省医保慢性病申报表
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淄博基本医疗保险慢性病鉴定表
编号：淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表
门诊慢性病资格申请须知
一、申请需提供以下材料：
1、《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份（贴一寸照片），按要求填写并正确选择鉴定病种；
2、身份证复印件（A4纸）；
3、住院病历复印件；
4、未住院需提供：
①近期二级以上医院诊断证明书；
②两年内连续治疗的门诊病历复印件；
③近期化验单或检查报告复印件。
二、申请受理时间：
上半年5月15日至30日，下半年11月15日至30日，节假日除外。
恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植等危重症疾病参保人，可随时提出申请。
三、注意事项：
1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历资料一致；
2、申请人未按时参加鉴定的，视为自动放弃本次鉴定；对鉴定通过的申请人，将通过网站等方式统一向社会公示，公示后确认资格，并办理签约等相关事宜；
3、鉴定材料由医保处统一保管，建立档案，不返还参保人。
河南郑州慢病申请流程及注意事项
河南郑州慢病申请流程及注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!河南郑州慢性病医保申请流程详解及注意事项随着社会的发展和人口老龄化的加剧，慢性疾病的管理成为了医疗保障体系中的重要环节。
陕西省医保慢性疾病的申报流程
陕西省医保慢性疾病的申报流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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2012年度慢性病申报表
滁州市城镇居民基本医疗保险
年度慢性病申报表
注：
1.此表做申报材料封面之用，由患者及其家属填写。
社区填写意见时需盖章。
病种限定在以下十四种内填写：Ⅱ期及以上高血压、饮食控制无效糖尿病、心脏病并发心功能不全、失代偿期肝硬化、肺心病、系统性红斑狼疮、帕金森病、再生障碍性贫血、精神分裂症、肝豆状核变性、脑瘫、类风湿性关节炎、活动性肺结核病、重性精神病药物治疗。
2.每年5月由社区、学校集中慢性病申报材料报送医保中心，8月份专家核定病种后，评审上的参保人员可携医保本到医保中心办理相关手续，办理后9月份即可携带医保证、卡前往市直慢性病定点医院门诊就诊，直接刷卡报销。
本参保年度内（即上年度9月1日至今年8月31日）已经发生的核定病种的相关门诊费用（包括药费、检查费等）可送医保中心报销。
发票必须为定点医院正式发票，检查必须附检查报告。
3.报销标准：核定病种相关诊疗费用一年内超过500元后、符合基本医疗“三个目录”的费用按60%报销，全年累计报销限额为3000元，评定多个病种的限额不叠加。
河北省省本级医保参保人员慢性病申报表
附件6
河北省省本级医保38种慢性病
申 报 表
备注：
1、此表仅限缴纳省本级公务员医疗补助或10%补充医疗保险单位人员申报38种慢性病使用。
2、需提交的资料：（1）申报本次慢性病时，省医保局统一组织的体检报告复印件；（2）原发病史资料和近期病史资料（要求半年以上）复印件，相关检查、化验单、心电图、MRI片、X光片、CT片报告单复印件等；（3）公务员近2年体检报告复印件。
3、此表原件放入个人资料档案袋内，复印件贴在档案袋外侧。
4、一张表格只填写一个病种。
5、申报资料不予退还。
江西省慢病医保申请办理流程及时间
江西省慢病医保申请办理流程及时间下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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省本级机关医保门诊特殊慢性病申报须知及就医指南
省本级机关医保门诊特别慢性病申报须知〔草案〕及就医指南参保人员在申请门诊特别慢性病待遇资格时，必需出具：1、本年度内三级以上定点医疗机构出具的疾病〔诊断〕证明书原件。
证明书须加盖定点医疗机构医务部门专用章。
2、个人填写的《江西省本级医疗保险门诊特别慢性病待遇申请表》。
必需用最格式表格填写，详见附表或到省社保中心网站下载。
3、本人身份证复印件。
4、按病种供给医学证明材料〔具体医学证明材料要求见附件〕。
既往就诊记录〔出院小结、门诊病历〕及检查、化验结果必需同时上报原件，如确实无法供给原件的，由原出具医院确认复印件与原件完全相符，并在复印件上加盖医院治理部门印章。
5、申请多个病种的，必需按每个病种分别填写表格和预备以上相关材料〔材料存在重复的必需复印〕，并按病种分别装订〔按：申请表-身份证复印件-疾病诊断证明书-医学证明材料的挨次装订〕。
多个病种的定点医疗机构原则上应选择在同一所医院。
6、参保单位须对申请材料进展先行初审和编号汇总后，并交省社保中心省直机关医保处后台〔大厅29、30号窗口〕，材料不符合以上要求的，不得申报。
如高血压必需为高血压二级以上并合并器官病变检查结果；糖尿病须合并有肾、眼、神经病变之一；冠心病须支架植入术后等。
附件 1：申请门诊特别慢性病须供给的医学证明材料1、恶性肿瘤：〔1〕病理报告、细胞学阳性检查或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告〔CT 或 MRI〕；〔2〕近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录；〔3〕其他与病种相关材料〔CT、核磁共振、同位素、内窥镜〕。
审核标准：疾病证明、〔1〕、〔2〕2、慢性肾功能衰竭〔尿毒症期〕：〔1〕供给近年来至少两次以上的肾功能检查报告单；〔2〕近两年的门诊〔住院〕的腹透或血透治疗；〔3〕近三年内的诊疗记录；〔4〕与病种相关的其他检查资料。
审核标准：疾病证明、〔1〕、〔2〕3、器官移植后抗排斥治疗：〔1〕器官移植手术记录单和出院小结；〔2〕本年度连续服用抗排斥药物治疗记录；〔3〕其他与病种相关的检查化验材料；〔4〕近三年内的诊疗记录。
安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表
□原发性血小板减少性紫癜□骨髓异常增生综合症□再生障碍性贫血
□血友病□慢性肾小球肾炎□肾病综合症□肺栓塞抗凝治疗
□慢性肾功能不全失代偿期□慢性肾功能不全衰竭期
□慢性肾功能不全尿毒症期□白血病□恶性肿瘤放化疗（限2年）
□乳腺癌内分泌治疗（限5年）□前列腺癌内分泌治疗（限5年）
□组织器官移植术后抗排异治疗（移植手术时间：年月）
八、城镇居民医疗保险慢性病集中申报地点为各居（村）委会，受理时间为每年的年7月1日至9月20日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院进行申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗请到市医保中心服务大厅1号窗口随时申报。
三、参保人员需在想申报病种前的□处打√。
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、《安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》及真实有效的临床资料。
五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据，二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况，既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案，近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。
□结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年）
□类风湿性关节炎□干燥综合症□硬皮病□强直型脊柱炎
□系统性红斑狼疮□结节性多动脉炎
□精神疾病（精神分裂症情感性精神障碍神经症）□癫痫
□肝豆状核变性□运动神经元疾病□重症肌无力□股骨头坏死
□克罗恩病□溃疡性结肠炎
□慢性活动性肝炎□肝硬化失代偿期
□血友病□慢性肾小球肾炎□肾病综合症□肺栓塞抗凝治疗
□慢性肾功能不全失代偿期□慢性肾功能不全衰竭期
□慢性肾功能不全尿毒症期□白血病□恶性肿瘤放化疗（限2年）
□乳腺癌内分泌治疗（限5年）□前列腺癌内分泌治疗（限5年）
□组织器官移植术后抗排异治疗（移植手术时间：年月）
八、城镇居民医疗保险慢性病集中申报地点为各居（村）委会，受理时间为每年的年7月1日至9月20日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院进行申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗请到市医保中心服务大厅1号窗口随时申报。
三、参保人员需在想申报病种前的□处打√。
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、《安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》及真实有效的临床资料。
五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据，二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况，既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案，近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。
□结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年）
□类风湿性关节炎□干燥综合症□硬皮病□强直型脊柱炎
□系统性红斑狼疮□结节性多动脉炎
□精神疾病（精神分裂症情感性精神障碍神经症）□癫痫
□肝豆状核变性□运动神经元疾病□重症肌无力□股骨头坏死
□克罗恩病□溃疡性结肠炎
□慢性活动性肝炎□肝硬化失代偿期
石家庄市医保中心城镇居民保险用 慢性病认定表 (2)
已鉴定病种及认定时间
新申报病种
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。
用人单位
意见
盖章
经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年 月 日
市医保中心意见
医
审
处
意
见
经办人签名：
处长签名：年 月 日
主管
石家庄市城镇居民
医疗保险人员慢性病病种认定表
一寸
照片
卡号
宅电/手机
家庭住址
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
（在序号上打√）
申请病种
1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．冠心病；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
领导
意见
（盖章）
签名：年 月 日
备注
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
新申报病种
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。
用人单位
意见
盖章
经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年 月 日
市医保中心意见
医
审
处
意
见
经办人签名：
处长签名：年 月 日
主管
石家庄市城镇居民
医疗保险人员慢性病病种认定表
一寸
照片
卡号
宅电/手机
家庭住址
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
（在序号上打√）
申请病种
1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．冠心病；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
领导
意见
（盖章）
签名：年 月 日
备注
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
十堰市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请评定表
十堰市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请评定表
姓名 身份证号码 申报病种 病情摘要：
（ 年案：
门诊特殊慢性病鉴定专家意见：
经治医师签名： 年月日
门诊慢性病协议医疗机构审核意见：
签名：____________ ____________ 年月日
备注：
（门诊慢性病协议医疗机构盖 章）
年月日
提醒事项： 1、参加我市城乡居民医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向参保最高级别 的慢性病协议综合医疗机构申请。 2、市城区门诊慢性病协议医疗机构目前包括市太和医院、市人民医院和国药东 风公司总医院。重性精神病患者可在市中医医院、国药东风公司茅箭医院和市 中西医结合医院办理。此外，肝硬化和慢性重型肝炎抗病毒治疗患者也可在市 中医医院办理。 3、市医保局不接受城乡居民个人的申报材料。 4、慢性病协议医疗机构负责审核申报资料的真实性，并在规定的时间段内集中 向市医保局递交申报资料和认定结果。慢性病协议医疗机构递交的申报资料概 不退还。
姓名 身份证号码 申报病种 病情摘要：
（ 年案：
门诊特殊慢性病鉴定专家意见：
经治医师签名： 年月日
门诊慢性病协议医疗机构审核意见：
签名：____________ ____________ 年月日
备注：
（门诊慢性病协议医疗机构盖 章）
年月日
提醒事项： 1、参加我市城乡居民医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向参保最高级别 的慢性病协议综合医疗机构申请。 2、市城区门诊慢性病协议医疗机构目前包括市太和医院、市人民医院和国药东 风公司总医院。重性精神病患者可在市中医医院、国药东风公司茅箭医院和市 中西医结合医院办理。此外，肝硬化和慢性重型肝炎抗病毒治疗患者也可在市 中医医院办理。 3、市医保局不接受城乡居民个人的申报材料。 4、慢性病协议医疗机构负责审核申报资料的真实性，并在规定的时间段内集中 向市医保局递交申报资料和认定结果。慢性病协议医疗机构递交的申报资料概 不退还。
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（盖章）
年月日
医院专家意见：
（签字）
年月日
省医保中心意见：
（盖章）
年月日
准入或未准入原因备注：
（此栏由省医保中心填写）
2
附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明、并粘贴：
3
（此表复印有效）
下载：省级单位参保人员特殊病慢性病申请表
4
附件—
编号：
省级单位参保人员特殊病慢性病
（申报单位医保编码：）
申
报
表
云南省医疗保险基金管理中心
年月日
1
姓名
性别
年龄
单位名称
身份证号码
社会保障卡卡号
医院诊断
申报病种
是否已办理过特殊病、慢性选择两所）
单位意见：
年月日
医院专家意见：
（签字）
年月日
省医保中心意见：
（盖章）
年月日
准入或未准入原因备注：
（此栏由省医保中心填写）
2
附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明、并粘贴：
3
（此表复印有效）
下载：省级单位参保人员特殊病慢性病申请表
4
附件—
编号：
省级单位参保人员特殊病慢性病
（申报单位医保编码：）
申
报
表
云南省医疗保险基金管理中心
年月日
1
姓名
性别
年龄
单位名称
身份证号码
社会保障卡卡号
医院诊断
申报病种
是否已办理过特殊病、慢性选择两所）
单位意见：