危重症患者的营养支持

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危重症患者的肠外营养(PN)支持治疗

危重症患者的肠外营养（PN）支持治疗
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者，建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建议的应用模式。

成人危重症患者营养支持指南

研究结束（28天）终点指标
非机械通气治疗天数院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
成人危重症患者营养支持指南
第19页
两组能量供给在前6天有显著差异
成人危重症患者营养支持指南
第20页
研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期低量肠内营养患者，与早期全量肠内营养患者相比，临床预后情况相同，但前组患者胃肠道不耐受发生率较低
成人危重症患者营养支持指南
第39页
H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组，以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相关风险。
成人危重症患者营养支持指南
第40页
H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严重营养不良），住ICU第一周应怎样调整营养供给量？
成人危重症患者营养支持指南
第18页
研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组（10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相对肠外营养我们提议使用肠内营养。
成人危重症患者营养支持指南
第12页
B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时，需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并不要求有显著胃肠道蠕动体征。

危重病人营养支持

BEE=基本能量消耗(kcal)
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他维他利匹特安达美格利福斯力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法适用范围患者耐受程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲胃造口管饲
危重病人，耐受性好空肠造口管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢应采用喂养泵持续喂养！

危重症患者的营养支持和护理

营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施

新医改背景下的危重患者营养支持治疗题库答案-2024年华医网继续教育

新医改背景下的危重患者营养支持治疗题库答案2024年华医网继续教育目录一、解读国家最新营养支持治疗相关政策 (1)二、重症患者营养风险筛查与评估 (3)三、2022成人重症营养指南解读 (5)四、胃肠功能的评估 (7)五、营养支持护理要点 (9)六、营养支持治疗的通路建立 (10)七、肠内营养制剂的分类及选择 (12)八、读懂食物标签正确选择食物 (14)九、重症神经患者的营养支持治疗 (16)十、居家幽门后喂养策略 (18)十一、重症患者的血糖管理 (19)十二、床旁盲插鼻空肠管操作要点 (21)十三、急诊常见危重症肠内营养策略 (23)十四、无创通气下肠内营养的实施 (25)一、解读国家最新营养支持治疗相关政策1.国民营养计划（2017—2030年）的主要目标中，到2030年，进一步降低重点人群贫血率。

5岁以下儿童贫血率和孕妇贫血率控制在（）以下A.15%B.12%C.10%D.8%E.6%参考答案：C2.全国学生营养日是哪一天（）A.2023年5月4日B.2023年5月20日C.2023年6月1日D.2023年10月1日E.2023年8月19日参考答案：B3.国民营养计划（2017—2030年）的主要目标中，到2030年，0—6个月婴儿纯母乳喂养率在2020年的基础上提高（）A.8%B.10%C.12%D.13%E.15%参考答案：B4.住院患者营养风险筛查率是指（）A.住院患者营养风险筛查的人数占同期门诊患者和住院患者总数的比例B.门诊患者营养风险筛查的人数占同期门诊患者和住院患者总数的比例C.住院患者营养风险筛查的人数占同期住院患者总数的比例D.门诊患者营养风险筛查的人数占同期门诊患者总数的比例E.住院患者营养风险筛查的人数占同期住院患者未做营养风险筛查人数的比例参考答案：C5.吃动平衡行动中的“三减三健”是指（）A.减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼B.减盐、减脂、减糖，健康口腔、健康体重、健康关节C.减盐、减油、减糖，健康口腔、健康肌肉、健康骨骼D.减盐、减脂、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼E.减盐、减油、减糖，健康口腔、健康肌肉、健康关节参考答案：A二、重症患者营养风险筛查与评估1.某患者白蛋白27g/L，该患者属于（）A.轻度蛋白质营养不良B.中度蛋白质营养不良C.重度蛋白质营养不良D.正常E.极重度营养不良参考答案：B2.营养评价的方法不包括（）A.实验室检查B.NRS2002评分C.膳食调查D.人体测量E.人体组分检查参考答案：B3.一位中年男性，身高172cm，体重64kg，其体型为（）A.蛋白质-能量营养不良B.超重C.正常D.重度营养不良E.中度营养不良参考答案：C4.体重指数多少且伴一般情况差评3分（）A.18.5B.19.5C.20.5D.23.9E.22.5参考答案：A5.NRS2002总评分是（）分A.6B.7C.9D.10E.4参考答案：B三、2022成人重症营养指南解读1.下列哪种情况可以选用肠内营养（）A.肠梗阻的患者B.血流动力学不稳定的患者在充分液体复苏后C.严重腹胀、腹泻的患者D.在使用大剂量血管活性药物的患者E.短肠综合征的患者参考答案：B2.下列哪种情况可以选用肠外营养（）A.早期复苏阶段血流动力学不稳定B.严重腹胀、腹泻的患者C.严重肝功能障碍的患者D.急性肾功能障碍时存在严重氮质血症的患者E.严重高血糖尚未控制的患者参考答案：B3.危重症患者首先考虑的营养支持途径是（）A.外周静脉途径B.中心静脉途径C.胃肠道途径D.鼻空肠导管途径E.肠造口途径参考答案：C4.肠内营养管道安全管理中描述错误的是（）A.使用输液泵控制速度B.明显的标识C.无菌操作D.定时更换输注管道E.定时进行营养泵的校准参考答案：A5.目前营养支持发展的理念正确的是（）A.当患者需要营养支持时，首选静脉营养B.当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养C.当患者需要营养支持时，首选肠内营养D.当患者需要营养支持时，首选肠内与肠外营养联合使用E.当患者需要营养支持时，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合使用参考答案：D四、胃肠功能的评估1.下列哪项表现不是AGIII级的表现（）A.喂养不耐受B.腹泻C.腹内压＞20mmHgD.大量胃潴留E.消化道出血参考答案：C2.属于侵入性胃肠动力评估的方法是（）A.磁共振成像B.胃电图检查C.呼气试验D.床旁超声E.胶囊内镜参考答案：E3.目前胃动力评估的金标准是（）A.胃残余量测定B.胃电图C.胶囊内镜D.核素显像E.MRI成像参考答案：D4.关于胃潴留的说法，正确的是（）A.单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留B.大量胃潴留的确切值定义已经达成共识C.单次残留量在200-500ml 时停止肠内营养D.欧洲危重病学会腹部疾病工作组将24小时残留总量超过500ml作为异常胃排空的一项指征E.单次胃内残留物回抽超过2000ml定义为大量胃潴留参考答案：A5.腹腔内高压（IAH）是（）A.任意时刻检测腹内压≥12mmHgB.6小时内至少两次检测腹内压≥12mmHgC.腹内压在5-7mmHgD.一天中至少4次腹内压测量平均值≥10mmHgE.6小时内至少两次检测腹内压≥24mmHg参考答案：B五、营养支持护理要点1.对于误吸高风险患者，推荐（）监测1次胃残余量A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.16小时参考答案：A2.下列肠内营养说法不正确的是（）A.肠内营养浓度由低到高B.采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养C.鼻饲时若病情允许应抬高床头30°-45°或更高D.严格执行无菌操作，现配现用E.暂不用放置4℃冰箱，超过48h弃之参考答案：E3.以下哪个不是肠内营养适应症（）A.意识障碍或昏迷B.消化道瘘C.急性胰腺炎D.肠梗阻参考答案：D4.肠内营养泵入速度最大不要超过（）A.100ml/小时B.120ml/小时C.150ml/小时D.180ml/小时E.200ml/小时参考答案：C5.下列不是误吸危险因素的是（）A.鼻胃管肠内营养喂养期间B.青壮年神志清楚C.使用镇静或肌松药物D.合并神经系统疾病或精神类疾病E.声门或贲门关闭功能遭到破坏参考答案：B六、营养支持治疗的通路建立1.下列哪项不是PEG术后罕见且较为严重的并发症（）A.出血、内脏器官损伤B.坏死性筋膜炎C.吸入性肺炎D.包埋综合征E.造瘘口肿瘤种植转移参考答案：C2.下列哪项不属于PEG术后的常见并发症（）A.造瘘口周围伤口感染B.造瘘口周围渗漏C.造瘘口周围肉芽肿形成D.造瘘口肿瘤种植转移E.吸入性肺炎参考答案：D3.下列选项中对经皮内镜下胃造瘘术（PEG）说法错误的是（）A.对于营养物质的供给几乎等同于经口进食，属于肠外营养B.推荐对于预期鼻饲或肠外营养超过1个月以上者积极进行PEGC.相较于全肠外营养，PEG可延长高龄患者生存期并减少脓毒症的发生率D.相较于鼻胃管，PEG能维持患者体重并延长生存期，并发症更少、而改善营养更优E.在临床应用中，把肠内营养作为优先选择，除了PEG以外，常见的方式还包括D-PEG和PEG-J参考答案：A4.PEG管移位多发生于术后多长时间内（）A.1周B.2周C.3周D.4周E.5周参考答案：A5.肠内营养治疗时胃肠道并发症中最常见的是（）A.腹痛B.腹泻C.腹胀D.恶心E.呕吐参考答案：B七、肠内营养制剂的分类及选择1.下列有关营养支持的叙述正确的是（）A.营养支持仅提供能量B.营养支持仅提供蛋白质C.营养支持仅提供能量和蛋白质D.营养支持仅涉及营养素的代谢调理、药理和免疫作用E.营养支持不仅满足和提供病人能量及蛋白质的需要，还涉及代谢支持、营养素的代谢调理、药理和免疫作用参考答案：E2.以下短肽的肠内营养制剂为（）A.能全力B.百普力C.瑞代D.瑞素E.瑞高参考答案：B3.不选择管饲饮食的病人是（）A.手术后不能张口进食者B.拒绝进食者C.昏迷病人D.高热病人需补充高热量流质时E.误吸高风险患者参考答案：D4.下列属于糖尿病患者适用型肠内营养制剂的是（）A.肠内营养乳剂（TP）B.肠内营养乳剂（TPF）C.肠内营养混悬液（TPF-D）D.肠内营养混悬液（SP）E.肠内营养乳剂（TPF-T）参考答案：C5.配好未打开的营养液在冰箱储存的最长时间（）A.4小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时参考答案：C八、读懂食物标签正确选择食物1.食品标签中的配料包括（）A.原料B.辅料C.食品添加剂D.原料、辅料E.原料、辅料、食品添加剂参考答案：E2.食品配料表中，按原料顺序，用量最大的排位（）A.没有限制B.最后一位C.中间位D.第一位E.第二位参考答案：D3.一盒纯牛奶，其营养成分表中不强制标示的是（）A.脂肪B.维生素C.碳水化合物D.蛋白质E.能量参考答案：B4.注册商标字母缩写为（）A.TMB.RC.GTD.GBE.SCI参考答案：B5.QS是（）的缩写A.生产许可B.绿色食品C.有机食品D.塑料制品E.环境标志参考答案：A九、重症神经患者的营养支持治疗1.肠内营养的优点错误的是（）A.符合生理B.改善肠道血液灌注C.保护黏膜屏障D.增加费用E.减少肠源性感染参考答案：D2.一例脑外伤后昏迷患者，预计管饲喂养时间＞4周，有高度吸入风险，请问选择那种肠内营养途径（）A.鼻胃管饲B.鼻肠管饲C.胃造口术D.空肠造口术E.经口进食参考答案：D3.下列哪项不是神经重症患者的营养代谢特点（）A.消化道出血B.肠源性感染C.胃瘫、消化不良D.应激性血糖升高E.肠功能亢进参考答案：E4.下列关于肠内营养开始时机的说法，错误的是（）A.等待肠鸣音恢复后开始B.发病后24-48h内开始C.争取48-72h达到能量需求目标D.早期开始营养治疗E.血流动力学稳定参考答案：A5.肠外营养开始的时机，说法正确的是（）A.有营养风险，但无营养不良，早期开始肠外营养B.早期开始肠内营养的患者，可以同时联用肠外营养C.肠内营养达到目标量60%以上，不必联用肠外营养D.患者昏迷，首选肠外营养支持参考答案：C十、居家幽门后喂养策略1.单用哪种制剂会导致便秘（）A.果蔬浆B.安素C.益力佳D.能全力E.匀浆膳参考答案：B2.下列营养素中含氮的是（）A.脂肪酸B.甘油C.甘油三酯D.蔗糖E.蛋白质参考答案：E3.体重正常的成年患者每公斤体重每天能量供给是（）A.20千卡B.25千卡C.30千卡D.35千卡E.40千卡参考答案：C4.中国居民膳食指南2022建议每天摄入食物的种类不少于（）A.6B.8C.10D.12E.25参考答案：D5.胃全切的患者，易出现消瘦的原因，除外（）A.进食量减少B.能量不足C.消化不良D.不会吃E.独自进餐参考答案：E十一、重症患者的血糖管理1.重症患者的胰岛素使用方法，正确的是（）A.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为0.5U/mLB.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为1U/mLC.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为1.5U/mLD.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为2U/mLE.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为2.5U/mL参考答案：B2.关于重症患者血糖监测的频率，说法正确的是（）A.对于新入院的危重症患者，血糖监测间隔不应超过2小时B.对于接受持续胰岛素输注的重症患者，血糖监测间隔不应超过2小时C.对于接受持续胰岛素输注的重症患者，血糖监测间隔不应超过1小时D.对于新入院的危重症患者，血糖监测间隔不应超过4小时E.低血糖时，必须立即补充葡萄糖，并应在使用葡萄糖后15分钟时监测一次血糖即可参考答案：C3.关于肠内营养（EN）制剂的选择，正确的是（）A.患者有肠道功能时，首选肠外营养B.患者有高脂血症时，首选高脂营养C.患者有高血糖时，首选高碳水化合物的肠内营养制剂D.患者有腹泻便秘时，一定要禁食，全部由静脉补充能量E.患者能经口进食时，尽量经口进食，而不是直接采用肠外营养参考答案：E4.重症患者中，血糖监测采血的优先级是（）A.动脉>毛细血管>静脉B.动脉>静脉>毛细血管C.静脉>动脉>毛细血管D.静脉>毛细血管>动脉E.都可以参考答案：B5.美国糖尿病学会（ADA）指南中，关于糖尿病营养标准，正确的是（）A.碳水化合物高，CHO En%55%B.碳水化合物适中，CHO En%50%-60%C.碳水化合物低，CHO En%45%D.饱和脂肪酸高E.单不饱和脂肪酸（MUFA）低参考答案：C十二、床旁盲插鼻空肠管操作要点1.发生鼻肠管堵塞时，应采取的措施不正确的是（）A.禁止插入导丝疏通导管B.遵医嘱使用药物疏通C.疏通管路失败时，应拔除导管D.直接插入导丝疏通导管参考答案：D2.判断鼻肠管位置的金标准是（）A.听诊法B.超声定位法C.X线腹部平片D.PH值对比法E.腹部CT参考答案：C3.一颅脑外伤术后老年患者，神志昏迷，既往有胃炎病史，误吸风险大，请问肠内营养选择何种置管方法好（）A.鼻胃管B.胃造瘘C.鼻空肠管D.空肠造瘘E.中心静脉置管参考答案：C4.肠内营养大于6周，有高度肺吸入风险应选用哪种管饲喂养途径（）A.鼻胃管B.鼻肠管C.经皮内镜下空肠造口术D.经皮内镜下胃造口术E.静脉输液参考答案：C5.常使用的鼻肠管不包括（）A.螺旋型鼻肠管B.子弹头三腔喂养管C.液囊空肠导管D.普通胃肠管参考答案：D十三、急诊常见危重症肠内营养策略1.急性肾功能衰竭患者的营养支持，脂肪的供给一般为（）g／kg／dA.0.5B.1C.1.2D.1.5E.2参考答案：B2.中度、重度误吸风险护理措施中，每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于（）ml暂停鼻饲A.50B.100C.150D.200E.250参考答案：D3.对于腹泻的患者，临床可进行哪些处理（）A.减慢速度、稀释营养液B.选择性肠道去污C.使用万古霉素或甲硝唑治疗二重感染D.给予膳食纤维、短肽配方、添加消化酶等E.以上均是参考答案：E4.肝硬化能量供给（）kcal/kgA.15-25B.25-35C.35-45D.45-55E.55-65参考答案：B5.营养支持治疗在急性胰腺炎中的作用包括（）A.维护肠道屏障功能B.减少菌群和内毒素异位C.减少并发症和病死率D.提供适量的能量、蛋白质和微量营养素E.以上均是参考答案：E十四、无创通气下肠内营养的实施1.无创通气下实施肠内营养的好处不包括（）A.减轻腹腔胀气B.监测胃残余量C.减少无创通气天数D.减少误吸的风险E.维持肠道微生态参考答案：C2.无创通气压力超过（），下食道括约肌打开，增加反流、呕吐的风险A.8-12cmH2OB.10-15cmH2OC.15-20cmH2OD.20-25cmH2OE.25-30cmH2O参考答案：D3.高误吸的患者中，（）是首要的危险因素A.持续输注肠内营养B.床头低于30°C.胃潴留D.胃排空延迟E.IAP 增高参考答案：B4.胃残余量大于（）提示肠内营养不耐受A.100mlB.150mlC.200mlD.250mlE.300ml参考答案：D5.若给予EN后IAP持续增高，IAP>（）应暂停ENA.16mmHgB.20mmHgC.25mmHgD.28mmHgE.30mmHg参考答案：C。

神经外科重症患者的营养支持【共44张PPT】

病专用配方的条件下，选择标准EN配方。如果有电解质紊乱，需要根
据肾衰以及伴随的电解质状况进行针对性选择，如限制液体；低磷、低
神经外科重症患者的营养支持
• 一、概述 • 二、神经外科重症患者消化系统评估及处
理 • 三、神经外科重症患者营养评估 • 四、营养支持策略及流程 • 五、EN支持疗法途径、监测与并发症处理 • 六、肠外营养的应用
一、概述
• 神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。
调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。
年ASPEN重症患者营养支持疗法指南认为含免疫调节成分
配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养
素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床
应用的证据。胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参
与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息
抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素
B1、维生素B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要
进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺
乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。
•
6、特殊营养素：与神经重症患者密切相关的特殊营
养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫
肠内外营养路径的选择与方案设计
（2）可选用窄谱的敏感抗生素，用量不宜过大，疗程不宜过长；
欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002
3 ×（身高cm/2.
年肠外肠内营养学会（ASPEN）

危重患者肠内营养支持与护理PPT课件

远程医疗与互联网应用
结合远程医疗和互联网技术，实现危重患者肠内营养支持的远程管理和指导，提高医疗服务的可及性和便捷性。
多学科协作提高危重患者救治水平
营养科与临床科室协作
营养科与临床科室应密切协作，根据患者的病情和营养需求制定个性化的肠内营养支持方案。
引入临床药师参与
临床药师可以参与危重患者的药物治疗和营养支持方案的制定，避免药物与营养剂之间的相互作用和不良反应。
密切监测患者的营养状况、生化指标和临床表现，及时调整肠内营养方案。
对于肠内营养不耐受或喂养困难的患者，采取肠外营养支持或联合应用肠内外营养。
根据患者的康复情况和饮食恢复能力，逐步过渡到经口饮食，并调整肠内营养的剂量和种类。
03
肠内营养支持实施方案
肠内营养剂选择原则
01 7
根据患者病情和胃肠道功能选择适当的肠内营养剂。
养支持过程中存在的问题和不足
之处。
01
原因分析
02 针对问题深入分析原因，包括患
者因素、医疗因素、管理因素等
。
改进措施制定
根据原因分析，制定具体的改进
措施，如优化肠内营养配方、改
03
进喂养方式、加强护理监测等。
实施与监测
04 将改进措施落实到具体工作中，
并持续监测效果，确保改进措施
的有效性。
案例分享与经验总结
备和代谢状况。
个体化营养需求计算
根据患者疾病状态、体重、身高、年龄等因素，计算每日所需热量、蛋白质、脂肪等营养素的需求量。
考虑患者的消化和吸收功能，选择适当的肠内营养制剂和喂养方式。
对于特殊疾病或治疗需求的患者，如糖尿病、肾功能不全等，需要调整营养素的配比和摄入量。

中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》(2020)要点

中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》(2020)要点推荐对所有呼吸危重症患者进行营养风险筛查，可以使用危重症营养风险（NUTRIC）评分表或营养风险筛查2002（NRS2002）评分表。

如果NUTRIC评分≥6分［不考虑白细胞介素（IL）6时≥5分］或者NRS2002评分≥5分，则患者存在高营养风险，此类患者最有可能从早期营养支持治疗中获益。

2.呼吸危重症患者应该如何进行能量和蛋白质的摄入？推荐意见2】呼吸危重症患者应根据能量和蛋白质的需要量进行营养支持治疗。

对于无法进食或肠道功能受损的患者，应考虑TPN或SPN进行全面的营养支持。

对于可以进食的患者，应优先选择EN进行营养支持。

如果口服营养补充不能满足患者的需要，可以考虑TPN或SPN进行补充。

【推荐强度：（8.7±0.8）分】【说明】呼吸危重症患者应根据能量和蛋白质的需要量进行营养支持治疗。

对于无法进食或肠道功能受损的患者，应考虑使用全肠外营养（TPN）或补充型肠外营养（SPN）进行全面的营养支持。

对于可以进食的患者，应优先选择滋养型肠内营养（EN）进行营养支持。

如果口服营养补充不能满足患者的需要，可以考虑使用TPN或SPN进行补充。

3.呼吸危重症患者应该如何进行营养支持的监测和调整？推荐意见3】呼吸危重症患者应定期进行体重、营养指标、代谢指标和肠内营养的评估。

对于存在营养不良或营养风险的患者，应及时调整营养支持方案。

在营养支持治疗过程中，应注意避免过度喂养和低热量喂养，保证患者的营养需要得到充分满足。

【推荐强度：（8.6±0.8）分】【说明】呼吸危重症患者应定期进行体重、营养指标、代谢指标和肠内营养的评估。

对于存在营养不良或营养风险的患者，应及时调整营养支持方案。

在营养支持治疗过程中，应注意避免过度喂养和低热量喂养，保证患者的营养需要得到充分满足。

2.如何确定呼吸危重症患者的能量及蛋白质供给？建议使用基于体重估算能量消耗的简单公式（25～30kcal·kg（实际体重）-1·1d-1）来估算能量需求。

中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识解读PPT课件

长期肠外营养可能导致肝脏、肾脏等脏器功能损害。为预防这些并发症，应选择合适的肠外营养制剂，避免长时间使用高渗性液体，同时密切监测患者的脏器功能。
营养支持治疗过程监测与调整
营养状况监测
代谢指标监测
定期评估患者的营养状况，包括体重、体质指数、血清白蛋白等指标，以便及时调整营养支持治疗方案。
定期监测患者的血糖、电解质、肝肾功能等指标，以便及时发现并处理代谢性并发症。
提供指导建议
专家共识为临床医生提供了具体的营养支持治疗建议，有助于医生更好地制定治疗方案。
促进学科发展
专家共识的制定促进了呼吸危重症营养支持治疗领域的发展，为相关学科的进步提供了有力支持。
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呼吸危重症患者营养评估
营养风险评估方法
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营养风险筛查工具
如NRS-2002，用于快速识别存在营养风险的与禁忌症
适应症
肠功能障碍或衰竭、肠内营养无法满足机体需要量、严重营养不良等患者可考虑肠外营养支持。
禁忌症
肠道功能正常或适应肠内营养的患者、严重水电解质及酸碱平衡紊乱未纠正、严重肝功能衰竭等患者应禁用或慎用肠外营养支持。
肠外营养支持途径选择
免疫功能指标
如淋巴细胞计数、免疫球蛋白水平等，反映患者的免疫功能状况。
营养需求与摄入量评估
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04
能量需求评估
根据患者的疾病状况、体重、年龄等因素，计算每日所需能量。
蛋白质需求评估
根据患者的疾病状况和蛋白质代谢情况，确定每日所需蛋白质摄入量。
其他营养素需求评估
包括维生素、矿物质等，根据患者的具体情况进行个性化评估。
对于部分危重症患者，可能需要同时采用肠内和肠外营养支持，以满足患者的能量和营养素需求。

中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识(2021版)》要点

中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识(2021版)》要点营养支持是危重症患者治疗中的重要环节之一，对患者的疾病预后起着重要作用。

早期肠内营养是危重症患者首选的喂养方式，不仅能改善患者的营养状况，同时能保持患者肠黏膜结构和功能的完整性，促进疾病的康复。

但在临床实践中，危重症患者实施肠内营养时，极易发生腹泻、误吸、高水平胃残余量（GRV）和腹胀等并发症。

因此，科学、规范地预防和管理肠内营养支持期间常见的并发症显得尤为重要。

腹泻是肠内营养并发症中最常见的一种，其定义为排便次数每日超过3次，含水量在80%以上且不成形。

为了评估腹泻的程度，推荐采用Hart腹泻计分法进行评估。

对可能导致腹泻的感染性或其他疾病进行评估，包括腹部检查、排便量、粪便性状、粪便细菌培养、电解质检查、药物治疗的使用等。

肠内营养相关腹泻并发症由多种因素造成，包括患者的病情、营养液的种类、供给营养液的技术、肠道对营养液刺激而发生的分泌反应、低蛋白血症、使用抗菌药物的时间、禁食等。

因此，应减少抗菌药物的不合理应用，以减少抗菌药物相关性腹泻。

对于行肠内营养的危重症患者，应尽早纠正低蛋白血症，减少抑酸药和口服钾制剂的应用。

对于肠内营养性腹泻，需考虑患者的药物使用情况，如甘露醇、乳果糖口服液等异山梨糖醇、碳水化合物作为辅料的药物。

在肠内营养制剂的选择上，应根据患者的营养风险筛查评估、疾病状况、胃肠道功能状况和重症患者液体管理要求，选择合适热量和剂量的肠内营养制剂。

对于肠内营养并发腹泻的患者，可通过改变营养配方/方案，如肠内营养制剂增加可溶性纤维素（20g/L）来减轻腹泻。

1.4.3建议避免在营养制剂中添加水或有色物质，以确保制剂的纯度和质量。

这是一个B级推荐，一致性为75.86%。

1.5药物干预部分提出了两个建议。

首先，建议使用酵母菌或益生菌来预防由肠道菌群移位引起的腹泻。

这是一个B级推荐，一致性为86.21%。

其次，通过实施肠内营养联合持续胰岛素泵入注射，可以改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹泻问题。

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四、营养支持的途径选择
临床营养支持

临床营养支持方法分为两大类：
胃肠内营养（enteral nutrition，EN）胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）
营养支持途径的选择

选择的依据:
1、是否能使用胃肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了
使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。

而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。
这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。

在病程的初期，危重症患者往往合并有水、电解质与酸
碱平衡的紊乱。

低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。
危重症患者的营养支持
前

言
住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。

营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。
饥饿与营养不良

机体一旦处于饥饿状态：
最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分

瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖类，富含免疫增强剂，对肿瘤有免疫治疗作用，能量密度1.3 kcal/ml。
胃肠内营养支持途径
鼻胃（肠）插管：最常用，容量大，但有反流和吸入气管的危险。
胃造口（内窥镜下）：近年来应用较多。
2、胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。
3 、患者的胃肠功能是否紊乱：腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒血症等导致胃肠功能紊乱，致使患者不能经胃肠道进食或进食量很少。 4 、患者有无胃肠外营养支持的禁忌证：如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。
营养支持途径的选择
能量物质的来源
蛋白质：
一般不作为供能物质使用，但多余的蛋白质可通过生糖、生酮途径，转化为糖原和甘油三酯为机体提供能量。 1 g蛋白质可产生4 kcal热量，蛋白质呼吸商为0.80-0.82。
能量物质的来源

葡萄糖作为唯一的能量来源的缺点：
容易导致高血糖。
过量时易产生肝脏的脂肪浸润。
消耗大量的O2，产生大量的CO2，可能加重病情。缺乏必需脂肪酸。
• 每日需总氮量（g）＝（0.1～0.3）×体重（kg） • 每日需总蛋白质量（g）＝（1～2）×体重（kg） • 每日需总氨基酸量（g）＝（0.6～2.0）×体重（kg）
能量平衡监测

简易估算法：简便，但精确度较差。总能量按20～30 kcal/kg/d简易计算，不超过35 kcal/kg/d。重症患者在急性应激期（前一周），能量供应不宜过高，以 20 ～ 25 kcal/kg/d 为宜。随着应激状态的稳定（一周后），可增至 30 ～ 35 kcal/kg/d。若发热，则体温升高1℃，应增加基础消耗的13%；恢复中度体重丢失，应增加基础消耗的5%；严重体重丢失者，应增加基础消耗的10%～15%。2/3 时，可考虑停止静
脉营养；口服途径满足需求量的 2/3 时，可考虑停止管饲喂养。
五、胃肠内营养支持
胃肠内营养支持
口服或管饲
胃肠内营养支持具有下述优点：
1、营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节。 2、避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化，改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，从而防止肠衰竭和细菌易位的作用，无导管败血症的顾虑。 3、在同样热量和氮水平供应的情况下，应用肠内营养的患者体重增长和氮潴留均优于TPN。 4、对技术设备和无菌要求较低，使用简单，易于管理，费用低廉。

影响因素：患者的胃肠道功能状态。患者的意识状态。患者的消化功能状态。患者对拟选营养支持方式的耐受程度。临床营养支持的目的。医务人员对拟选营养支持方法的熟悉程度。医院是否具备实施该方法的条件。
营养支持途径的选择

实际工作中，患者在一定时间的胃肠外营养支持后，根据病情可逐步过渡到胃肠内营养。
能量与营养素慨念

生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外
源物质称为营养要素。

由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及维生素等六
类所组成。

其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素。

矿物质中除含量较多的常量元素以外，部分含量极微，但
却也参加机体许多生命活动者，称为微量元素。
能量物质的来源

维生素和微量元素的来源

平衡的膳食一般不会引起维生素和微量元素的缺乏，但在肠外营养中常常被忽视。

水溶性维生素在体内无储备，需每天补充。
脂溶性维生素和微量元素在长期全肠外营养时（超过 1 月以上），才需补充。

三、临床营养状况的评价

临床营养状况的评价包括：
氮平衡监测能量平衡监测水、电解质平衡监测
泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量约 500 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的 24 h内首先由糖原分解提

应激反应与营养不良

创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150％。

由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。

据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可近于100％。
每日输注葡萄糖不应少于50-100 g。
能量物质的来源
脂肪：
脂肪是另一个重要的能量来源。 1 g 脂肪可产生 9 kcal 热量，脂肪呼吸商为 0.70-0.71 ，脂肪供能一般占30%-50%。使用时，需检查血脂，监测肝脏脂肪的廓清情况。
植物来源的脂肪优于动物来源的脂肪（含有大量的不饱
和脂肪酸）。

病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，
垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。
氮平衡监测

氮平衡估算：氮平衡＝蛋白质摄入量（g/d）/6.25－[尿中尿素氮（g/d）+3（g/d）
] ，其中3 g/d 为每日通过汗液、粪便、毛发、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。 • 若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量的1/7.5。 • 每排便增加一次，加1g。简易估算法：
胃肠内营养支持

适应证：
患者受原发疾病影响，或因诊断与治疗的需要，或无法及不愿经口
摄食，或摄入食物不足以满足生理需要，此时适合通过管饲进行胃肠内营养。
胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可，且可耐受肠内营养，此
时主要选择预先消化好的要素饮食。
胃肠内营养支持

禁忌证：
急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢患者。顽固性呕吐、反流误吸者。
供，以后由糖异生提供。
饥饿与营养不良

糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物 —— 乳酸。机体在没有能量储备的情况下，机体至少要分解 75 g 蛋白质（相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量。因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质，而不是脂肪。
氮平衡监测

肌酐身高指数（CHI）：

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物， 98% 的肌酸存在于肌肉中，肾功能正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，而与尿量和进食量无关。正常范围为0.9～1.0，严重营养不良时常小于0.6。

此法更为敏感，关键是收集尿量必需准确。
实测 24 小时尿肌酐量（ mg ） CHI （ % ） = ──────────×100% 标准体重尿肌酐量（mg）（标准体重尿肌酐量查见专用表）
应激状态时，单纯的营养支持并不能扭转由此产生的分解代谢。
符合病情需要的、适当的营养支持有利于降低营养不良程度。
能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量供给作用可能相反。每日摄入1.5-1.7 g/kg蛋白质虽然不能阻止机体继续分解蛋白质，
却能最有效地刺激蛋白质合成，从而部分缓解负氮平衡。
二、营养素
水及电解质的需要量

正常的电解质需要量： Na：100～120 mmol/d（NaCl 5.8～7 g）
K：80～120 mmol/d（KCl 6～9 g）
Ga：8～10 mmol/d（葡萄糖酸钙 3.6～4.5 g） Mg：12～15 mmol/d（硫酸镁 1.4～1.8 g）
通过检测患者血清中上述电解质水平，调整用量。

肠外营养中，最佳的非蛋白质能量来源应是葡萄
糖和脂肪所组成的双能源。
氮的来源

半必需氨基酸或条件必需氨基酸：
如肾衰竭患者，组氨酸不能有效合成。如肝衰竭和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少，需补充。

平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸应占到总供氮量的40%。
氮的来源
某些患者因疾病对某些氨基酸利用障碍，否
不完全膳食：仅以某种或某类营养素为主的肠内营养膳食。