最新慢性肾脏病血脂管理临床实践指南10大精华

慢性肾病2024年疾病控制指南(全文)1. 引言慢性肾病（CKD）是一种全球性的公共卫生问题，影响着全球数十亿人。

随着疾病的发展，患者可能会出现肾功能减退、高血压、贫血、矿物质和骨代谢紊乱等症状。

为了提高全球慢性肾病患者的治疗水平，降低疾病负担，本指南提供了一套全面的疾病控制策略。

2. 诊断与评估2.1 尿液检查尿液检查是诊断慢性肾病的关键环节，可以评估肾小球滤过功能、肾小管功能以及尿路感染等情况。

应定期进行尿液检查，包括尿蛋白、尿糖、尿沉渣等指标的检测。

2.2 血液检查血液检查有助于评估患者的肾功能、电解质平衡、矿物质和骨代谢状况。

主要包括血肌酐、血尿素氮、血红蛋白、电解质（如钠、钾、钙、磷等）、甲状旁腺激素等指标的检测。

2.3 影像学检查影像学检查有助于了解患者的肾脏形态、结构及功能。

主要包括超声波检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等。

2.4 肾活检对于疑似病因不明的慢性肾病，肾活检是必要的诊断手段。

通过病理学检查，可以明确肾脏病变的类型、程度和病因。

3. 治疗策略3.1 药物治疗根据患者的病情，医生可能会开具以下药物：（1）降压药物：如ACEI（ACE抑制剂）、ARB（肾上腺素受体拮抗剂）等，以降低血压和保护肾脏功能。

（2）贫血治疗药物：如促红细胞生成素（EPO）类似物等，以提高血红蛋白水平。

（3）矿物质和骨代谢调节药物：如钙剂、维生素D及其衍生物等，以纠正矿物质和骨代谢紊乱。

（4）血脂调节药物：如他汀类药物等，以降低血脂水平。

（5）其他药物：如抗生素、利尿剂等，以治疗并发症和改善症状。

3.2 非药物治疗（1）饮食调整：低蛋白、低盐、低钾、高热量、高钙、高维生素D的饮食。

（2）生活方式改变：戒烟、限酒、适当运动、控制体重等。

（3）心理支持：对患者进行心理疏导，帮助其树立战胜疾病的信心。

4. 并发症管理4.1 高血压管理高血压是慢性肾病的主要并发症之一，应积极控制血压。

采取药物治疗和非药物治疗相结合的方法，使血压控制在理想范围内。

临床血脂管理更新要点、ASCVD总体风险评估、血脂合适水平参考标准、血脂筛查及药物治疗更新要点人群血脂合适水平随ASCVD危险分层级别不同，在生活方式干预上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂达标策略。

血脂异常和动脉粥样硬化始于儿童，血脂从儿童时期开始管理。

ASCVD总体风险评估要点提示：（1）ASCVD总体风险评估是血脂干预决策基础。

（2）采用ASCVD总体发病风险评估流程图风险评估。

（3）对＜55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步余生风险评估。

（4）ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危个体应考虑结合风险增强因素决定干预措施。

（1）按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；（2）在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危危险分层；（3）在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3-4期作为直接列为高危的三种情况之一。

在难以确定是否启动他汀类药物治疗时可考虑结合ASCVD风险增强因素，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。

血脂合适水平参考标准及血脂筛查（1）LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危人群。

（2）在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时参照ASCVD总体发病风险。

LDL-C是与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标。

对于ASCVD风险不同人群，LDL-C合适水平和升高判断标准不同，启动降脂药物治疗LDL-C水平和LDL-C治疗目标有所不同。

血脂异常治疗原则要点提示：（1）LDL-C是防治首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。

（2）根据个体ASCVD风险确定相应LDL-C及非HDL-C目标值。

（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C基础。

（4）降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。

（5）他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。

中国血脂管理指南（2023年）指南要点一、血脂异常流行病•要点提示近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加,以高胆固醇血症的增加最为明显。

动脉粥样硬化性心血管疾病超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。

二、血脂与脂蛋白♦要点提示与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯。

血液中胆固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白⑶。

三、血脂检测项目•要点提示临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇；载脂蛋白A1、栽脂蛋白B、脂蛋白（a）等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。

非高密度脂蛋白胆固醇可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。

四、血脂异常流行病•要点提示近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加,以高胆固醇血症的增加最为明显。

动脉粥样硬化性心血管疾病超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。

五、ASCVD 总体风险评估•要点提示动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)总体风险评估是血脂干预决策的基础。

推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的'‘中国成人ASCVD 总体发病风险评估流程图〃进行风险评估。

对<55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。

ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。

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2023版中国血脂管理指南要点2023版《中国血脂管理指南》已在线发表。

本指南是在《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》基础上，结合近年来新公布的研究数据制定而成的，将成为今后一个时期内我国血脂异常防治的主要的纲领性文件。

现将新指南的要点汇总如下：一、关于血脂干预靶点及管理1）LDL-C 作为ASCVD 风险干预的首要靶点；2）非HDL-C作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C 患者ASCVD 风险干预的靶点；3）ApoB作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点；4）高TG作为LDL-C达标后ASCVD高危患者管理指标；5）高Lp(a)作为ASCVD高危患者的管理指标；6）不推荐HDL-C作为干预靶点。

二、降脂治疗目标值根据患者ASCVD危险分层确定LDL-C的控制目标值。

1）低危患者：LDL-C＜3.4 mmol/L；2）中、高危患者：LDL-C＜2.6 mmol/L；3）极高危患者：LDL-C＜1.8 mmol/L且较基线降低幅度＞50%；4）超高危患者：LDL-C＜1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%。

三、降脂达标的策略1）生活方式干预是降脂治疗的基础；2）中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗；3）中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗；4）中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C仍不能达标者，联合PCSK9抑制剂；5）基线LDL-C 水平较高且预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗；6）不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。

四、高甘油三酯的管理1）TG＞5.6 mmol/L 时，可采用贝特类药物、高纯度ω-3 脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险；2）ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3mmol/L，应考虑给予大剂量IPE（2 g，每日2 次）以降低ASCVD 风险；3）ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3 mmol/L，可给予高纯度ω-3 脂肪酸或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。

慢性肾病的诊断与治疗（2024版）1. 引言慢性肾病（Chronic Kidney Disease, CKD）是指持续的肾脏功能损害，已成为全球范围内严重的公共卫生问题。

根据2024年全球肾脏病流行病学调查，我国慢性肾病发病率呈逐年上升趋势，给社会及家庭带来了沉重的经济负担。

为此，提高对慢性肾病的认识，加强早期诊断、治疗及管理显得尤为重要。

本文档旨在提供关于慢性肾病的诊断与治疗的最新指南，以助于临床医生、药师及相关专业人士更好地了解和应对这一挑战。

2. 慢性肾病的诊断2.1 病史询问详细询问病史对于诊断慢性肾病至关重要，应包括：- 肾脏病史：如蛋白尿、血尿、水肿、高血压等；- 全身性疾病史：如糖尿病、高血压、 autoimmune disease 等；- 药物及毒物暴露史：如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等；- 家族史：如家族性肾病综合征等。

2.2 体格检查体格检查时应注意：- 血压：高血压是慢性肾病的重要危险因素；- 腹部：有无肿块、触痛等；- 下肢：水肿、静脉曲张等。

2.3 实验室检查慢性肾病的实验室检查主要包括：- 尿液检查：蛋白尿、血尿、白细胞、红细胞等；- 血液检查：血肌酐、血尿素氮、电解质、贫血指标等；- 肾脏生物标志物：如肾小球滤过率(eGFR)、肾小球损伤标志物等。

2.4 影像学检查影像学检查有助于了解肾脏大小、形态及尿路情况，主要包括：- 超声检查：常规首选，可评估肾脏大小、结构及血流情况；- 计算机断层扫描（CT）：对肾结石、肾肿瘤等具有较高诊断价值；- 核磁共振成像（MRI）：对肾脏结构及功能具有较高分辨率。

3. 慢性肾病的治疗3.1 药物治疗慢性肾病的药物治疗主要包括：- 降压药物：ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等；- 降脂药物：他汀类、贝特类等；- 贫血治疗药物：重组人促红细胞生成素、铁剂等；- 骨代谢调节药物：钙剂、维生素D及其衍生物等；- 肾脏保护药物：ACEI、ARB、碳酸氢钠等。

中国血脂管理指南（2023年）特定人群是指具有某些共存疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾病[CKD]、脑卒中）、特殊生理状态（妊娠）、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常（家族性高胆固醇血症）的患者。

其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。

近日，发布的《中国血脂管理指南（2023 年）》对8类特定人群的血脂管理进行了推荐，现整理如下。

01 高血压高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，高血压患者动脉内皮细胞功能障碍及内膜增厚均可加速动脉粥样硬化发生发展。

在进行人群ASCVD风险评估时（图1），应将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性，并根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗。

图1 中国成人ASCVD 总体发病风险评估流程图02 糖尿病糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，糖尿病患者的血脂异常特点为TG升高，HDL-C降低，LDL-C正常或轻度升高，但其LDL颗粒有更强的致动脉粥样硬化作用。

推荐糖尿病患者采用LDL-C和非HDL-C同时作为降脂目标。

≥40岁的糖尿病患者均为高危，1型糖尿病病程≥20 年可作为高危。

而＜40岁的糖尿病患者，应结合ASCVD其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD风险；如患者有≥3个危险因素或合并靶器官损害，也应视为ASCVD高危。

对于ASCVD 风险为中、低危的糖尿病患者，均应将LDL-C控制在2.6 mmol/L以下（表1）。

表1 糖尿病患者血脂目标值推荐建议糖尿病高危患者选择他汀类药物作为基础降脂治疗，如果LDL-C不达标，需联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。

如果LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合高纯度IPE、ω-3脂肪酸或贝特类药物。

03 慢性肾脏病合并CKD的CVD患者死亡风险显著增高。

CKD 3~4期患者直接归于ASCVD高危人群。