32终末期肾脏病(自体动静脉内瘘成形术)临床路径

自体动静脉内瘘成形术的临床应用分析潘梅（贵州省开阳县人民医院，贵州 贵阳 55000）【摘要】目的：总结自体动静脉内瘘成形术的适应证、禁忌证、手术方法、并发症及预后，评价其在血液透析患者中的临床价值。

方法：回顾性分析2020 ～ 2022年在我院行自体动静脉内瘘成形术的慢性肾衰竭患者的临床资料，包括基本情况、手术方式、手术时间、手术成功率、内瘘成熟时间、内瘘通畅率、并发症发生率等，采用描述性统计和卡方检验进行分析。

结果：共纳入120例患者，其中男性72例，女性48例，平均年龄（59.5±12.3）岁。

手术方式主要有前臂桡动脉-头静脉内瘘（62例）、前臂尺动脉-贵要静脉内瘘（28例）、肘部头静脉-肱动脉内瘘（18例）和肘部贵要静脉-肱动脉内瘘（12例）。

平均手术时间为（35.6±10.2）分钟，手术成功率为96.7%。

平均内瘘成熟时间为（6.8±2.1）周，内瘘通畅率为92.5%。

并发症发生率为11.7%，主要包括血管狭窄（6例）、血栓形成（4例）、感染（3例）和盗血综合征（2例）。

不同手术方式之间在手术时间、内瘘成熟时间、内瘘通畅率和并发症发生率方面无统计学差异（P＞0.05）。

结论 自体动静脉内瘘成形术是一种安全有效的血液透析血管通路建立方法，具有手术创伤小、并发症少、通畅率高等优点，适用于大多数慢性肾衰竭患者。

【关键词】自体动静脉内瘘；血液透析；临床应用【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2023）21-0027-00慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指由各种原因引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）持续下降至正常值的15%以下或血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高至707 μmol/L以上的一种终末期肾脏疾病[1-2]。

根据我国慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南2022版[3]，我国慢性肾脏病患者总数约为1.3亿左右，其中需要维持性血液透析（maintenance hemo dialysis，MHD）治疗的约为300万。

终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径（2011年版）一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程（一)适用对象。

第一诊断为终末期肾病（ICD—10：N18。

0）.行常规血液透析治疗（ICD-9-CM—3：39.95）。

（二)诊断依据.根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

1。

终末期肾病或慢性肾脏病5期。

2。

实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1。

73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。

3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管,或者半永久性深静脉置管.（三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》(中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

行常规血液透析治疗（ICD—9—CM-3：39。

95）。

（四）标准住院日为7–10天。

（五）进入路径标准.1.第一诊断必须符合ICD-10：N18。

0终末期肾病疾病编码。

2。

当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六）术前准备（术前评估）2–7天。

1.必需的检查项目：(1）血常规、尿常规、粪常规；(2)肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3)胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。

2.根据患者病情,必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。

（七）开始血液透析日为入院第3–5天（视病情决定）。

1。

一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5。

0–5.5小时/次,每周3次透析者4。

终末期肾脏病临床路径（2009年版）一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27)（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

1.有或无慢性肾脏病史。

2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。

（三）选择治疗方案的依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。

对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。

2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图；（4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。

2.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。

（七）选择用药。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第3-8天（视病情决定）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。

3.输血：视术中出血情况。

（九）术后住院恢复2-6天。

术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间1-2天。

临床护理路径在终末期肾病患者动静脉内瘘成形术围术期的应用高春霞;叶凤清;周月辉;王海燕;尚跃【期刊名称】《吉林医学》【年(卷),期】2015(000)010【摘要】Objective To explore the application effect of clinical nursing pathway in end - stage renal patients with arteriovenous fistula plasty perioperative. Method 150 cases with end - stage renal disease were divided into experimental group and control group,75 cases for each group,conventional care were applicated in control group and clinical nursing pathway were applicated in experimental group. Compared the Success rate,patency rate,complications conditions and satisfaction rate of end - stage renal patients with arteriovenous fistula plasty perio-perative between the two groups. Results The comparison of Success rate,patency rate,complications conditions and satisfaction rate of end -stage renal patients with arteriovenous fistula plasty were different. In the experimental group Success rate,patency rate,satisfaction rate were higher compared with the control group,the complications conditions were lower than control group,the differences were statistically signifi-cantly(P ﹤0. 05). Conclusion The application of clinical nursing pathway in patients with end - stage renal disease patient on arteriovenous fistula plasty Perioperative has a certain effect,it can improve the success rate,patency rates andpatient satisfaction rate of arteriovenous fistu-la perioperative,reduce the incidence of complications.%目的：探讨临床护理路径在终末期肾病患者动静脉内瘘围手术期的应用效果。

终末期肾脏病（首次自体动脉-静脉内瘘成型术）临床路径（2017年版）一、终末期肾病（首次自体动脉-静脉内瘘成型术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行首次自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27) （二）诊断依据。

根据2010版《血液净化标准操作规程》进行诊断。

1.有或无慢性肾脏病史。

2.实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/min/1.73m2，糖尿病肾病eGFR小于15ml/min/1.73m2（三）选择治疗方案的依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

1.征得患者或其代理人的同意，自愿选择血液透析。

2.患者自身血管条件适合建立血液透析通路。

3.对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。

（四）标准住院日。

7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2-4天（工作日）完善检查。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图；（4）双上肢动脉、静脉彩超（血液透析）。

2.根据患者病情，必要时行目标血管DSA、MRA或CTA。

（七）选择用药。

根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，预防性使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第3-4天（视病情决定）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。

终末期肾脏病常规治疗临床路径在护理管理中的应用目的应用终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径对透析患者实施护理管理，增加了护理人员与患者交流的机会，改善了护患关系，从而提高了患者满意度及健康教育知识的掌握程度。

方法按照路径要求有计划、有目的、有时间性、循序潮进地为维持透析患者进行健康宣教，定期进行评价。

结果缩短患者平均住院日，改善病患的生活质量，提高了护理工作效率和透析质量。

结论满足了病患的知情权，促进患者积极主动配台治疗及护理，透析并发症的发生率和重复住院率明显降低。

标签：终末期肾脏病；临床路径；护理管理临床路径是一种跨学科的、综合的、深化整体护理的一组医疗护理模式，要求在对患者的护理管理过程中改变以往被动观察患者病情的护理理念，主动按路径进行护理操作，保证了护理工作的标准化，流程化[1]。

并能通过明确护理职责，减少治疗护理环节的瓶颈，提高工作效率。

另外，路径使临床过程程序化，明确规定患者检查、治疗和护理的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低了住院患者的平均住院日[2]。

1临床资料选取我科2012年3月～2014年2月，符合终末期肾脏病常规行血液透析治疗的男性24例。

女性16例，年龄17～66岁共40例患者，依据护士特点和临床路径治疗程序设置护理流程及护理内容，并按照设置的流程和内容进行护理管理。

2护理流程及内容遵循血液透析治疗临床路径制定的护理工作流程分为透析治疗前和透析治疗开始后两部分，前|部分主要由病区护士执行，后一部分则需要由病区护士和透析室专科护士协同执行。

2.1诊断为慢性肾功能衰蝎（尿毒症期）患者入院第1 d 接收住院患者，住院环境、设施、设备和人员介绍，对患者进行评估；接诊护士热情接待患者，根据病情合理安排床位，测量生命体征及协助患者磅体重、测量身高并及时记录，同时告知医师给患者及时诊察。

责任护士向新入院患者作自我介绍，并介绍科主任、护士长、责任医师姓名，告知患者住院病区所在楼层、床号，医院膳食中心、公共卫生间、医师办公室的具体位置以及大、小便标本的存放地点。

慢性肾功能衰竭门诊临床路径一、慢性肾功能衰竭临床路径标准门诊流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性肾功能衰竭（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

1.有或无慢性肾脏病史。

2•实验室检查：GFR减少至正常的10-25%，血肌酐显著升高约为450- 707umol/L）贫血较为严重，夜尿增多及水电解质失调，可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。

（三）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合慢性肾功能衰竭。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）询问病史及体格检查，完成门诊病历书写，1-2天（工作日）完善检查。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV 、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图；（五）转归：1.达到慢性肾脏病4期，但尿量不少、营养良好、没有症状，预计1 年内不会进入透析者，门诊口服药物治疗。

2.达到慢性肾脏病4期，但尿量少、营养不良、贫血较为严重，夜尿增多及水电解质失调，有胃肠道、心血管和中枢神经系统症状患者，收住院。

（六）变异及原因分析。

1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。

2伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。

主要诊疗工作：、终末期肾脏病的临床路径表单□ 询问病史及体格检查□ 完成病历书写□上级医师查房与术前评估□ 初步确定内瘘建立部位和日期□ 向患者及其家属或委托人交待病情适用对象：第一诊断为终末期肾脏病〔CD-10:N18.0）行自体动脉-静脉内痿成型术（ICD-9-CM-3:39.27患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天时住院第1 天间住院第2-7 天住院第3-8天（手术日）□ 询问病史及体格检查□□ 手术主上级医师查房□ 完成病历书写□要□术者完成手术记录□ 上级医师查房与术前评估、人完成术前准备与术诊前评估□□ 初步确定内瘘建立部位和日期住院医师完成术后疗□病程记录□根据彩超检查结果向工患者及其家属或委托人交待病情确定手术方案□作上级医师查房□完成必要的相关科□长期医嘱： 肾脏病护理常规 级护理低盐优质低蛋白低磷低 嘌呤饮食 患者既往的基 础用 药临时医嘱： 重口血常规、尿常规、大便常规室会诊向患者及家属交代病情及 术后注意事□ 完成病 历书写 项□ 签署手术知情同意 书、自费 用品协议 书□ 向患者及家属交待 围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱：□ 肾脏病护理常规□ 二级护 理 □低盐优质 低蛋白低 磷低嘌呤饮食□ 患者既往基 础用药 点八\、肝医功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝®时医嘱: 血功能、感染性疾病筛查、铁 代谢、 嘱 □ 胸片、心电图、超声心动图 能、 iPTH□ 术前医嘱： □ 双上肢 动脉、深静脉彩超 □浅静脉DSA 、MRA 或CTA （必要时）□ 自体 动脉- 静脉内瘘成型 术 后 护理常规 □ 级或二级护理 □低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 □明日恢复因手 术 停 用的药物 □ 抗菌 药物1 常规准备明日在局 麻下行上肢 动脉- 静脉内瘘成型 术 临时医嘱：2 药品及物品准 备 □ 其他特殊医嘱 □ 备术前抗菌 药物□其他特殊医嘱主口介绍病房环境、设施和设备□□要宣教、备皮等术前观察患者病情变化□ 入院护理评估准备护□理术后心理与生活护理工作无有，原因：□ m,原因：无□有，原因：情1 . 1. 1.变.2. 2.异2异护士签名医师签名住院第4-9 天住院第5- 住院第10-14 天时（出院日）10 天间时（术后第1 日）（术后第2 日）主□□□上级医师查房，注意病上级医师查上级医师查房，进行手术及伤口评估，确要情变化房诊□□住院医师完成病历书住院医师完疗写成病历书写工□□ 换药注意观察体温、血压、作动脉静脉内瘘部位血管杂音等长期医嘱：长期医嘱：□ 自体动脉- □静脉内瘘成型术后护自体动脉-理常规静脉内瘘成型术后护理□常规一级或二级护理重□□二级护理点低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□医低盐优质低□蛋白低磷低嘱患者既往基础用药嘌呤饮食临时医嘱：□患者既往基□础用药止痛（根据情况）临时医嘱：□抗菌药物（根据情况）□ 换药重□ 观察患者病情□点护观察患者病理□情术后心理与生活护理工□作□术后心理与指导术后患者功能锻定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□ 向患者交代出院后的注意事项出院医嘱：□ 出院带药□ 门诊随诊□ 拆线□ 指导患者办理出院手续□ 指导术 后患 者功能锻炼无 无□有，原因:□有，原因：1.1.2.2.护 士 签 名医 师签 名狼疮性肾炎行肾穿刺活 检临床路径（2009 年版） 一、狼疮性肾炎行肾穿刺活 检临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

海南省贫困人口终末期肾病专项救治临床救治路径一、终末期肾脏病常规腹膜透析治疗住院流程（一）治疗方案的选择根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》、《腹膜透析标准操作规程》进行治疗。

（二）标准住院日为 14-20天1、置管术前准备（术前评估）2-7天。

检查项目：⑴血常规、尿常规、大便常规；⑵肝功能、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血脂、血糖、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；⑶胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。

2、腹膜透析置管为入院第3-7天，视病情决定。

3、开始腹膜透析治疗⑴小剂量IPD治疗，每次腹腔内灌入0.5-1L透析液，腹腔内停留30-40分钟，每个透析日8-10小时。

⑵常规CAPD治疗，每天交换透析液3-5次，每次腹腔灌入透析液1.5-2L，透析液在腹腔内停留时间白天4h-6h，晚上8-12小时.（三）出院标准1、腹膜透析置管及腹膜透析过程顺利，无需继续住院诊治的手术并发症或合并症。

2、指导患者学会腹膜透析开始后的腹膜透析导管的护理和保养。

3、指导患者优质蛋白饮食，每日蛋白摄入量为1.2g/kg/d。

4、确定透析方案，出院后进行维持性腹膜透析。

三、终末期肾病动脉-静脉内瘘成型术临床路径标准住院流程（一）选择治疗方案的依据根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

（二）标准住院日为10-14天1、术前准备2-7天完善检查（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图；（4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。

2、选择用药抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。

终末期肾脏病（常规血液透析治疗）临床路径一、终末期肾脏病（常规血液透析治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。

行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。

2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。

3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）2-7天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。

2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。

（七）开始血液透析日为入院第3-5天（视病情决定）。

1.一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。

终末期肾脏病（自体动静脉内瘘成形术）临床路径一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

1.有或无慢性肾脏病史。

2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/，残余肾功能每周Kt/V小于。

（三）选择治疗方案的依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。

对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。

2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择血液透析。

3.已有临时血液透析通路，需建立长期血液透析血管通路。

（四）标准住院日为8-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备5-7天，完善检查。

检查提示有急诊血透指征时建立血透临时通路。

1.血透临时通路建立（颈内或股静脉置管），必要时B超引导下置管。

2.规则血透2-3次。

3.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+OB；（2）临床生化全套、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、叶酸、维生素、iPTH，GFR(胱抑素C)、BNP、CRP、肿瘤指标；（3）胸片或肺部CT、心电图、超声心动图,上腹部或全腹彩超；（4）双上肢动脉、深静脉彩超。

4.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。

（七）选择用药。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。

终末期肾脏病临床路径一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

1.有或无慢性肾脏病史。

2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/，残余肾功能每周Kt/V小于。

（三）选择治疗方案的依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。

对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。

2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图；（4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。

2.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。

（七）选择用药。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第3-8天（视病情决定）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。

3.输血：视术中出血情况。

（九）术后住院恢复2-6天。

术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间1-2天。

卫生部办公厅关于印发肾脏内科专业4个临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.12.11•【文号】卫办医政发[2009]226号•【施行日期】2009.12.11•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发肾脏内科专业4个临床路径的通知（卫办医政发〔2009〕226号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了终末期肾脏病、狼疮性肾炎行肾穿刺活检、急性肾损伤和IgA肾病行肾穿刺活检等肾病学专业4个临床路径。

现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。

各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。

联系人：卫生部医政司医疗处胡瑞荣、付文豪电话：************、68792205二○○九年十二月十一日附件：终末期肾脏病临床路径（2009年版）一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术（ICD-9-CM-3：39.27）（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

1.有或无慢性肾脏病史。

2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。

（三）选择治疗方案的依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。

对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。

终末期肾脏病的临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天时间住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房与术前评估□初步确定内瘘建立部位和日期□向患者及其家属或委托人交待病情□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据彩超检查结果确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□完成病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往的基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH□胸片、心电图、超声心动图□双上肢动脉、深静脉彩超□浅静脉DSA、MRA或CTA（必要时）长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□术前医嘱：1)常规准备明日在局麻下行上肢动脉-静脉内瘘成型术2)药品及物品准备□备术前抗菌药物□其他特殊医嘱长期医嘱：□自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规□一级或二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□明日恢复因手术停用的药物□抗菌药物临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教、备皮等术前准备□观察患者病情变化□术后心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-9天（术后第1日）住院第5-10天（术后第2日）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成病历书写□注意观察体温、血压、动脉静脉内瘘部位血管杂音等□上级医师查房□住院医师完成病历书写□换药□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规□一级或二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□止痛（根据情况）□抗菌药物（根据情况）长期医嘱：□自体动脉-静脉内瘘成型术后护理常规□二级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□换药出院医嘱：□出院带药□门诊随诊□拆线重点护理工作□观察患者病情□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名。