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重症患者的营养支持PPT课件

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ICU患者的营养支持ppt课件

ICU患者的营养支持ppt课件
多数为心脏择期患者 ICU住院小于5天 营养风险较低
2013年多中心研究发现：对于早期肠内营养不充分的重症 患者，第4天联合PN可以缩短机械通气时间和降感染率 。（Lancet）
.
23
营养支持的选择
.
24
营养管放置
肠内营养途径 鼻胃管、鼻空肠管、经皮内窥镜引导胃空 肠造口、手术胃空肠造口
肠外营养支持途径与选择原则 中心静脉、经外周静脉、经外周中心静脉导 管
.
41
• 营养液输注时的护理 ✓输液管道的更换； ✓输液速度的调控； ✓输液过程中常见故障的处理，包括输
液管道渗漏、滴速缓慢、静脉导管堵 塞、导管滑落等。
.
42
• 观察病人是否发生不良反应和并发症 ✓有无气胸、血胸及血管神经损伤； ✓杜绝一切可能造成气栓的因素； ✓及时发现血栓性静脉炎； ✓防止细菌污染引起的导管败血症； ✓不适当的TPN造成的代谢性并发症及
中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）
优势：MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，水解氧化迅速， 更有助于改善感染、应激状态下的脂肪代谢，对免疫 系统和肺功能影响小。
缺点：水解过快易致发热，而且C8辛酸具有中枢神经系统毒 性。
结构脂肪乳（STG），具有更好的供能和节氮效应。
.
31
能量与营养物质的需求
双能源系统供能（葡萄糖：脂肪60:40～50:50）
.
19
肠内营养
缺点：胃潴留、误吸、肺炎、肠内营养不耐受、 低喂养 。
儿茶酚胺类 b肾上腺受体胃排空减慢 多巴胺抑制乙酰胆碱胃排空减慢 阿片类抑制神经递质的释放和改变神经元兴奋性损害胃肠运动 丙泊酚抑制胃和结肠平滑肌的自主性和收缩活性
保持半卧位 监测胃潴留 经小肠营养 胃肠动力药物

危重病人的营养支持-PPT课件

危重病人的营养支持-PPT课件
液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定
和不易开始任何形式的营养治疗的状态
营养支持治疗的途径
肠外营养
肠内营养
(Parenteral nutrition, PN)
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
肠外营养（PN）的应用指征
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者
Heyland DK et al, JPEN 2019; 27(5):355-373.
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
创伤
患
者
类
型
高代谢状态且途径异常；对外源性营养
底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
胃肠屏障功能损害严重
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展
过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
危重病人的营养支持
主要内容
危重症与营养支持
危重病人营养支持治疗的途径
• 肠外营养
• 肠内营养
危重症与营养支持
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到
40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Nutrition 13;2019(10):870-877
肠内营养（EN）的禁忌症
肠梗阻
肠道缺血
严重腹胀或
腹腔间室综合征
肠管过度扩张，肠道血运恶化，
甚至肠坏死、肠穿孔
增加腹腔压力，增加返流及吸入
性肺炎的发生率，呼吸循环功能

危重症病人的营养支持【】ppt优秀课件

危重症病人的营养支持【】ppt优秀课件

2分 中度 3分 重度
2个月内体重丢失〉5% 或BMI 18.5-20.5+一般状况 差或前一周饮食正常需求的 25-60%
1个月内体重丢失〉5% 或BMI ＜18.5+一般状况差 或前一周饮食正常需求的025%
2分 中度 腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统 恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加， 但大多通过喂养得到满患急性肠扭转切除全部小 肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存
TPN的途径
通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供 全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到 预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创 伤的耐受力，促进康复。
主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质 微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质
佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制
剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良 的可能。适用于长期管饲的老年患者
益力佳SR ：各种类型的糖尿病患者 、应激性
高血糖患者以及偏高的其他人群
全肠外营养(TPN)
是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的 营养成分
✓ 通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养
雅培营养产品
安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风
险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和 肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1 减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于 某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤 或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎
TPN的护理
心理护理 密切观察病人的病情变化及生命体征 无菌技术操作原则 输液导管的护理：妥善固定避免污染保持

《危重病营养支持》PPT课件

《危重病营养支持》PPT课件
4.肾衰竭的患者以只补充必需和半必需氨基酸为宜。 5.肝衰竭的患者只能应用支链氨基酸。
（二） 脂肪
• 需求量：1-2g/Kg/D。
• 占总能量的 10-50%，一般30%-35%。
• 平衡摄入各种脂肪酸。
•
世界卫生组织和联合国粮农组织提出“膳食脂肪酸”的建议，如
饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为
危重病人营养支持的目的
• 维持或恢复营养状况 • 耐受治疗的后果 • 减少发生并发症的危险性 • 加快恢复 • 挽救生命 • 减少住院时间
营养支持的有关概念（1）
营养是人体接受和利用一些必需的原 料，以维持生存、成长、修复衰老组 织、延续生命需要的物质。
营养需求
营养摄入
营养支持的有关概念（2）
后果严重——免疫功能下降、伤口愈合 延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全
3.精氨酸
为半必须氨基酸， 应激时为条件必需氨基酸， 参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。
促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢 紊乱。
对机体的免疫系统具有支持作用。
生。
加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发
4.膳食纤维
可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的 吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不 可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕 动，减少粪便的平均通过时间。
5.核苷酸
6.ω-3多不饱和脂肪酸
是炎症介质前体花生四烯酸的拮抗剂，对应激 状况具有免疫调节作用。还可降低血甘油三酯、 胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促 进蛋白质合成，维持氮平衡。
7.生长激素和生长抑素
如何对危重症病人进行营养支持 1.Байду номын сангаас养状态评价 2.决定营养素需求量 3.实施营养治疗
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重症患者的营养支持
河北医科大学第四医院ICU
1
正常人体能量需求
营养素 碳水化合物
脂肪
蛋白质
水 电解质 微量元素与维 生素
需要量
比例
备注
5g/kg/d (＜7g/kg/d)
50-70%
1g=4kcal
1-1.5g/kg/d (＜2g/kg/d)
30-50%
1g=9kcal
0.8-1.0g/kg/d （必要时可以 >2g/kg/d）
10
换算比例
临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例换算： 1克氮（N）=6.25克蛋白质 1克氮（N）=7.5克氨基酸 1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白质
11
氨基酸在人体内的主要变化
各种组织蛋白质，以及酶和激素等
食物中的蛋白质
新的氨基酸
转氨基作用
血液中的氨基酸
CO2+H2O+能量
尿素
含氮部分 不含氮部分
人体必需脂肪酸 MCT:代谢快，不含必需脂肪酸 LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝 功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。 ω-3:脂肪乳 禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用
8
脂肪在人和动物体内的主要变化
食物中的脂肪
储存在皮下结缔组织、肠系膜等处
中间产物转化
血液中的脂肪 甘油、脂肪酸
6
葡萄糖在人和动物体内的主要变化
食物中的淀粉、 蔗糖、乳糖……
肝糖元
血糖过低， 会有什么症 状？过高呢？
肌糖元
血糖 （80~120mg/dL）
CO2+H2O+能量
非糖类物质
尿糖
脂肪、某些 氨基酸等
7
Байду номын сангаас
脂肪乳剂
脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分： 长链（LCT）,中链（MCT） LCT:除供能外，另一重要作用是提供
热:氮
=100-150:1
1g氮=6.25g蛋白质 蛋白质含氮量16%
30-40ml/kg/d
K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg
铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼;九种水溶性维生素；四种脂溶性 维生素
2
成人能量供给
代谢支持：30-35 kcal/kg/d 营养支持：20-25 kcal/kg/d 双能源供能：葡萄糖、脂肪
•并发症增加 •伤口愈合延迟 •吸收不良 •死亡率增加 •住院期延长
疾病 营养不良
营养摄入 营养消耗 营养需求
医疗费用增高
19
营养不当的后果
营养不良 Malnutrition Underfeeding
Overfeeding
过度喂养
肌肉(瘦体)组织减少
VO2增加
呼吸功能障碍(无力)
CO2产生增
加
免疫功能降低
（推荐脂肪乳供能占30-50%） 例：60kg体重，营养支持需1500 kcal/d
（糖：1000kcal，脂肪：500kcal） 1kcal（千卡）≈ 4.2 kj （千焦耳）
3
能量需求
美国FDA推荐: 成人2000kcal / d 需求(kcal/kg/d): 静息状态 -- 20~25
轻微活动 -- 25~30 日常活动 -- 30~40 重体力活动 -- 40~50 严重烧伤 -- >50~55
与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。
常量元素(macroelements)：体内含量较多的
元素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种
矿物质 （mineral）
微量元素(microelements)：体内含量占体重
0.01%以下的元素。如铁、锌、铜、碘、硒、氟 、钴 等14种为人体必需，称为必需微量元素(essential microelements)。
需要量mmol / d（g / d） 100-120 （氯化钠6-10） 60-80 （氯化钾4.5-6） 5-10 （10%葡萄糖钙5-10ml） 7.5-12.5（25%硫酸镁5ml） 20mmol （甘油磷酸钠10ml）
需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重
15
微量元素
生物体内占体重的0.01%以下元素称之。
16
维生素
调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方 面发挥重要作用 水溶性维生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、 B5、B11)、VitC、VitPP等 脂溶性维生素如Vit A、D、E、K 等
11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂
17
营养不良的原因
营养摄入
营养需求
18
营养不良的结果
并发症
CO2+H2O+能量
糖元等
9
蛋白质
蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维 持机体结构和生理功能。所以必需由外源性能 量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。
营养支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮） 氮:热 = 1g:120-150kcal
代谢支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮） 氮:热 = 1g:100kcal
糖类、脂肪
12
三大营养物质代谢的关系
糖类
脂类
蛋白质
13
专有名词
•非蛋白质热卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘 油、木糖醇、乙醇、麦芽糖、 山梨醇等）及脂肪（如内 源性及外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡。即 蛋白质以外的物质产生的热卡。它是机体热卡的主要来 源。 •氮源（N）：以L-型结晶氮基酸为主的营养型／治疗型 复方氨基酸溶液供给病人消耗／损失的蛋白质或氨基酸， 以满足机体的需要。
常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200（kcal）:1(g)或 418-836（kJ）:1(g)。 正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。
14
水 、电解质
基本需要量是维持生命所必 需。成人水分生理需要量。
电解质日需要
2000-2500ml or 30～40ml/kg
电解质 钠 钾 钙 镁 锌
血糖升高
伤口愈合不良
肝脏脂肪浸
润
GI不黏仅膜是萎供缩能, 而且是对疾病机体的血代脂谢廓调清节障
碍
不仅是支持, 而且是治疗
组织蛋白质合成下降
20
危重病人的代谢特点
1 自噬现象——营养不良 2 代谢紊乱——器官功能障碍
4
营养制剂的组成
1 能量（碳水化合物、脂肪乳） 2 蛋白质（氨基酸） 3 电解质 4 维生素（水溶性、脂溶性） 5 微量元素
5
葡萄糖
是体内重要的碳水化合物能源，可被机体大 部分细胞利用，也是目前肠外营养中不可缺少 的碳水化合物。虽然在应激情况下葡萄糖的转 换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。 大量葡萄糖供给可导致超负荷，糖在体内转化 为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆 汁淤积。