疾病诊断的书写与主要诊断选择

疾病诊断填写原则疾病诊断填写顺序：一．主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；二. 主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性疾病在后三. 对健康危害最严重疾病在前，轻微疾病在后例：高血压病急性后壁心肌梗死选择：急性后壁心肌梗死（严重后果）。

四. 本科疾病在前，他科疾病在后，但是在特殊情况下可选择他科疾病。

•例1：胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，术前发生急性心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性心肌梗死为主要诊断。

例2：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。

例:3：(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，由于患者家属决定暂不做手术，出院时仍以胆囊结石并慢性胆囊炎为主要诊断。

五. 复杂疾病诊断的填写：病因在前，症状在后如: 结核性胸膜炎（病因诊断）呼吸衰竭（症状诊断）六. 多种疾病诊断的填写：选择花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断名称为病人的主要诊断。

例：老年性慢性支气管炎急性发作支气管哮喘肺原性心脏病选择：老年性慢性支气管炎急性发作（病因诊断）七. 复杂诊断的选择：一般的临床表现：选择病因诊断临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段：选择重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭选择：高血压动脉硬化性心脏病（病因诊断）例2：老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病选择：肺原性心脏病（严重后果）八. 对已治和未治疗的疾病：选择已治疾病为主要诊断。

例1：急性胃肠炎(已治)高血压性心脏病(未治)选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒九．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时未能确诊：症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

主要疾病诊断的选择一、主要诊断选择规则1、世界卫生组织和卫计委规定世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

通过主要诊断的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。

即主要诊断的正确选择，从医院方面来讲，有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据应有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。

根据世界卫生组织对于主要诊断选择原则的建议，各国或多或少地做了修改。

我国和发达国家的基本思想一致，选择住院原因作为主要疾病。

2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作的指定对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。

若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。

住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。

鉴于临床情况复杂多样，当前医师书写诊断又尚未达到规范化要求，为了便于编码统计人员选准主要诊断，根据ICD-10主要诊断选择原则，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，制定了下列主要诊断选择方法。

具体应用时，各条目按普遍与特殊相结合的原则，后条受前面相关条目的制约。

3、总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断做患者的主要诊断。

二、复杂诊断的主要诊断选择1、病因诊断包括一般的临床表现则选择病因诊断对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

2、症状不是病因常规表现，而是某种严重的后果，可选择这个重要的临床表现为主要诊断3、疾病终末情况不能作为主要诊断如：呼吸循环衰竭三、已治和未治疗疾病的主要诊断选择对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求摘要：一、主要诊断选择要求1.明确诊断标准2.详细描述病情3.注重疾病因果关系二、其他填写要求1.完整病历资料2.准确填写个人信息3.及时更新就诊记录三、手术和操作填报要求1.规范手术操作名称2.详细记录手术过程3.术后注意事项及并发症正文：在医疗诊断过程中，正确选择主要诊断至关重要。

为了确保诊断的准确性和完整性，我们需要遵循以下主要诊断选择要求：首先，明确诊断标准。

在诊断过程中，应严格遵循我国相关的疾病诊断标准，结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，做出明确的诊断。

其次，详细描述病情。

在填写诊断内容时，要尽可能详细地描述患者的症状、体征以及疾病的发展过程，以便于其他医务人员了解患者的病情，为治疗提供依据。

最后，注重疾病因果关系。

在诊断时，要充分考虑疾病之间的因果关系，避免将原发疾病与继发疾病混淆。

除了主要诊断选择要求外，还需要注意其他填写要求。

首先，完整病历资料。

病历资料是诊断和治疗的重要依据，应确保病历资料的完整性和准确性，以便于为患者提供更好的医疗服务。

其次，准确填写个人信息。

患者的年龄、性别、民族等个人信息对于诊断和治疗具有重要意义，因此，在填写资料时要确保信息的准确性。

最后，及时更新就诊记录。

随着患者病情的变化，就诊记录也需要不断更新。

这有助于医务人员了解患者的病情变化，为诊断和治疗提供更有针对性的建议。

在手术和操作填报方面，同样需要注意一些要求。

首先，规范手术操作名称。

手术和操作名称应遵循国家相关规范，以便于其他医务人员理解和识别。

其次，详细记录手术过程。

手术过程中，医务人员需要详细记录手术步骤、使用的器械和材料等信息，以便于术后评估手术效果和处理并发症。

最后，术后注意事项及并发症。

术后医务人员要告知患者注意事项，如饮食、活动、药物使用等，并密切观察患者术后病情变化，及时发现并处理并发症。

总之，诊断、填写病历和手术操作填报是医疗过程中至关重要的环节。

病历书写规范重点知识1. 主要诊断的选择总则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

一般原则：（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（2）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

2. 肿瘤类疾病主要诊断的选择原则（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

3. 首页填写时主要手术及操作填写原则（1）主要手术的选择原则；主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。

一般是技术难度最大、操作过程最复杂、风险最高的手术术式或操作。

一般选择手术级别最高的手术。

（2）手术操作的排序：主要手术排在首页手术操作栏第一行。

既有手术又有操作时，填写顺序为：①先填写手术后填写操作；②先填写有创治疗性操作后填写无创诊断性操作；③同一级别手术或操作按照时间先后顺序填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

4. 手术切口类别、切口愈合等级（1）0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择一、医生对填写疾病诊断的责任疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人，上级医师对年轻医师负有严格要求和指导责任，科主任具有检查、审修责任。

二、疾病诊断的构成病因---病理---部位---临床表现三、疾病诊断的填写顺序：1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后3、本科疾病在前，他科疾病在后4、对于一个复杂的疾病填写，病因在前，症状在后四、主要诊断选择规则1、总则，在本次医疗事件中，选择对健康损害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2、对已治疗和未治疗的疾病，选择以治疗的疾病为主要诊断3、疾病由某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状，体征或异常发现可以做为主要诊断。

4、因怀疑诊断，在病人出院时仍未确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断，经调查后排除的可能情况要分类到Z03(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)5、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发”的类目选择多发类目为主要诊断。

6、两个疾病或一个疾病伴有并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并码作为主要编码，不能将其分开编码。

7、后遗症的类目，用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗疾病的原因，而主要编码选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加码。

8、急慢性情况，当慢性疾病急性发作，如果合并编码为主要诊断，如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况分别编码，则选择急性编码为主要诊断，9损伤主要编码的选择---多处损伤要以综合编码为主，逐个损伤的情况作为选择性附加编码---内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内不损伤作为主编码---颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主编码，---颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断---骨折伴随同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断10、妊娠、分娩和产褥期的主要编码选择，选择主要影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。