昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”“特殊疾病”门诊就诊审核表

云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知
【法规类别】保险综合规定
【发布部门】云南省人力资源和社会保障厅
【发布日期】2013.11.27
【实施日期】2014.01.01
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病
管理工作的通知
各州、市人力资源和社会保障局：
为进一步统一和规范全省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病的管理服务，更好地保障特殊病慢性病患者的基本医疗需求，减轻参保人员的门诊医疗负担。

结合各统筹地实际，现就进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理通知如下：
一、统一全省门诊特殊病慢性病病种、准入条件、用药范围及复审时间
（一）城镇职工基本医疗保险门诊特殊病包括以下病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病包括以下病种：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻
塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIº、Ⅲº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。

（二）各地可根据统筹基金的支付能力，结合当地特殊病慢性病发病情况，在不减少上述病种的基础上，确定本统筹区的特。

昆明市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病
种确认备案表
1. 申请人信息
- 姓名：[申请人姓名]
- 性别：[申请人性别]
- 出生日期：[申请人出生日期]
- 身份证号码：[申请人身份证号码]
- 联系[申请人联系电话]
- 电子邮箱：[申请人电子邮箱]
- 家庭地址：[申请人家庭地址]
2. 特殊病慢性病信息
2.1 特殊病慢性病名称
- 中文名称：[特殊病慢性病中文名称]
- 英文名称：[特殊病慢性病英文名称]
2.2 确认依据
- 相关医学诊断证明：[相关医学诊断证明文件编号]
- 其他支持材料：[其他支持材料清单]
2.3 治疗方案
- 相关医学治疗方案：[相关医学治疗方案描述]
- 预计治疗周期：[预计治疗周期]
- 预计治疗费用：[预计治疗费用]
3. 审核意见
3.1 其他医疗保险情况
- 其他医疗保险公司名称：[其他医疗保险公司名称]
- 其他医疗保险保险金支付比例：[其他医疗保险保险金支付比例]
3.2 申请人声明
本人保证所提供的信息真实有效，并愿意承担因虚假信息产生的责任。

4. 签字盖章
- 申请人签字：[申请人签字]
- 日期：[申请日期]
以上为申请人填写的昆明市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表，请相关部门审核并予以备案。

备注：此文档应根据实际情况进行修改和完善。

昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊
审批表
姓名
性别
年龄
医保卡号
单位
在职
身份证号码
退休单位医保代码所来自医院1、2、特殊慢性病诊断（附确诊医院诊断证明书）
患者（家属）意见签名：
年月日
经治医师签名：
年月日
医疗保险经办机构审批意见（盖章）：
年月日
单位意见（盖章）
年月日
医院医保科意见(盖章)
年月日
注：1、本表一式一份
2、所选医院：是两特病患者今后门诊就医医院，只能在全市的定点医院中选择两家医院。
昆明市医疗保险中心制

医保门诊特定病种、申报材料及检查标准医保门诊特定病种、申报材料及检查标准序号慢性病名称申报材料检查标准1 1高血压病（高危以上）二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结1.门诊病历2.相关检查报告单，如眼底检查报告单、生化检查报告单、心超检查报告单、X 线（胸片）报告单、心电图报告单 1.眼底检查：眼底动脉硬化； 2.B 超：左心室肥大； 3.心电图：左心室高电压。

2 2冠心病 1.门诊病历 2.冠状动脉造影或冠脉CTA报告单（或出院小结中有记录）、心电图报告单、心脏彩超报告单 1.冠状 CTA 示：心肌桥，血管痉挛，钙化点； 2.心超：心肌灌注不足。

3 3扩张型心肌病 1.门诊病历 2.心脏彩超报告单、心电图1.心超：心脏大，二尖瓣开口小，射血分数小于 55％，心内壁薄； 2.心电图：多种类型的心律失常； 3.全胸片：心脏增大，呈球形。

4 4糖尿病 1.门诊病历 2.餐后两小时血空腹血浆葡萄糖报告单 1.餐后两小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L 5 5甲状腺功能亢进甲状腺功能减退 1.门诊病历 2.甲状腺功能报告单 1 甲状腺功能：FT3、FT4、TSA 异常； 2.B 型钠尿肽升高； 6 6慢性阻塞性肺病 1.门诊病历 2.肺功能检查报告单 1.肺功能：FEV/FVC<70％ 2.胸部 CT：肺气肿改变。

序号慢性病名称申报材料检查标准7 7肺气肿二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.胸部CT报告单、肺功能检查报告单 1.CT：桶状胸，肺气肿表现； 2.肺功能：FEV/FVC<70％ 8 8支气管哮喘 1.门诊病历 2.支气管舒张试验报告单 1.支气管舒张试验阳性 2.FeNo 大于 25ppb 9 9慢性肺源性心脏病 1.门诊病历2.心脏彩超报告单、心电图报告单 1.心超：肺动脉高压，心力衰竭； 2.心电图：多种改变。

云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准、及复审时间特殊病“恶性肿瘤”1．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；2．有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录；3．有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；4．须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。

审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。

五年复审特殊病“慢性肾功能衰竭”1．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫血≤90g/L，血压>140/90mmHg，B超检查肾脏缩小等）;2．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；3．有长期透析记录。

审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。

五年复审特殊病“器官移植后抗排异治疗”1．有活体器官移植并存活的记录；2．有用抗排异药物治疗史。

审核标准：同时具备1、2两条。

免予复审特殊病“系统性红斑狼疮”1．有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；2．有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；3．有一次住院病史。

审核标准：同时具备1、2、3条。

五年复审特殊病“再生障碍性贫血”1．有三级医院明确诊断的病情证明；2．有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；3．除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。

审核标准：同时具备1、2、3条。

五年复审特殊病“血友病”1．有三级医院明确诊断的病情证明2．相关病史资料男性，有或无家族史（有家族史符合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。

云南省医疗保障局、云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知文章属性•【制定机关】云南省医疗保障局,云南省卫生健康委员会•【公布日期】2020.06.09•【字号】云医保〔2020〕77号•【施行日期】2020.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文云南省医疗保障局云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知云医保〔2020〕77号各州、市医疗保障局、卫生健康委员会,省医保中心:我省自实施城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病政策以来,有力保障了特殊病、慢性病参保患者的门诊医疗需求,有效减轻了医疗费用负担,取得较好成效。

但由于各地特殊病、慢性病病种、药品、耗材、诊疗保障范围、经办服务不统一,造成不同地区参保人待遇保障区域差异大、确认备案周期长,影响了参保群众获得感。

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,为统一全省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种,健全完善管理服务工作机制,现将有关事项通知如下：一、统一保障病种范围云南省城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种,整合为云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种,全省统一执行,各统筹区不得自行减少规定病种。

(一)门诊特殊病共15种病种，具体为:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

(二)门诊慢性病共25种病种，具体为:冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ°~Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

门诊就诊审核表
注： 1、“两特病”的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分，由医院到医疗保险经办机构核拨。

统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。

2、门诊医院选择：可选择不超过两家门诊就诊的医保定点医院，其中“特殊疾病”患者须选择二级及其以上定点医院就诊。

3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份。

昆明市医疗保险中心制
门诊就诊审核表（填写样表）
注： 1、“两特病”的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分，由医院到医疗保险经办机构核拨。

统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。

2、门诊医院选择：可选择不超过两家门诊就诊的医保定点医院，其中“特殊疾病”患者须选择二级及其以上定点医院就诊。

3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份。

昆明市医疗保险中心制。

特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。

Xx县基本医疗保险特殊检查（治疗）批表
医院名称填表时间：年月日
姓名
性别
年龄
在职或退休
社会保障号
住院号
科别
床号
个人单项自费（比例20%）金额
一、申请特殊检查（治疗）项目：
申请医生签名：
年月日
二、是否符合病种目录所列病种的检查特征：
科主任意见并签名：
年月日
三、检查治疗金额：
医务处或院长意见：
签名年月日
四、是否已做常规检查及检查结果：
病人意见并签名：
年月日
五、检查结果是否属病种目录所列疾病：
社会保险机构审核Biblioteka 见：盖章年月日

附件一资格复审所需医学资料
一、特殊疾病
近一年内与申办病种相关的门诊及住院就医资料（含检验、检查报告）
二、特殊慢性病
1. 老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°：近一年内的前列腺B超检查报告（必须有残余尿量报告）
2. 冠心病：近两年内的心脏彩超检查报告、双源CT检查报告，冠脉造影检查报告（任意一项）
3. 支气管扩张：近两年内的胸部CT检查报告
4. 肺心病：近两年内的胸部X线检查报告、心电图或超声心动图检查报告
5. 脑血管意外：近两年内的头颅CT 或MRI检查报告
6. 糖尿病：近一年内的糖化血红蛋白、血清果糖胺检验报告
7. 肝硬化：近两年内的腹部B超检查报告、腹部检查CT、腹部MRI检查报告（任意一项）
8. 慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）：近一年内的肾功能检验报告、尿液检验报告
9. 原发或继发性高血压：近两年内的心脏彩超检查报告、头颅CT或MRI检查报告、肾功能及尿液检验报告（任
意一项）
三、异地安置“两特病”
（一）特殊疾病
近一年内与申办病种相关的门诊及住院就医资料（含检验、检查报告）
（二）特殊慢性病
1. 病种为精神病、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、支气管哮喘、慢性心力衰竭、需要临床治疗的结核病、慢性活动性肝炎、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）的,提供近一年内的门诊或住院资料
2. 病种为老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、冠心病、支气管扩张、肺心病、脑血管意外、糖尿病、肝硬化、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）、原发或继发性高血压的，提供近一年内的相关检验、检查报告单。

市城乡居民根本医疗保险就医指南市医疗保险中心一、参保居民医疗待遇〔一〕参保居民在定点〔非定点〕医疗机构就医，其各项医疗费用支出和生育费用支出架构图。

〔二〕户籍新生儿待遇追溯期城乡居民〔含新生儿〕参保缴费时间为每年7月1日至12月25日，保险待遇期为次年1月1日至12月31日止。

假设新生儿出生落户在，按规定在出生后一年〔含一年〕参保并缴费的，医保待遇可追溯到出生之日。

假设户籍新生儿的母亲〔或父亲〕参加居民医保的，且在待遇期，新生儿出生当年可视同随母亲〔或父亲〕参保，享受其母亲〔或父亲〕保险待遇。

新生儿应在出生当年参加居民医保并缴费。

〔三〕"超医保情形〞的医疗费参保居民发生以下情形的医疗费〔简称"超医保情形〞医疗费〕，统筹基金不予支付：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的；5.法律法规规定的其它情形的医疗费用。

〔四〕居民医保目录医保目录是指药品、诊疗工程〔或称医疗效劳工程〕及效劳设施三个目录围，城乡居民医保目录是在城镇职工医保目录的根底上，根据儿童医疗特点，增加儿童用药及其99项医疗效劳工程。

〔五〕超医保政策围超医保情形的、超医保目录的、超最高支付限额的医疗费，统称为超医保政策围，统筹基金不予支付。

〔六〕医疗待遇与生育待遇1.住院医疗待遇参保居民在地区发生的定点医疗机构住院、特殊疾病门诊、门诊抢救、门诊手术当次，以及非定点医疗机构急诊抢救住院医疗费用，其医疗待遇统称为"住院医疗待遇〞。

上述情形的医疗费由统筹基金和参保居民共同承当。

参保居民承当"超目录〞、"先自负〞、"起付标准〞以下、 "共担局部个人自付〞和"超限额〞局部的医疗费。

统筹基金承当"共担局部统筹支付〞局部的医疗费。

超目录：医保目录以外的医疗费用，统筹基金不予支付，称为"超目录〞〔或称"全自费〞〕。

填写日期： 年 月 日 中心/事业部
姓名 是否提供 身份证复印件
申报病种
是□ 否□
员工特殊门诊审批表
部门/工厂
联系电话 是否提供 病历
组/车间/科室
是□ 否□
联系地址
是否提供 住院医疗手册
是□ 否□
申报医院 组/车间/科室主管
部门/工厂主管
审批流程 说明
员工提报→组/车间/科室主管审核→主管部门主管审批
组/车间/科室
是□ 否□
联系地址
是否提供 住院医疗手册
是□ 否□
申报医院 组/车间/科室主管
部门/工厂主管
审批流程 说明
员工提报→组/车间/科室主管审核→主管部门主管审批
1、提报本表时，须提交有效身份证复印件、病历、住院医疗手册、相片至人力资源部（6号窗口）； 2、特殊门诊的申报病种可以多个，申报的医院一年只能固定一个，需到下个社保年度才能申请变换。
1、提报本表时，须提交有效身份证复印件、病历、住院医疗手册、相片至人力资源部（6号窗口）； 2、特殊门诊的申报病种可以多个，申报的医院一年只能固定一个，需到下个社保年度才能申请变换。
填写日期： 年 月 日
中心/事业部
姓名 是否提供 身份证复印件
申报病种
是□ 否□
员工特殊门诊审批表
部门/工厂
联系电话 是否提供 病历

云南慢特病门诊报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!云南省的慢特病门诊报销流程，是为了保障患有慢性病和特殊疾病的患者能够得到相应的医疗费用报销。

昆明市门诊特殊病种申请流程（中英文实用版）Title: Application Process for Special Disease Treatment in Kunming CityTitle: 昆明市门诊特殊病种申请流程Firstly, it is crucial to obtain a medical certificate from your primary healthcare provider, confirming the diagnosis of the special disease.This certificate is the initial step towards applying for special disease treatment status in Kunming City.首先，从您的初级保健医生那里获得一份医疗证明书是至关重要的，该证明书确认了特殊疾病的诊断。

这是在昆明市申请特殊病种治疗地位的第一步。

ext, you will need to gather all necessary documentation, including medical records, diagnostic test results, and the medical certificate.These documents should be submitted to the relevant health authorities in Kunming City for review.接下来，您需要收集所有必要的文件，包括医疗记录、诊断测试结果和医疗证明。

这些文件应提交给昆明市的相关卫生部门进行审查。

After the submission of the required documents, the health authorities will review the application and decide whether to approve the special disease treatment status.The review process may take some time, so it is essential to be patient during this period.提交所需文件后，卫生部门将审查申请并决定是否批准特殊病种治疗地位。