药品零售企业经营许可和认证换证申请表

零售药店换发《药品经营许可证》申请表零售药店换发《药品经营许可证》申请表申请单位基本信息1.单位名称：2.经营许可证号：3.法定代表人姓名：4.单位注册地质：5.单位办公地质：6.联系方式：7.电子邮箱：8.单位类型：（个体经营/合伙企业/有限责任公司/股份有限公司）9.经营形式：（线下实体店面/网上电商平台）10.经营范围：（详细描述经营的药品种类、品牌等）申请材料清单请将以下材料按照顺序准备，每份材料复印件一份，并加盖单位公章。

1.单位申请表（附件1）2.初次申请材料核查单（附件2）3.单位申请人联系明材料复印件4.单位法人营业执照复印件5.单位经营许可证复印件6.单位注册资本证明材料复印件7.单位业务场所证明材料复印件8.药品库房环境验收合格证明材料复印件9.药品质量管理人员相关证明材料复印件10.药品销售人员相关证明材料复印件11.其他相关证明材料复印件（如药品进货渠道证明等）申请材料说明1.单位申请表：请如实填写所有信息，并加盖单位公章。

2.初次申请材料核查单：请将核查单填写完整，并加盖单位公章。

3.材料复印件：所有材料均需提供复印件，并加盖单位公章。

附件1.单位申请表：请按照要求填写单位申请表，详细列出单位基本信息、经营范围等。

2.初次申请材料核查单：请按照要求填写初次申请材料核查单，核对所提供的申请材料。

附注本文所涉及的法律名词及注释：- 药品经营许可证：由国家食品药品监督管理局颁发的，用于合法经营医疗器械和药品的许可证件。

- 法定代表人：依法代表单位履行法律行为的人，一般是公司的董事长、总经理、法定代表人等职位。

- 单位注册地质：单位的注册登记地质，通常是用于法律上的注册登记，并非实际经营地质。

- 单位办公地质：单位实际的办公经营地质，一般是指实体门店的地质或办公楼的具体位置。

附件：1.单位申请表2.初次申请材料核查单本文档涉及附件本文涉及的附件详见附件部分。

范本
药品经营许可证换证申请表
申请企业（盖章）：汕头市金平区张三药店
办公电话：手机号码+0754（8xxxxxxxx ）
传真电话： 0754（8xxxxxxxx ）
邮政编码： 515041
联系人：张三
填报说明
1、申报材料应真实，完整。

2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标
示“二类精神药品”。

3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订
成册。

企业基本情况
从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等
受理编号：药品经营许可证换证申请表
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联系人：
填报说明
1、申报材料应真实，完整。

2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标
示“二类精神药品”。

3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订
成册。

企业基本情况
从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等
范本：广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章）申请日期：证书编号：A-GD-04-0XXXX
广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章）申请日期：证书编号：
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附件1
《药品经营许可证》（换证）申请表
企业名称
原许可证编号
经营地址
及面积
㎡
原GSP认证
证书编号
仓库地址
及面积
㎡Hale Waihona Puke 经营方式经营类别（在□内打√）
□处方药□ 甲类非处方药□乙类非处方药
经营范围（在□内打√）
□ 中药饮片□ 中药饮片（预包定装）□ 中成药□ 生化药品
□ 抗生素□ 化学药制剂
□ 生物制品（不含血液制品）□ 生物制品（不含血液制品、含疫苗）
原核准事项：
申请变更事项：
法定代表人（负责人）签字（公章）：
联系电话：
年 月 日
被委托人签字：
联系电话：
年 月 日
□ 生物制品（不含血液制品、不含疫苗）
□ 生物制品（含血液制品）□ 生物制品（含血液制品、含疫苗）
□ 生物制品（含血液制品、不含疫苗）
□蛋白同化制剂及肽类激素（仅限胰岛素）□ 肽类激素（仅限胰岛素）
□以上范围含冷藏及冷冻药品□以上范围不含冷藏及冷冻药品
法定代表人
技术职称
学 历
从事药品经营管理工作年限
年
企业负责人
技术职称
学 历
从事药品经营管理工作年限
年
质量负责人
技术职称
学 历
从事药品经营管理工作年限
年
人
员
情
况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员（处方审核人员）数（含中药类）
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
从业药师
设施设备
营业场所设施设备
仓储设施设备

《药品经营许可证》（零售）换证申请表填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。

2.请根据《惠州市药品零售企业（门店）换证验收标准（试行）》和换证程序填报。

3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。

4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。

如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。

否则自行承担有关法律责任。

5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。

6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。

申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。

7.企业换证时有许可、登记信息变更的，只需填写此表。

所有材料均应该企业印章。

保证申明本企业所报零售药店换证申请材料真实准确。

如有不实，本企业愿承担所有法律责任。

企业负责人签名：单位盖章年月日药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表申请企业盖章：填表说明：1.有变更的，填写此表。

2.申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。

3.变更原因需真实填写。

（变更注册地址填写）药品零售企业拟变更地址申请表申请日期：年月日3 / 11附：地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）企业基本情况5 / 11地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左右名称）药品零售企业法定代表人情况表7 / 11药品零售企业负责人情况表以上属实。

本人签名：年月日药品零售企业质量负责人情况表以上属实。

本人签名：年月日9 / 11药品零售企业药学技术人员情况表以上属实。

本人签名：年月日11 / 11。