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弥漫性大B细胞淋巴瘤一、概述弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种来源于成熟B细胞的侵袭性肿瘤，是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型，占到全部非霍奇金淋巴瘤的25%。
具有很大的异质性，2016年WHO分类中列出了下列弥漫大B细胞淋巴瘤亚型：o非特指型▪生发中心B细胞亚型▪活化B细胞亚型▪无法分类o富T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤o原发纵隔大B细胞淋巴瘤o血管内大B细胞淋巴瘤o原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤o原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型o EB病毒相关弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型o慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤还存在交界性的淋巴瘤亚型：●高级别B细胞淋巴瘤伴有MYC 和BCL2和/或BCL6重组，及高级别淋巴瘤非特指性。
●B细胞淋巴瘤不能分类型，介于DLBCL 和经典霍奇金淋巴瘤。
二、诊断及鉴别诊断(一) 临床表现1. 症状：淋巴结（累及淋巴结）或结外（累及淋巴系统外的器官或组织）症状：任何淋巴结外部位都可能累及。
患者通常出现进行性快速肿大无痛性肿物，颈部或腹部多见，大多数患者首次就诊时即为疾病晚期；真正的局部孤立性疾病不常见。
淋巴结外累及根据累及部位不同出现相应症状，常见的有：胃肠道、中枢神经系统、骨骼。
也可以在肝脏、肺、肾脏或膀胱等罕见部位发生。
可以出现疾病或治疗相关的肿瘤溶解综合征，是肿瘤细胞内容物自发释放或由于化疗反应而释放到血液中，引起电解质和代谢失衡，伴有进行性系统性毒性症状、心律失常、多器官衰竭、癫痫发作和死亡。
2. 体格检查：可触及相应部位淋巴结肿大（通常在颈部、腋窝或腹股沟）；发热（＞38℃）；不明原因的体重减轻（B症状；定义为6个月内体重减轻10%）；肝大；脾大。
3.病理学检查：确诊DLBCL，需要进行病灶部位的活检，可以通过手术切除淋巴结或结外组织获得标本。
并对肿瘤进行显微镜下形态学和免疫组化分析，确定弥漫大B细胞淋巴瘤，并进行分类：1）免疫组化：生发中心B细胞来源(GCB)、非生发中心B细胞来源(non GCB)鉴定；C-MYC、BCL-2、BCL-6表达水平；Ki-67以及EBER结果2）FISH检查：应该对所有DLBCL患者进行双/三打击淋巴瘤检查，处于医疗资源节约的目的，临床针对C-MYC表达≥40%或Ki-67≥90%的患者需完善MYC、BCL-2、BCL-6的FISH检查4.实验室检查：全血细胞分类计数可用于初步评估骨髓功能；血清乳酸脱氢酶；肝肾功能评估；HIV和乙型肝炎病毒感染的血清学检测；监测尿酸水平，发现肿瘤溶解综合征。
临床药师对大剂量甲氨蝶呤排泄延迟致急性肾损伤伴癫痫发作患者的用药分析和监护作者：汪皖青黄立峰朱建国陈蓉侯幸赟伊佳陈万生来源：《中国药房》2021年第11期摘要目的：探讨临床药师在大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX，>1 g/m2）排泄延迟致急性肾损伤（ARF）伴癫痫发作患者的治疗过程中的作用，为此类患者的合理用药及药学监护提供参考。
方法：对1例中枢弥漫大B细胞淋巴瘤患者，给予HD-MTX进行化疗，于甲氨蝶呤给药后第2天开始发生因甲氨蝶呤排泄延迟导致的ARF。
临床医师予调整亚叶酸钙解救剂量和给药频次进行治疗，效果不明显。
临床药师通过查阅文献资料，结合患者病情分析甲氨蝶呤排泄延迟的原因，建议监测甲氨蝶呤血药浓度，加大碱化和水化力度，将静脉滴注碳酸氢钠液体量由125 mL增加至250 mL的同时，予患者口服碳酸氢钠片，并监测尿液pH值（保证尿液pH 维持在7以上）;嘱患者多饮水，保证每日尿量达到3 000～4 000 mL。
甲氨蝶呤给药后44 h 时，患者血药浓度为16.14 μmol/L，属明显排泄延迟。
甲氨蝶呤给药后第13天，患者出现癫痫大发作，临床医师予丙戊酸钠0.8 g，静脉滴注控制癫痫。
临床药师对患者进行药学监护，发现患者口服碳酸氢钠片和丙戊酸钠片用药依从性不佳，故进行用药教育和药学监护;患者接受并按时服药。
结果：医师采纳药师建议，监测甲氨蝶呤血药浓度，进行对症治疗。
患者尿量增多，水肿减轻，血清肌酐逐渐恢复正常，肾功能逐渐恢复;癫痫症状得以控制。
结论：在治疗HD-MTX排泄延迟致ARF伴癫痫发作的过程中，临床药师协助医师完善治疗方案，对患者进行药学监护和用药教育，保障了患者用药的安全合理。
关键词大剂量甲氨蝶呤;中枢弥漫大B细胞淋巴瘤;急性肾损伤;癫痫大发作;药学监护ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the role of clinical pharmacists in the treatment of delayed excretion of acute renal failure （ARF） with epileptic seizure caused by HD-MTX in a patient， and to provide reference for rational drug use and pharmaceutical care in such type of patients. METHODS： A patient with diffuse large B-cell lymphoma was given HD-MTX for chemotherapy， and ARF caused by delayed methotrexate excretion occurred on the second day after methotrexate administration. Clinical physicians adjusted the rescue dose and frequency of calcium folinate but the effect was poor. Clinical pharmacists analyzed the causes of delayed methotrexate excretion by reviewing literature and combining with the patient’s condition. It was suggested to monitor the blood concentration of methotrexate， strengthen alkalization and hydration， increase the volume of intravenous sodium bicarbonate from 125 mL to 250 mL， take Sodium bicarbonate tablets orally， and monitor the pH value of urine （pH value of urine maintained above 7）. In addition， the pharmacist told the patient to drink water as much as possible to ensure the daily urine output reached 3 000 to 4 000 mL. The blood concentration of methotrexate was 16.14 μmol/L 44 h after administration， which proved to be excretion delay. The patient had epileptic seizure on the 13th day after methotrexate medication. The physician gave sodium valproate 0.8 g intravenously to control epilepsy. The clinical pharmacist conducted pharmaceutical care for the patient， and found that the compliance of the patient taking Sodium bicarbonate tablets and Sodium valproate tablets orally was not good， so medication education and pharmaceutical care were conducted， then the patient accepted and took the drugs on time. RESULTS： The physician adopted the suggestions of the pharmacist to monitor the blood concentration of methotrexate and performed symptomatic treatment. The urine volume of the patient increased， the edema was reduced， serum creatininegradually returned to normal， and renal function recovered gradually; the symptoms of epilepsy was controlled. CONCLUSIONS： In the treatment process of ARF complicated with epileptic seizure caused by excretion delay of HD-MTX， the clinical pharmacist assisted physician to improve the treatment plan and conducted pharmaceutical care and medication education for the patient，therefore ensure the safe and rational use of drugs.KEYWORDS HD-MTX; Central diffuse large B-cell lympHoma; Acute renal failure; Epileptic seizure; Pharmaceutical care甲氨蝶呤是经典的叶酸拮抗剂，可竞争性地抑制二氢叶酸还原酶，阻止二氢叶酸还原为具有生理活性的四氢叶酸，从而影响嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸生物合成中一碳单位的转移，抑制DNA合成，最终抑制肿瘤细胞的增殖和复制，其在临床上通常用于治疗急性淋巴细胞白血病[1]。
临床药师参与1例大剂量甲氨蝶呤排泄延迟的案例分析张小丹，孙言才作者单位：安徽省肿瘤医院［中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）西区］药剂科，安徽合肥230031通信作者：孙言才，男，主任药师，硕士生导师，研究方向为医院药学与药事管理，Email：133****************摘要：目的通过临床药师参与救治大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）排泄延迟病人，促进临床HD-MTX的安全、合理使用。
方法安徽省肿瘤医院临床药师对2018年10月收治的1例HD-MTX排泄延迟病人实施全程化药学监护，积极分析甲氨蝶呤排泄延迟发生原因及血药浓度波动原因，提出合理性药学服务建议，协助医师制定个体化用药方案。
结果病人HD-MTX化疗后出现早期排泄延迟，临床药师分析认为其原因可能与尿pH值过低、药物相互作用、肾功能损伤、第三空间存在、低蛋白血症等因素相关；之后，病人甲氨蝶呤血药浓度出现波动现象，临床药师分析可能与利尿药的使用、肾功能进一步恶化及第三空间的存在相关。
通过以上分析，临床药师及时建议充分碱化尿液促进甲氨蝶呤排泄；停用可能导致甲氨蝶呤排泄延迟的药物泮托拉唑，改用雷尼替丁继续治疗；避免使用磺胺类药物以免排泄延迟及肾功能损伤进一步加重等。
在药师的积极参与下，病人成功救治，顺利出院。
结论HD-MTX排泄延迟的发生及血药浓度变化受多种因素影响，临床药师参与临床药物治疗，有助于促进临床合理用药，保障病人用药安全。
关键词：药学服务；药物相关性副作用和不良反应；临床药师；甲氨蝶呤；延迟排泄Clinical pharmacists participating in a case of delayed excretion of high-dose methotrexate:case analysisZHANG Xiaodan，SUN YancaiAuthor Affiliation:Department of Pharmacy,Anhui Provincial Cancer Hospital(West Branch of The First Affiliated Hospital of USTC),Hefei,Anhui230031,ChinaAbstract:Objective To promote safe and rational use of high-dose methotrexate(HD-MTX)in clinical by clinical pharmacists par⁃ticipating in the treatment of patients with delayed excretion of HD-MTX.Methods Clinical pharmacists of Anhui Provincial Cancer Hospital implemented whole-process pharmaceutical care on a patient with delayed excretion of HD-MTX admitted in October2018, analysed the reasons for delayed excretion of MTX and plasma concentration fluctuations,put forward reasonable pharmaceutical care advice,assisted physicians to make individualized medication.Results The patient had early delayed excretion after HD-MTX che⁃motherapy,clinical pharmacist analyzed that the cause might be related to factors such as low urine pH,drug interactions,renal dam⁃age,the existence of the third space,and hypoproteinemia.After that,the blood concentration of MTX fluctuated,clinical pharmacists analyzed that it might be related to the use of diuretics,further deterioration of renal function and the existence of the third space.Based on the above analyses,clinical pharmacists promptly suggested the following:fully alkalize urine to promote MTX excretion;discontinu⁃ation of pantoprazole,which may cause delayed excretion of MTX,and switch to ranitidine to continue treatment;avoid using sulfon⁃amides to avoid further delayed excretion and renal injury.With the active participation of pharmacists,the patient was rescued suc⁃cessfully and discharged smoothly.Conclusion The occurrence of delayed excretion of HD-MTX and the change of plasma concentra⁃tion are affected by many factors,clinical pharmacists participate in clinical drug therapy is helpful to promote rational clinical drug use and ensure the medication safety of patients.Key words:Pharmaceutical services;Drug-related side effects and adverse reactions;Clinical pharmacists;Methotrexate; Delayed excretion甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，为二氢叶酸还原酶抑制剂，可与二氢叶酸还原酶形成不可逆的结合，阻止该酶将体内二氢叶酸还原成四氢叶酸，造成DNA合成障碍，从而阻止肿瘤细胞的生长和增殖［1］。
抗肿瘤药物理论考核试卷一.单选题：A 型题，请在下列5 个选项中，选出一个正确答案。
（每题1 分，共30 分）1. 患者，男，56 岁，诊断为弥漫大B 淋巴瘤。
该患者临床表现中区别于霍奇金淋巴瘤的特点是BA. 以浅表淋巴结为首发症状B. 病变扩散为跳跃式播散以血行播散多见C. 较多见发热、盗汗、发福瘙痒等全身症状D. 淋巴结肿块较软、较活动E. 脾脏受累较多见2. 患者，男，46 岁。
诊断为肺鳞癌，行GP（吉西他滨联合卡铂）方案化疗后一周出现严重恶心呕吐，再次化疗前，推荐预防使用的5-HT3 受体拮抗剂是DA. 托烷司琼B. 格拉司琼C. 阿扎司琼D. 帕洛诺司琼E. 多拉司琼3. 患者，男，29 岁。
1 月前发现左锁骨上肿块、质硬、活动性差，患者自发病以来有不明原因发热盗汗，体重减轻约5kg。
实验室检查：LDH178U/L。
胸部CT 示纵膈、双侧肺门、颈部及左锁骨上淋巴结肿大。
颈部淋巴结活检找到R-S 变异细胞。
该患者确诊为霍奇金淋巴瘤的主要证据为DA. “B”症状B. LDH 升高C. 浅表淋巴结肿大D. 存在R-S 变异细胞E. 深部淋巴结肿块4. 患者，女性，46 岁。
诊断为结肠癌Ⅳ期。
患者长期口服羟考酮缓释片止痛，用法用量30mg，q12h。
3 天前患者诉腹痛腹胀，大便未解。
行相关检查示：肠梗阻。
临床药师建议将该患者镇痛方案调整为：BA. 芬太尼透皮贴，4.2mg，q72hB. 芬太尼透皮贴，8.4mg，q72hC. 芬太尼透皮贴，16.8mg，q72hD. 吗啡片，20mg，q4hE. 吗啡片，10mg，q4h5. 患者，男，65 岁，诊断为食管中上段鳞癌，以下症状中为患者最典型临床表现的是EA. 胸或背部持续隐痛痛B. 声音嘶哑C. 呼吸困难D. 营养不良，体重下降明显E. 进行性吞咽困难6. 患者，女，50 岁，体重60kg。
诊断为乳腺癌骨转移，本次入院拟给予唑来膦酸，肾功能检查血肌酐120μmol/L，则该患者用药剂量应调整为DA. 4.0mgB. 3.8mgC. 3.5mgD. 3.3mgE. 3.0mg7. 患者，男性，55 岁，诊断为横结肠低分化腺癌Ⅳ期肝转移。
尼达尼布治疗环磷酰胺致间质性肺炎的药学监护
孟萌;梁平;周霞瑾;霍丽曼;王韵
【期刊名称】《医药导报》
【年(卷),期】2024(43)5
【摘要】目的探讨环磷酰胺所致间质性肺炎的药品不良反应识别,及尼达尼布治疗的药学监护。
方法临床药师协助医师对1例淋巴瘤合并类固醇性糖尿病患者出现间质性肺炎后进行药物相关性判断、可疑药物识别,并对激素治疗受限时应用尼达尼布进行用药教育、药学监护和长期随访。
结果经过停用可疑药物、使用激素联合抗纤维化药物治疗后,患者症状好转,间质性肺炎范围逐渐缩小,病情稳定。
结论临床药师协助医师及时识别、处理药品不良反应,并参与患者用药全程管理,可保障患者用药的安全性和有效性。
【总页数】4页(P802-805)
【作者】孟萌;梁平;周霞瑾;霍丽曼;王韵
【作者单位】河北医科大学第四医院药学部;河北医科大学第四医院呼吸内科【正文语种】中文
【中图分类】R977;R969.3
【相关文献】
1.口服尼达尼布治疗布加替尼致肺间质纤维化1例
2.伊布替尼联合利妥昔单抗挽救性治疗老年难治弥漫大B细胞淋巴瘤致间质性肺炎的临床分析
3.尼达尼布联合醋酸泼尼松片治疗间质性肺炎的临床效果及安全性分析
4.厄洛替尼致间质性肺炎1
例的药学监护5.阿法替尼、奥西替尼先后治疗EGFR复合突变、PD-L1高表达肺腺鳞癌重复致间质性肺炎1例
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弥漫大B细胞淋巴瘤的护理查房患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：X主诉：持续发热，体重下降，淋巴结肿大一、个人史及当前状况：1.过去病史：无2.家族史：无淋巴瘤或恶性肿瘤史3.生活史：从事室内工作，不吸烟，不饮酒二、疾病过程：1.发病时间：XX年XX月XX日2.初次就诊时间及原因：XX年XX月XX日，因发热、体重下降和淋巴结肿大就诊3.诊断时间及方法：XX年XX月XX日，通过淋巴结活检确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤4.治疗措施：-化疗：XXXX方案，已完成4个疗程，目前正在第5个疗程。
-其他治疗：放疗计划在今后完成5.家庭支持：得到家人的支持，家人陪护6.患者反应：-发热：体温持续在38℃以上，抱负症状，已经开始口服解热药物，持续观察体温；-体重下降：XX公斤，尚可接受，每周监测体重；-淋巴结肿大：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可触及，质地硬，表面光滑，观察有无增大变化。
三、心理状况：1.患者情绪平稳，没有焦虑或抑郁情绪；2.充分了解疾病性质与治疗方法，并接受相关教育；3.提供心理支持，鼓励患者积极面对治疗过程中的困难。
四、体格检查：1.一般状况：清醒，精神可，面色红润；2.体温：持续发热，体温38.5℃；3.体型：消瘦，体重XX公斤；4.皮肤粘膜：无皮疹，无黄疸，无出血点或瘀斑；5. 淋巴结：有多个淋巴结肿大，质硬，大小约为Xcm；6.心肺听诊：心率XX次/分，心律齐，无异常心音，心肺音清；7.腹部触诊：无脏器肿大，腹部柔软无压痛；8.神经系统检查：神志清楚，双下肢无无力，肌力正常。
五、护理重点：1.温暖保护：因患者体重下降，护理人员督促患者增加热量和营养摄入，保持室温舒适，避免感冒或低体温。
密切观察患者体温，必要时及时给予物理或药物降温。
2.感染防护：密切观察患者的体温、白细胞计数和病情变化，详细记录患者的每日体温，每日进行血常规检查，及时关注患者全身症状和感染部位的变化，防止交叉感染。
3.疼痛管理：密切观察患者的疼痛程度和特点，根据疼痛评估结果给予相应的镇痛治疗，鼓励患者表达疼痛感受，提供心理支持。
2010/5/231药学监护与临床不合理用药案例剖析PHARMACEUTICAL CARE AND CLINICAL CASE ANALYSIS OF NON-NATIONAL DRUG USE北京大学第四临床医学院-北京积水潭医院《中国国家处方集》《全国合理用药监测》办公室张石革jst_zsg@ 2010年5月22日-南京2010/5/232药学监护与临床不合理用药案例剖析汇报提纲:1药品安全性与药学监护2常见病的药物治疗的合理性分析3抗感染用药的合理性分析2010/5/233药品安全性与药学监护伴随医药科学发展，新药层出不穷，用药复杂性越来越高，由药品不良反应(ADR)和药品不良事件(ADE)所引发的安全性问题也越来越多，使得医护人员在客观上需要药师在药物治疗上的帮助。
自20世纪以来，药品不良事件接连发生，如“反应停”、“二甘醇”、“欣佛”、“甲氨蝶呤”等事件给人类教训极为惨痛。
出于药品安全性需要，公众对药师已不再满足于仅仅提供充足、保质的药品，且要求提供安全、有效的药物治疗监护，需求药师发挥在药学、信息等方面的优势。
医、药、护三者并称现代医疗模式中的三架“马车”，缺一不可！2010/5/234药品安全性与药学监护近年来,药品不良事件濒发不断,引起广大公众、社会与新闻媒体的极大关注:2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件-脑卒中2001年西立伐他汀(拜斯亭)召回事件-横纹肌溶解、肌痛2001年马兜铃酸(关木通等)召回事件-肾损伤和肾功衰竭2004年罗非昔布(万络)召回事件-心血管事件2005年米非司酮(含珠停)事件-子宫和生殖器官破裂2005年雌激素(口服避孕药)事件-子宫、宫颈肿瘤2005年奥司他韦(达菲)事件-日本儿童发生神经精神不良反应及12例死亡2006年加替沙星(天坤)召回事件-血糖异常、糖尿病2006年鱼醒草钠注射液事件-过敏2010/5/235药品安全性与药学监护2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡)2006年亮菌甲素(齐二药)事件-肾功衰竭(13例死亡)2007年广东佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒2007年培高利特(协良行)召回事件-心脏瓣膜病(272例)2007年替加色罗(泽马可)召回事件-心绞痛、中风(29例)2007年含钆造影剂致NSF 问题_肾源性纤维化2007年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件-下肢马尾神经以下瘫痪(298例)2007年美国14种小儿抗感冒止咳药撤市-儿童123例死亡2007年硫酸普罗宁(凯西莱)事件-过敏2007年胸腺肽注射液事件 -过敏2010/5/236药品安全性与药学监护2008年美国肝素注射剂召回事件-过敏性休克（81例死亡）2008年头孢曲松钠注射剂事件(截止2007-6月,国家ADR 监测中心共收到80余万ADR/ADE,抗感染药约占50%;其中头孢曲松钠2.6万份,占3%,严重者1173份(含死亡80例);2008年吗替麦考酚酯(骁悉)事件-增加孕妇流产和先天畸形风险,由妊娠给药C 级降为D 级;2008年抗癫痫药/抗抑郁药事件-增加自杀风险,前者是安慰剂的2倍!后者主要是青少年;2008年刺五加注射液事件(3例死亡);2008年茵栀黄注射液事件(1例死亡);2009年双黄连注射液事件(2例死亡);2009年肾康注射液事件(2例死亡);2010/5/237表１中国药品不良反应报告逐年增长趋势20000.47 02002 1.70 3.602003 3.697.81200410.0721.22200517.3036.69200636.1076.56200754.69116.00200820092010/5/238药品安全性与药学监护102030405060702000年2002年2003年2004年2005年2006年2007年报告例数（万）20406080100120140增长倍数报告例数（万）增长倍数2010/5/2392010/5/2310药品安全性与药学监护2010/5/2311药品安全性与药学监护当前,药物性损害已成为主要致死疾病之一，排序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居第5。
1例弥漫大B细胞淋巴瘤合并乙肝病毒感染患者的药学监护林明琼;杨菁【摘要】One case of 30-year-old female patient was hospitalized due to diagnosing with malignant lymphom for 3 days, and she was detected rumor for 3 months. Then she received CHOP chemotherapy (cyclophosphamide, epirubicin hydrochloride, vincristine, prednisone), 21 days as a cycle. Before the chemotherapy, she had taken entecavir as prophylactic antivirus therapy. During the chemotherapy she also received liver protection therapy such as reduced glutathione, magnesium isoglycyrrhizinate. According to disease situation of the patient, clinical pharmacists estimated the rationality of the chemotherapy and advised doctors to use entecavir as prophylactic antivirus therapy and took measures in case of adverse reaction. Pharmaceutical care and drug introduction to the patient was implemented to support the therapy perfectly and reduced adverse drug reaction as far as possible. At last, the patient recovered in the cycle therapy.%1例30岁女性患者,因发现颈部肿物3个月,确诊恶性淋巴瘤3 d入院.入院后,给予CHOP方案化疗(环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、泼尼松),21d为一周期,化疗前给予恩替卡韦预防性抗病毒治疗,化疗期间给予还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝治疗.结合患者的基础情况,临床药师通过评估化疗方案的合理性,建议医生选用恩替卡韦预防性抗病毒,同时对化疗可能出现的不良反应提出药学监护和对患者进行用药教育,最大程度地提高药物的疗效,降低药物不良反应的发生率.患者最终顺利完成本周期治疗.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2012(009)001【总页数】3页(P37-39)【关键词】弥漫大B细胞淋巴瘤;乙肝病毒;临床药师;药学监护【作者】林明琼;杨菁【作者单位】厦门第三医院药剂科,福建厦门361100;福建医科大学附属协和医院药学部,福建福州350001【正文语种】中文【中图分类】R969.4;R975+.5弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是常见的一种非霍奇金淋巴瘤（NHL），占NHL 的40%，目前普遍采用的标准化疗方案是CHOP（环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、泼尼松）方案。
我国乙肝病毒（HBV）感染率为8% ～ 20%[1]，临床常可以见到有慢性HBV感染的NHL患者进行标准的联合化疗，由于存在慢性HBV感染，可能在化疗后期发生暴发性肝衰竭，严重影响病人生存质量及生存期。
本病例中，临床药师通过参与该化疗患者药物治疗过程，提出对化疗方案的分析、抗病毒药物的选择以及对患者的用药监护和用药指导，为患者提供更加完善的药学服务。
1 病例概况患者，女性，30岁，体表面积1.68 m2 ，因发现颈部肿物3个月，确诊恶性淋巴瘤3 d入院。
右颈部肿物无压痛，无进行性增大，伴视物模糊、听力下降。
查颈部CT示“颈部多发肿大淋巴结”，“EB病毒IgA抗体，阴性”，肿物穿刺活检病理示“弥漫性大B细胞淋巴瘤（Ann Arbor-Cotswolds分期：Ⅲ2A期）；CD20、CD79a、Bcl-6、Mum-1（+++）、CD30（++）、CD3（+）、Ki-67 85%”。
患者1997年在外院诊断“慢性乙型病毒性肝炎”，2006年10月接受抗病毒、保肝等治疗（具体不详）。
无药物、食物过敏史。
入院体检：T 36.5 ℃，P 80次·min-1，R 18次·min-1，BP 110/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），IPI评分：1分。
右颈部可触及一肿大淋巴，约4 cm×5 cm，质较硬，边界尚清，表面光滑，固定，无压痛，其余全身各浅表淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及包块，四肢无浮肿。
入院诊断：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）；慢性乙型病毒性肝炎。
辅助检查：乙肝病毒DNA 9.81E6 IU·mL-1，乙肝表面抗原＞250 IU·mL-1，乙肝表面抗体2.25 Miu·mL-1，乙肝e抗原476.75 S/C.0，乙肝e抗体15.18 S/C.0，乙肝核心抗体9.47 S/C.0；生化全套ALT 60 IU·L-1，LDL 4.82 mmol·L-1，HBDH 189 IU·L-1，LDH 184 IU·L-1。
β2 微球蛋白（血液）1.20 μg·mL-1，血常规正常。
心电图：窦性心动过缓。
PET/CT示：双侧颈部、双侧腋窝、腹腔胃小弯旁、腹膜后、双侧腹股沟多发高代谢淋巴结肿大，符合非霍奇金淋巴瘤显象；脾脏肿大，代谢增高，考虑淋巴瘤脾脏受侵；全身其他部位18F-FDG PET/CT显象未见明显异常。
2 主要治疗经过和药学监护该患者诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤合并慢性乙型病毒性肝炎，乙肝病毒DNA 9.81E6 IU·L-1，乙肝表面抗原＞250 IU·mL-1，入院后先给予恩替卡韦抗病毒治疗，选用CHOP方案化疗，初始治疗方案为：环磷酰胺750 mg·m-2 （iv），第l天；表柔比星50 mg·m-2（iv），第l天；长春新碱1．4 mg·m-2 （iv），第l 天；泼尼松100 mg （d1 ～ d5），po，21 d为一周期。
同时给予还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝治疗，化疗前30 min给予格拉司琼和地塞米松止吐，化疗期间同时进行血压监测和心电监护。
2.1 药学监护点1：评估化疗方案弥漫大B细胞淋巴瘤患者在CHOP方案化疗基础上联合利妥昔单抗(R-CHOP方案)，可以明显提高患者的治疗有效率，并延长患者的生存期[2]。
在HBsAg阳性以及HBsAg阴性而既往曾感染过HBV的患者中，接受含利妥昔单抗免疫化疗后均可导致HBV的激活[3-4]，HBsAg阳性DLBCL患者应用R-CHOP方案化疗后比CHOP方案化疗HBV激活率更高。
该例患者乙肝病毒DNA 9.81E6 IU·L-1，乙肝表面抗原＞250 IU·mL-1，ALT 60 IU·L-1，此次化疗先不用利妥昔单抗，初始选用CHOP方案化疗是合理的。
2.2 药学监护点2：预防HBV再激活的抗病毒药的选择该患者化疗方案有环磷酰胺、多柔比星、泼尼松等，且泼尼松的剂量较大。
泼尼松和多柔比星与病毒再激活最为关联，感染HBV的患者在使用CHOP方案化疗时，其HBV再激活率会增加，预防性抗病毒治疗可有效降低HBV激活风险。
根据2007年美国肝病学会《慢性乙型肝炎防治指南》[5]专家推荐意见，拉米夫定（LVD）、阿德福韦酯（ADV）及恩替卡韦(ETV)可用作肿瘤化疗前预防性抗病毒治疗。
拉米夫定可预防化疗所致乙肝病毒再激活[6] 。
但由于CHOP方案化疗需要8个周期，至少6个月，且治疗结束后仍需服用拉米夫定至少6 个月。
而拉米夫定的2 年耐药率为38%，随着用药时间延长,耐药率增加[7]。
恩替卡韦具有很强的抗病毒活性，优于拉米夫定和阿德福韦酯。
冯洪玲等[8]研究显示，对于此类免疫受损后HBV再激活的特殊人群，ETV显示出了抗病毒能力强，起效快，并能长期有效的抑制病毒复制及病毒反弹等优越性，可能与ETV能够抑制HBV聚合酶全部3 个作用环节，并对cccDNA有一定的抑制作用有关。
考虑到患者的乙肝病毒复制较高，而恩替卡韦的抗病毒活性高于ADV、LVD且起效快，选用恩替卡韦抗病毒是合理的。
2.3 药学监护点3：表柔比星的心脏毒性及其与环磷酰胺合用的不良反应CHOP 方案中, 表柔比星具有潜在的心脏毒性，环磷酰胺与表柔比星合用时，心脏毒性增加。
该患者心电图示：窦性心动过缓，用药期间同时监测心电图的变化。
因强的松有水钠潴留和排钾的作用，密切观察血钾的变化，嘱患者多食含钾、镁丰富的食物, 如橙汁、桔子、香蕉等。
2.4 药学监护点4：肝功能损害的监测对于有血清HBV指标阳性的NHL患者，接受化疗前及化疗中应密切监测HBV DNA和肝功能,该患者用药前ALT 60 IU·L-1，高于正常值, HBV-DNA 9.81 E6 IU·mL-1，复制较高。
用药期间应观察患者的临床症状和体征，并进行肝功能检测和监测血清HBVDNA 水平。
如出现肝功能恶化的症状或体征，应暂停化疗。
该患者在用药期间ALT降至正常值，乙肝病毒DNA 9.45E5 IU·mL-1。
2.5 药学监护点5：CHOP方案致骨髓抑制的监测CHOP方案化疗引起的骨髓抑制一般发生在7 ～ 14 d，可引起全血细胞的减少，但以白细胞和血小板减少为多见。
化疗前、后常规检查血常规,每周1 ～ 2次。
该患者化疗后白细胞降至2.8×109·L-1，必要时给予粒细胞集落刺激因子升白细胞至恢复正常。
用药期间密切观察患者有无乏力、眩晕现象及皮肤黏膜有无出血点，避免服用非甾体类抗炎药和含阿司匹林的药物。
2.6 药学监护点6：对患者的用药教育告知患者恩替卡韦不宜与食物同服，应空腹或餐前、餐后至少2 h服用。
恩替卡韦常见不良反应有：头痛、眩晕、疲劳、恶心等，擅自停药可能会出现肝炎病情急速加重的情况。
服用期间若出现明显不适症状或出现耐药现象，应与医生及时联系，在医生指导下改变治疗方法。
CHOP方案引起恶心呕吐是最常见的不良反应，化疗前30 min应给予格拉司琼，化疗期间应选择高蛋白、高热量、高维生素及清淡易消化的温软食物，少食多餐。
