个体心理咨询记录册

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东莞职业技术学院
心理健康教育与咨询中心
咨询记录册
(学生用)
来访者姓名
咨询编号
年月日
(此记录由本中心专业人员妥善保存,非本中心专业人员不得翻阅、外借)
来访记载
次序日期主要咨询内容下次预约日期接待人1
2
3
4
5
6
基本情况
姓名性别出生年月来自(农村城市城镇)所在系年级班(专业)宿舍______ 电话
家庭地址邮政编码紧急联系人__________ 电话
推荐来访者单独来访或有人陪同与陪同者的关系
心理测验记载
编号测验种类测验日期施测人测验报告去向
会谈记录首页
主诉问题:(想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况)
现状与既往史:(健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等)
会谈记录
咨询师时间
东莞职业技术学院学生处制表(可加页)。