中医执业医师中医内科学复习笔记：血证

中医执业医师《中医内科学》预习知识：血证【概说】一、▲概念：凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患。

二、沿革：1、《内经》对血的生理、病理已有较深刻的认识。

2、《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗便血、吐血的方剂。

3、《诸病源候论血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。

4、《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。

5、《济生方失血论治》丰富了血证病因“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。

”而对血证的病机，则强调因于热者多。

6、朱丹溪对血证之论治独辟蹊径，提出阳盛阴虚致出血的见解。

7、《医学正传血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。

自此之后，血证之名即为许多医家所采用。

8、《先醒斋医学广笔记吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

9、明代张介宾将血证病机以气与火立论。

提出“火盛”与“气伤”，对临床的指导作用较大。

10、★晚清唐宗海的《血证论》为血证的专著，对各种出血的病因，病理及辨证施治都有精辟论述，提出“止血、消瘀、宁血、补血”四法，乃通治血证之大纲。

(自己的看法：止血最重要的是针对血证的病因病机辨证论治，包括适当选用止血药。

消瘀是谓在血止之后，应考虑有无瘀血内留，而适当使用活血化瘀方药。

宁血是谓要针对病人的具体情况，消除导致血证的原因。

补血是谓出血之后，尤其是出血量多者，多有血虚，应予益气生血，以促进康复。

)三、讨论范围：西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病(如呼吸、消化、泌尿系统疾病)有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】1、共同病机：火热熏灼，破血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类2、病理性质有虚实之分，并可从实转虚。

中医执业医师考试内科学复习笔记：血液及造血系统疾病一、缺铁性贫血(一)铁的代谢1、主要来源于食物2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段3、不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞内4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合5、分布：成人体内存在的铁为3-5g67%组成血红蛋白，29.2%为贮存铁;3.5%存在肌红蛋白中;0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶类0.12%在血液中运转(二)病因：慢性失血占缺铁的首位(三)中医病机：病位在脾、胃，与肝、肾相关(四)诊断：1、小细胞低色素性贫血：Hb男<120，女<110，孕妇<100 MCV<80，MCH<27，MCHC<30%2、血清铁浓度<8.9umol/l，总铁结合力>64.4umol/l3、转铁蛋白饱和度<15%，血清铁蛋白<12ug/l(五)治疗1、口服铁剂――最常用2、输血或输入红细胞――血红蛋白<30g/l，症状明显3、注射铁剂――口服铁剂不能奏效需要迅速纠正缺铁者二、再生障碍性贫血（髓劳，虚劳，血虚，血证）(一)中医病机：病位在骨髓，发病在心、肝、脾、肾，肾为本(二)主要表现：贫血、发热、出血(三)诊断的最佳方法：骨髓活检(四)再障的骨髓表现：红有髓总量减少，脂肪组织增多(五)治疗首选药物――雄激素最佳方法――骨髓移植三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症――白细胞减少症：外周血WBC数持续<4.0*109/L――粒细胞缺乏症：外周血WBC数持续<0.5*109/L(一)病因：1、粒细胞生成障碍：电离辐射→直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期维生素B12或叶酸缺乏→无效性造血骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症→造血受抑制2、粒细胞破坏或消耗过多：脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性3、粒细胞分布紊乱及释放障碍(二)表现：畏寒，高热，头痛，乏力，出汗，周身不适咽部疼痛，红肿，溃疡，和坏死，颌下及颈部淋巴结肿大→急性咽峡炎四、白血病――造血干细胞的克隆性恶性疾病――骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织。

中医执业医师《内科学》复习笔记：血液系统疾病缺铁性贫血要点：病因临床表现实验室检查及其他检查诊断治疗病因1.铁的丢失过多慢性失血是成年人引起缺铁性贫血的最常见原因。

2.铁需求增加而摄入量不足3.铁吸收不良临床表现1.症状常出现行为异常、乏力、心悸、耳鸣、烦躁易激动、注意力不集中等，儿童尤其显著。

部分患者(尤其儿童)可有嗜食泥土、生米等异食癖。

严重者可致黏膜组织变化和外胚叶营养障碍，出现口炎、舌炎、萎缩性胃炎、皮肤干燥、毛发干枯脱落、指甲扁平、脆薄易裂和反甲，甚至出现吞咽困难等。

患者免疫功能下降，易发生细菌性感染。

2.体征实验室检查及其他检查1.血象典型表现为小细胞低色素性贫血。

MCV<80fl，MCHC<32%。

成熟红细胞苍白区扩大，大小不一。

白细胞和血小板计数一般正常或轻度减少。

2.骨髓象骨髓增生活跃，幼红细胞增生，中幼红细胞及晚幼红细胞比例增高。

幼红细胞核染色质致密，胞质较少，血红蛋白形成不良，边缘不整齐。

骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞消失或显著减少。

3.铁代谢检查①血清铁及总铁结合力测定：血清铁浓度常<8.9μmol/L，总铁结合力>64.4μmol/L，转铁蛋白饱和度常降至15%以下;②血清铁蛋白测定：血清铁蛋白<12μg/L可作为缺铁依据。

由于血清铁蛋白浓度稳定，与体内贮铁量的相关性好，可用于早期诊断和人群铁缺乏症的筛检。

4.红细胞游离原卟啉(FEP)测定缺铁时血红素合成障碍，FEP/Hb>4.5μg/gHb有诊断意义。

诊断诊断依据包括三个要素：1.贫血为小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L;MCV<80fl，MCHC<32%。

2.有缺铁的证据3.有明确的缺铁病因和临床表现;铁剂治疗有效。

治疗1.病因治疗2.铁剂治疗(1)口服铁剂是治疗缺铁性贫血的首选方法。

中医内科学——气血津液病证：血证【定义】凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证。

在古代医籍中，亦称为血病或失血。

血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病证，均属本证的范围。

本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。

西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参照本节辨证论治。

【病因病机】引起血证的原因较多，但不外外感、内伤两大类。

外感以风热燥邪为主；内伤多与酒热辛肥、抑郁忧思、体虚久病等有关。

【诊断与鉴别诊断】（一）诊断血证具有明显的证候特征，即出血，表现为血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢，具体应根据出血的不同临床表现进行诊断。

1.鼻衄凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。

2.齿衄血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

3.咳血血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。

多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

4.吐血发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。

血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物。

血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色。

大便呈暗红色或黑如柏油。

有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。

5.便血大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。

有胃肠或肝病病史。

便血有远近之别，远血病位在胃（上消化道：胃、十二指肠），血与粪便相混，血色如黑漆色或暗紫色；近血来自肠道（下消化道：结肠、直肠、肛门），血便分开或便外裹血，血色多鲜红或暗红。

6.尿血小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

7.紫斑肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。

好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。

重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。

小儿及成人皆可患病，但以女性多见。

A 鼻衄 1热邪犯肺：清泄肺热，凉血止血
2 胃热炽盛：清胃泻火，凉血止血
3 肝火上炎：清肝泻火，凉血止血
4 气血亏虚：补气摄血
B 齿衄 1胃火炽盛：清胃泻火，凉血止血
2 阴虚火旺：滋阴降火，凉血止血
C 咳血 1燥热伤肺：清热润肺、宁络止血
2 肝火犯肺：清肝泻火、凉血止血
若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热
泻火，凉血止血。

3 阴虚肺热：滋阴润肺、宁络止血
本证可合用十灰散凉血止血
D 吐血 1胃热壅盛：清胃泻火、化瘀止血
2 肝火犯胃：泻肝清胃、凉血止血
3 气虚血溢：健脾、益气、摄血
若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，
可改用柏叶汤。

上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白，
四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当用独参汤等益气固脱，并结合
西医方法积极救治。

E 便血 1肠道湿热：清化湿热，凉血止血
2 气虚不摄：益气摄血
3 脾胃虚寒：健脾温中，养血止血
F 尿血 1下焦湿热：清热利湿，凉血止血
2 肾虚火旺：滋阴降火、凉血止血
3 脾不统血：补中健脾，益气摄血
4 肾气不固：补益肾气，固摄止血
G 紫斑 1血热妄行：清热解毒，凉血止血
热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫
雪丹
2 阴虚火旺：滋阴降火，宁络止血
若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，
舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，化瘀消斑。

3 气不摄血：补气摄血。

中医执业医师中医内科学血证知识点导语：凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。

我们一起来看看关于血证的内容吧。

细目一：概述一、血证的概念凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。

二、《血证论》、《景岳全书》、《先醒斋医学广笔记》关于血证病机、治则的论述《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。

《景岳全书•血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。

《先醒斋医学广笔记・吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

细目二：病因病机一、血证的常见病因内因：情志过极，饮食不节，劳欲体虚，久病之后（久病阴伤、气虚、血瘀）。

外因：感受外邪，以热邪及湿热所致者为多。

二、血证的基本病机及转化血证的病位：根据出血部位，分属不同脏腑。

共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类病理性质：由火热亢盛所致者属于实证;由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。

细目三：辨证论治一、血证的治疗原则，即治火、治气和治血血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

1.治火：火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的'不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。

2.治气：气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，实证当清气降气，虚证当补气益气。

3.治血：要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血之法。

二、鼻衄、咳血、吐血、便血、尿血等的常见证候的主症、治法和方药（一）鼻衄1.热邪犯肺证主症：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、咳嗽、痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。

(一)鼻衄1热邪犯肺证——桑菊饮桑菊饮中桔杏翘，芦根甘草薄荷饶; 清疏肺卫轻宣剂，风温咳嗽服之消。

2胃热炽盛证——玉女煎(牛膝滋补肾水，引热下行)玉女煎中熟地黄，滋肾清胃效力强，石膏知母麦牛膝，牙痛齿衄用之良。

3肝火上炎证——龙胆泻肝汤(柴胡引经药)龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻开; 木通甘草当归同，肝经湿热力能排。

4气血亏虚证——归脾汤归脾汤用参朮芪，归草茯神远志齐; 酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾。

(二)齿衄1胃火炽盛证——加味清胃散合泻心汤泻心汤：大黄+黄芩+黄连清胃散清胃散中当归连，生地丹皮升麻全; 或加石膏泻胃火，能消牙痛与牙宣。

(黄连+生麻上炎之火得降，内郁之热得降，阳明引经药)2阴虚火旺证——六味地黄丸合茜根散六味地黄益肝肾，山萸山药泽苓丹。

茜根散方歌一茜根散方真好记，阿胶芩草干生地; 苔黄脉数血鲜红，侧柏颜色要翠绿。

方歌二阿柏黄芩地黄甘(三)咳血1燥热伤肺证——桑杏汤桑杏汤中浙贝宜，沙参栀豉与梨皮; 干咳鼻涸又身热，清宣凉润燥能祛。

2肝火犯肺证——泻白散合黛蛤散泻白散(清泻肺中伏火，清郁热，小儿稚阴)泻白甘草地骨皮，桑皮再加粳米宜; 泻肺清热平咳喘，又可和中与健脾。

黛蛤散：青黛+蛤蚧3阴虚肺热证——百合固金汤(肺肾阴虚)百合固金二地黄，玄参贝母桔草藏; 麦冬芍药当归配，喘咳痰血肺家伤。

(四)吐血1胃热壅盛证——泻心汤合十灰散泻心汤：大黄+黄芩+黄连十灰散用十般灰，柏茜茅荷丹榈随; 二蓟栀黄皆妙黑，凉降止血此方推。

2肝火犯胃证——龙胆泻肝汤(柴胡引经药)3气虚血溢证——归脾汤(五)便血1肠道湿热证——地榆散合槐角丸地榆散 (茯苓茜根栀芩连)地榆散可止便血，山栀芩连冷若雪; 云苓薤白紫茜根，此方能将邪热解。

组成：地榆、山栀、云苓、薤白、茜草、黄芩、黄连共七味药。

槐角丸槐角丸有地榆防，当归黄芩枳壳匡; 血热得凉自可止，擅治肠风又脱肛。

2气虚不摄证——归脾汤3脾胃虚寒证——黄土汤(组方特点：甘苦合用，刚柔互济) (黄土：君药温中止血，又叫灶心土)方歌一黄土汤中朮附芩，阿胶甘草地黄并; 便后下血功独擅，吐衄崩中效亦灵。

中医知识: 血证的临床治疗要点凡是由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证。

下面我们学习血证的临床要点。

其可由感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致。

其病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行、气虚不摄、血溢脉外。

1.治吐血三要法与治血四法：明代缪希雍《先醒斋医学广笔记吐血》强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用，提出了宜行血不宜止血、宜补肝不宜伐肝、宜降气不宜降火的治吐血三要法。

从历史的角度看，这是对吐血治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。

应根据病情辨证地对待行血-止血、补肝-伐肝、降气-降火这三对治法。

清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血、补虚的治血四法。

认为治疗血证时惟以止血为第一要法。

血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。

止血消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。

邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。

四者乃通治血证之大纲。

止、消、宁、补治血四法，确实是通治血证之大纲。

2.注意辨证与辨病的互参。

由于中医内科的血证至少包括鼻血、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七个病证，西医学中也涉及多种疾病，尤其是一些危重疾病，在诊治过程中宜辨证论治的同时，与辨病相结合，以提高疗效。

3.鼻衄、尿血的用药特点。

据临床观察，火热与瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀凉血是常用的治法。

而在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等，可以起到引血归经、活血止血的作用。

4.大黄在急性上消化道出血中的应用。

急性上消化道出血(可表现为吐血及便血)的现代治疗中，大黄、白芨、云南白药、三七、地榆等药常被选用。

尤其是大黄，其疗效确切，安全无毒。

现代药理研究证实，大黄具有多方面的止血作用。

本文摘自：
1 卫生人才招聘中医内科学：重要考点之血证
中医内科学是以中医理论阐述内科疾病的病因病机、证候特征、辨证论治及预防、康复、调摄规律的一门临床学科。

也是医疗卫生事业单位考试考查的重要内容，今天中公卫生人才招聘考试网带着大家复习血证相关知识。

凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。

亦称为血病或失血。

治则：治火，治气，治血。

(一)鼻衄
1. 热邪犯肺证：清泄肺热，凉血止血-桑菊饮加减
2. 胃热炽盛证：清胃泻火，凉血止血-玉女煎加减
3. 肝火上炎证：清肝泻火，凉血止血-龙胆泻肝汤加减
4. 气血亏虚证：补气摄血-归脾汤加减
(二)便血
1. 肠道湿热证：清化湿热，凉血止血-地榆散合槐角丸加减
2. 气虚不摄证：益气摄血-归脾汤加减
3. 脾胃虚寒证：健脾温中，养血止血-黄土汤加减
例题：
脾胃虚寒可引起下列何种血证
A.鼻衄
B.齿衄
C.吐血
D.便血
正确答案：C
《血证论》提出的治血四法包括
A.止血
B.补气
C.宁血
D.补血
本文摘自：2 E.消瘀
正确答案：ACDE
出现以下证候提示血证病情危重
A.头昏目眩，面色无华
B.心悸，大汗淋漓
C.少尿，甚至无尿
D.肢体湿冷
E.脉芤或细数
正确答案：ABCDE。