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成人惊厥性癫痫持续状态的诊疗策略【前言】癫痫持续状态（SE）是神经科或急诊科常常会遇见的疾病之一，根据其发作类型可分为惊厥性（GCSE）和非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)，其中GCSE具有潜在的致命性，包括引起缺氧缺血性脑损伤、呼吸道梗阻、神经元坏死、横纹肌溶解等等，因此如何早期识别和尽快终止发作（包括临床发作和脑电痫性放电）是降低死亡率和改善预后的关键。
因此本文将结合2016年美国癫痫协会(AES)发布的《SE治疗的循证指南》、2018年中国医师协会神经内科分会癫痫专委会发布的《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》以及福建医科大学附属协和医院神经重症监护室针对SE的诊疗经验撰写符合福建地区实情的成年SE的诊治策略，以供神经内外科、急诊科、危重症室、院前急救的通道参考。
【定义】采用Lowenstein等提出的临床实用的GCSE操作定义，即每次全身性强直－阵挛(generalized tonic-clonicseizure，GTC)发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复，不管是原发性还是继发性GTC。
将GCSE可分为4个阶段：1.第一阶段：GTC发作超过5min，启动初始治疗，每10分钟评估对治疗的反应性，最迟至发作后20min评估治疗有无明显反应;第二阶段：发作后20～40min，启用二线治疗;第三阶段：发作后大于40min二线治疗仍不能有效控制发作属难治性癫痫持续状态(refractorySE，RSE)，将近有31%-43%的患者将进入RSE,需要转入重症监护病房进行三线治疗；第四阶段：超级难治性癫痫持续状态(super-RSE):当麻醉药物治疗SE超过24h，临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时(包括维持麻醉剂或减量过程中)，定义为super–RSE，将近有50%的RSE转为super-RSE。
【病因及机制】1.常见病因有：不适当停用抗癫痫药物（AEDs），脑卒中，颅内感染，自身免疫性脑炎，颅脑外伤，颅内肿瘤，药物中毒，代谢性脑病，仍然有将近三分之一为不明原因的。
中国癫痫诊疗指南：癫痫持续状态什么是癫痫持续状态？癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是指癫痫发作持续时间长、症状严重的一种急性癫痫综合征。
按照时间持续长短分为两类：非定型癫痫持续状态（non-convulsive status epilepticus，NCSE）和定型癫痫持续状态（convulsive status epilepticus，CSE）。
NCSE症状较为轻微，表现为意识障碍、手足抽搐等，持续时间长达数小时；CSE则表现为全身肌肉阵挛，意识障碍更为显著，持续时间长达数分钟。
癫痫持续状态的诊断标准1.全身抽搐持续时间≥5分钟。
2.两次或两次以上不同类型癫痫发作之间的意识恢复不足5分钟。
3.意识障碍和/或重复异常运动持续时间≥30分钟。
癫痫持续状态的危害癫痫持续状态的危害有以下几个方面：1.长时间癫痫持续状态会导致中枢神经系统氧化损伤、血液脑屏障破坏、细胞凋亡，对中枢神经系统造成不可逆损伤。
2.癫痫持续状态也会导致氧供不足、细胞能量代谢紊乱，增加心肺并发症、多器官衰竭等风险，常导致死亡。
3.前瞻性研究发现，癫痫持续状态的预后常因原发病情况而异，而癫痫持续状态可作为原发疾病进展的标志之一。
癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗建议应针对病因和发生机制，包括以下治疗措施：1.快速控制癫痫持续状态，减少患者的痛苦和死亡风险。
2.针对原发疾病和危险因素进行积极治疗，避免癫痫持续状态再次发生。
3.对于抗癫痫药物无效的癫痫持续状态，应积极考虑使用镇静剂和麻醉剂，包括苯巴比妥（benzodiazepines）、巴比妥类药物（barbiturates）和异丙酚（propofol）等。
癫痫持续状态的预后癫痫持续状态的预后与原发疾病有关，严重的原发疾病和对癫痫持续状态治疗迟缓均会降低预后。
癫痫持续状态发作时间越长，意识障碍时间越长，预后越差。
因此，癫痫持续状态应得到及时、有效治疗，以提高预后。
癫痫持续状态诊疗常规
癫痫持续状态：属于严重脑损伤的一种临床表现。
（一）早期癫痫持续状态（5-30min）
1、药物治疗
IV氯硝基安定0.03-0.1mg/kg，必要时20分钟后重复；
一线药物：苯二氮卓类、苯妥英钠；二线药物：苯巴比妥/水合氯醛；三线药物：丙戊酸钠/异丙酚；四线药物：麻醉剂；其他药物：妥泰、开浦兰、奥卡西平/卡马西平；
2、一般处理
①气道开放，输氧；
②心肺功能及监护：BP/ECG/SpO2；
③IV葡萄糖、维生素B1、B6；
④治疗酸中毒；
3、急诊检查
①血生化：血糖、钠、钾、钙、CRP；
②AEDs浓度测定；
③毒物鉴定；
④肝肾功能；
（二）癫痫持续状态（30-60min）
1、药物治疗
IV苯巴比妥15-20mg/kg；
2、一般处理
①心肺功能监护及评估：BP/ECG/SpO2，必要时CVP、ABP；
②发现及治疗并发症；
3、急诊检查
①头颅CT；
②脑脊液检查；
③EEG监护；
（三）难治性癫痫持续状态（>60min）
1、药物治疗
咪唑安定：首剂0.2-2mg/kg，维持0.05-2mg/kg.h；
可考虑异丙酚：首剂1-2mg/kg，最大至10mg/kg，之后2-10mg/kg.h维持；
2、一般处理
①机械通气，血液动力学监测；
②颅内压测定及治疗；
③麻醉治疗维持至临床或脑电最后一次发作后12-24小时；
④优化维持期AED治疗；
3、急诊检查
①持续EEG监护脑电发放、麻醉深度（爆发-抑制）；
②监测血电解质、血乳酸、AEDs血浓度；
③EEG监护；。
癫痫持续状态一、定义癫痫持续状态（SE）或称癫痫状态，传统定义认为癫痫持续状态指“癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。
”目前观点认为，如果患者出现全面强直阵挛性发作（GTCS）持续5分钟以上即有可能发生神经细胞损伤，对于GTCS的患者若发作持续时间超过5分钟就该考虑癫痫持续状态的诊断，并须用抗癫痫药物紧急处理。
癫痫状态是内科常见急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经细胞兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率和病死率均很高。
任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，其中全面强直阵挛发作最常见，危害性也最大。
二、病因与发病机制可分为特发性和继发性，特发性多与遗传因素有关，多为难治性癫痫。
继发性居多。
（1）原因包括①不规范抗痫药治疗：多见于新近发病患者开始规范药物治疗后突然停药、减量、不及时或未遵医嘱服药、多次漏服药物、自行停药、改用“偏方”和随意变更药物剂量或种类等，导致不能达到有效血药浓度，使21%的癫痫患儿和34%的成人患者发生癫痫状态。
②脑器质性病变：脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗死、脑炎、代谢性脑病、变性病、围生期损伤和药物中毒患者，无癫痫史以癫痫持续状态为首发症状占50%～60%，有癫痫史出现癫痫持续状态占30%～40%。
③急性代谢性疾病：无癫痫发作史的急性代谢性疾病患者以癫痫持续状态为首发症状占12%～41%，有癫痫史者以持续状态为反复发作症状占5%。
④自身因素：癫痫患者在发热、全身感染、外科手术、精神高度紧张及过度疲劳等时，即使维持有效血药浓度也可诱发持续状态。
（2）诱发因素发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等，停用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。
三、临床表现（1）全面性发作持续状态①全面性强直阵挛发作持续状态：是最常见、最严重的持续状态类型。
是以反复发生强直-阵挛性抽搐为特征，2次发作间歇患者意识不恢复，处于昏迷状态。
美国癫痫学会（AES）近日发布了最新的癫痫持续状态（StatusEpilepticus，SE）治疗的循证医学指南。
该指南发布于AES期刊《EpilepsyCurrents》的一月/二月号刊。
指南概述
新指南推荐应当使用苯二氮䓬类药物作为SE的初始治疗。
证据显示，如果急救措施无法在5分钟之内终止癫痫发作，则应当使用苯二氮䓬类药物。
如果苯二氮䓬类药物不可用，静脉内苯巴比妥也是选项之一，但该药物可能伴随不良事件。
指南的主要作者，来自辛辛那提儿童医院的TracyGlauser表示，如果患者对苯二氮䓬类药物无反应，则不要拘泥于这种方法。
在第二治疗阶段，指南推荐了三种选项——单一剂量的静脉内磷苯妥英、丙戊酸或左乙拉西坦。
如果这几种药物不奏效，并且尚未使用苯巴比妥，则指南推荐尝试苯巴比妥。
如果二级治疗策略失败了，下一步则是一个积极的治疗阶段，包括连续脑电图（EEG）监测，以及可能会重复二线治疗方法，或者使用麻醉剂量的硫喷妥钠、咪达唑仑、戊巴比妥或丙泊酚。
“我们在尝试给人们灌输这一思想，即如果患者有60分钟的癫痫发作，则真的应当将患者送往ICU，并且使用全身麻醉。
”Glauser称。
大约有55%的患者会对第一次用药产生反应，而第二次用药的反应率增加7%。
因此，前两次用药会对约2/3的患者产生作用。
指南详情：基于时间的处理
在本指南中，作者勾勒出基于时间的处理方法，主要包括四个治疗阶段：
◇稳定阶段（癫痫发作活动0～5分钟）：这一期应当启动癫痫的标准初步急救（如气道、呼吸、循环），同样应当进行初步评估及监测。
◇初步治疗阶段（癫痫发作活动5～20分钟）：当患者的癫痫发作很明显需要药物干预时，鉴于苯二氮䓬类药物有效性、安全性和耐受性均较好，应使用苯二氮䓬类药物（特别是肌注咪达唑仑、静脉内劳拉西泮或静脉内地西泮）作为初始治疗。
◇第二治疗阶段（癫痫发作活动20～40分钟）：如果癫痫持续发作，可靠的选择包括静脉内磷苯妥英、丙戊酸或左乙拉西坦。
如果这些均不可用，则静脉内苯巴比妥也是一种合理的选择。
◇第三治疗阶段（癫痫发作活动40分钟以上）：目前这个阶段的治疗选择尚无明确证据。
如果第二治疗阶段无法制止癫痫发作，则应当考虑重复进行二线治疗，或使用麻醉剂量的硫喷妥钠、咪达唑仑、戊巴比妥或丙泊酚。
新指南的必要性
从各种意义上讲，新的指南都有着迫切需要。
“首先，我们已经意识到癫痫持续状态是一种比较常见，并且威胁生命的状态。
”他表示。
在美国，每年有5万～15万人受此影响，并且成年人死亡率高达30%。
同样，并非所有医疗保健专业人士完全理解SE的治疗目标。
“一些人认为，如果可以通过注射镇静剂或让患者肢体瘫痪来掩藏肢体的抽搐，就已经完成了目标，但是事实上，运动症状虽然可能停止了，大脑却仍然处在癫痫发作的状态。
”
另一个需要这一指南的原因是，一些卫生专业人员使用苯二氮卓的剂量不足，他们认为这种药物“药劲很大”。
“不同于在患者出现威胁生命的情况时给予全部剂量的药物，他们只使用其中的一部分剂
量，”Glauser指出，“这几乎就像在做心肺复苏的胸外按压时，因为不想让患者受伤，而只按压一半。
”
Glauser称，指南的另一项更新动力是，1993年美国癫痫基金会发布了SE的共识指南，至今已有几项里程碑式的试验建立了证据为基础的框架。
该指南针对卫生保健人员的院前处理，以及医院急诊科的院内处理，基于所有可用的成人和儿童证据完成。
作者强调，这一指南为SE患者的评估和治疗提供了一个框架，并不旨在建立护理标准或改变医师的医学判断。
AES主席怎么说？
AES主席兼董事，来自辛辛那提大学神经科学研究所的MichaelPrivitera指出，医生需要一个指南，来指导他们如何将新的治疗方案融入一个“高效和有效的办法”之中。
“癫痫持续状态越久，则出现脑损伤的可能性就越大，因此设计良好的治疗流程十分有必要。
”
“虽然这一指南并没有介绍任何新的治疗方法，但是它为癫痫持续状态的治疗提供了第一个证据为基础的回顾，并且通过在每一步流程中提供治疗选择，提出了多种不同的治疗角度。
”Privitera表示，“此外，该指南还开辟了关于这些处理的对话需求，癫痫专家已经对此表达了大量的观点。
”
Privitera认为，这项指南对于所有临床医师均有一定帮助——从急诊科医师到普通神经科医师，再到癫痫专家。
他指出，这一指南总结了成人及儿童癫痫专家、临床药师及急诊科医师数年间的工作。
点此下载指南原文：【2016AES循证指南：儿童和成人惊厥性癫痫持续状态的治疗】
指南原文出处：
GlauserT,ShinnarS,GlossD,etal.Evidence-BasedGuideline:TreatmentofConvulsiveStatusEpilepticusinChi ldrenandAdults:ReportoftheGuidelineCommitteeoftheAmericanEpilepsySociety[J].EpilepsyCurrents,20 16,16(1):48-61.。
