟尿嘧啶化疗6周期。
过程基本顺利。
后出院回家休息，此后患者定期复查，于2008年复查发现左乳术后复发，同时给予化疗四周期（紫杉醇），后患者再次就诊于赤峰220医院，给予左乳局部直线加速放疗一疗程，效果良好，因出现放射性皮炎，后对症治疗。
2014年患者左侧乳腺再次复发，遂再次于赤峰220医院行左乳局部直线加速治疗一疗程，效果良好。
一年前患者无意间发现右侧腋窝下淋巴结肿大，始未重视，后逐渐增大，并出现疼痛，活动度差，限制活动，随后就诊于平庄矿务局医院，行淋巴结彩超示：右侧淋巴结肿大，考虑转移，左侧锁骨下淋巴结肿大。
患者未行任何诊治。
为进一步治疗，特来我院，门诊以
“左乳癌术后淋巴结转移”，收入我科，自发病以来，患者精神状态尚可，时有腰部疼痛，尤以活动后明显，无发热，无咳嗽，无胸痛、气短，食欲良好，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
病因病理：
乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的
规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。
所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素，而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。
据中国肿瘤登记年报显示：女性乳腺癌年龄别发病率0～24岁年龄段处较低水平，25岁后逐渐上升，50～54岁组达到高峰，55岁以后逐渐下降。
乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者。
近年发现乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素。
乳腺癌的危险因素还有月经初潮早（<12岁），绝经迟（>55岁）；未婚，未育，晚育，未哺乳；患乳腺良性疾病未及时诊治；经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生；胸部接受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素；绝经后肥胖；长期过量饮酒；以及携带与乳腺癌相关的突变基因。
需要解释的是乳腺癌的易感基因欧、美国家做了大量研究，现已知的有BRCA-1、BRCA-2，还有p53、PTEN等，与这些基因突变相关的乳腺癌称为遗传性乳腺癌，占全部乳腺癌的5%～10%。
具有以上若干项高危因素的女性并不一定患乳腺癌，只能说其患乳腺癌的风险比正常人高，中国妇女乳腺癌的发病率还是低的。
临床表现：
早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。
以下为乳腺癌的典型体征。
1.乳腺肿块
80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。
患者常无意中发现乳腺肿块，多
为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。
大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
2.乳头溢液
非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。
引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。
单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
3.皮肤改变
乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。
若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。
乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。
4.乳头、乳晕异常
肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。
肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。
乳头湿疹样癌，即乳腺Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。
5.腋窝淋巴结肿
大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。
初期可出现同
侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。
随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。
晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
治疗：
随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，形成了乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。
医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况，酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。
外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。
放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖，达到控制和消灭癌细胞的作用。
手术、放疗均属于局部治疗。
化学治疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂，破坏癌细胞的治疗方法，简称化疗。
内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内分泌功能，减少内分泌激素的分泌量，从而达到治疗乳腺癌的目的。
分子靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一，与化疗药物相比，是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。
中医治疗肿瘤强调调节与平衡的原则，恢复和增强机体内部的抗病能力，从而达到阴阳平衡治疗肿瘤的目的。
化疗、内分泌治疗、靶向治疗及中医药治疗，均属于全身治疗。
治疗过程中医生会兼顾病人的局部治疗和全身治疗，对早、中期乳腺癌患者争取治愈，对晚期患者延长寿命，提高生活质量。
乳腺癌的外科手术包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。
乳腺手术有保留乳
房手术（保乳手术）和全乳房切除术。
腋窝淋巴结手术有前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。
前哨淋巴结活检是只切除前哨淋巴结，经检测前哨淋巴结转移再进行腋窝淋巴结清扫，也有人称之为保腋窝手术。
保乳手术有严格的手术适应证，目前还做不到所有的乳腺癌患者都能进行保乳手术。
对不适合保乳手术的乳腺癌患者还需要切除乳房，医生可以采用整形外科技术重建乳房。
乳房重建可采用自体组织重建，也可采用假体重建。
可以在切除肿瘤手术的同时进行乳房重建，也可在治疗结束后，各项复查结果正常时进行重建。
进行乳房重建不会影响乳腺癌的整体治疗。
护理：
1焦虑恐惧：对癌症复发的恐惧，对预后的担心。
应多与患者沟通，做好心理护理。
2疼痛：与肿瘤压迫有关。
遵医嘱正确应用疼痛药物。
3自我形象紊乱。
4、化疗期间胃肠道反应，给予患者正确的饮食指导。
5、放疗局部皮肤的改变。
遵医嘱给予相应保护皮肤的药物，做好健康宣教，嘱患者避免搔抓，避免用刺激性的洗漱用品。
讨论：
提问：该患者首发和几次复发均是在家自查过程中发现的，那么乳腺癌都有哪些在自查方法呢？
回答：乳腺癌自查分为以下几种方法1、对镜自照法：首先面对镜子，两手叉腰，观察乳房的外形。
然后再将双臂高举过头，仔细观察两侧乳房的形状、轮廓有无变化;乳房皮肤有无红肿、皮疹、浅静脉怒张、皮肤皱褶、橘皮样改变等异常;观察乳头是否在同一水平线上，是否有
抬高、回缩、凹陷，有无异常分泌物自乳头溢出，乳晕颜色是否有改变。
最后，放下两臂，双手叉腰，两肘努力向后，使胸部肌肉绷紧，观察两侧乳房是否等高、对称，乳头、乳晕和皮肤有无异常。
2、平卧触摸法：首先取仰卧位，右臂高举过头，并在右肩下垫一小枕头，使右侧乳房变平。
然后将左手四指并拢，用指端掌面检查乳房各部位是否有肿块或其他变化。
检查方法有三种：一是顺时针环形检查法，即用四个手指从乳头部位开始环形地从内向外检查。
二是垂直带状检查法，即用四手指指端自上而下检查整个乳房。
三是楔形检查法，即用四手指指端从乳头向外呈放射状检查。
然后用同样方法检查左侧乳房，并比较两侧乳房有何不同。
最后用拇指和食指轻轻挤捏乳头，如有透明或血性分泌物应及时就诊。
3、淋浴检查法：淋浴时，因皮肤湿润更容易发现乳房问题。
方法是用一手指指端掌面慢慢滑动，仔细检查乳房的各个部位及腋窝是否有肿块。
