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南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
写相应申报审核表。
2、申报地点：①在南宁市本级及各县区就医人员在二级及以上定点医疗机构医保科(办)申请；
②申请病种为高血压、糖尿病、癫痫、严重精神障碍的城乡居民基本医疗保险参保人员可在经备案的一级及以下定点医疗机构申请。
3、异地就医人员：①驻邕各高等院校、中专技校、市直属学校在校生、自治区、南宁市直属托幼机构在册儿童等城乡居民医保参保人员：在南宁市医疗保障事业管理中心本部受理大厅申请。
②各城区城乡居民医保参保人：在所属城区医保经办机构申请。
③各县（含武鸣区）城乡居民参保人员按所属县（区）医保经办机构有关规定执行。
4、统筹区域内须扩诊的，通过门诊特殊慢性病审批后可到定点医疗机构医保科（办）进行扩诊。
特殊人群健康安全特殊人群申报备案登记
表
个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系
6. 紧急联系人姓名：
7. 紧急联系人
健康状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列举：
3. 是否接种过疫苗？（是/否）
4. 如果是，请列举已接种的疫苗及接种日期：
5. 是否有过严重过敏反应史？（是/否）
6. 是否有传染病感染史？（是/否）
7. 如果是，请列举感染的传染病及感染日期：
特殊情况申报
1. 是否正在接受特殊治疗或药物治疗？（是/否）
2. 如果是，请说明治疗内容及期限：
3. 是否有身体残疾？（是/否）
4. 如果是，请说明残疾类型及程度：
5. 是否属于孕妇、哺乳期妇女或计划怀孕人群？（是/否）
6. 如果是，请说明相关情况：
安全需求
1. 是否有特殊报警需求？（是/否）
2. 如果是，请说明报警原因及联系方式：
3. 是否需要特殊安全保障措施？（是/否）
4. 如果是，请说明具体安全保障需求：
备注（可选）
1. 其他需要补充说明的特殊情况或需求：
请在空白处填写相关信息，并保证填写准确无误。
填写完成后，请将此表格提交给相关部门进行备案登记。
感谢您的配合和支持！
注意：本登记表仅用于申报特殊人群健康安全特殊人群的相关
信息，不涉及个人隐私和敏感信息。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请尽快与相关部门联系。
昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表概述在我国，患有特殊病和慢性病的群体越来越大，这些疾病难以治愈，患者需要长期治疗和用药。
为了减轻患者的经济负担，我国推出了特殊病门诊待遇申报制度和慢性病门诊待遇申报制度。
特殊病和慢性病患者可以通过申报获得一定程度的医疗费用补助。
本文将介绍昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表的相关信息。
申报表填写说明申报人基本信息申报人需填写真实姓名、身份证号、联系方式、家庭住址等基本信息。
需要注意的是，申报人填写的信息应与身份证上的信息一致。
就诊患者基本信息就诊患者需填写真实姓名、身份证号、性别、出生日期、联系方式等基本信息。
需要注意的是，就诊患者填写的信息应与身份证上的信息一致。
就诊信息就诊信息部分需要填写以下内容：1.医疗机构名称；2.科室名称；3.门诊医生姓名；4.就诊日期；5.主要病历资料；6.就诊费用明细。
经济状况评估经济状况评估需要填写以下内容：1.家庭人口数；2.家庭人均收入；3.家庭人均支出；4.家庭人均负担能力；5.家庭主要财产。
条件审核申报表递交之后，相关部门会对申报人的经济状况评估、就诊信息等进行审核。
审核通过的申报人可以获得相应的医疗费用补助。
申报注意事项提交申报表时间昭通市特殊病患者可于每年的1-2月份进行申报，慢性病患者可于每年的4-5月份进行申报。
具体时间以当地卫生计生行政部门通知为准。
申报表填写要求申报表中所填内容必须真实、准确。
填写过程中，应认真查阅各项资料，如就诊病历、身份证等，确保所填写信息与实际情况相符。
责任和义务申报人应当遵守国家有关规定，如实申报自己的经济状况和患病情况。
申报人不得利用特殊病患者和慢性病患者门诊待遇申报制度谋取非法利益。
一旦发现有不实申报情况，相关部门将依法予以处理，并追究相关责任。
总结昭通市特殊病患者和慢性病患者门诊待遇申报表是一项十分重要的申报制度。
通过申报，患者可以减轻经济负担，更好地接受医疗治疗。
患者在填写申报表时，应当根据相关规定，认真填写各项信息，确保申报内容真实、准确，以便获得相应的医疗费用补助。
