动静脉内瘘成形术知情同意书

动静脉内瘘医疗文书动静脉内瘘准备医疗文书1. 术前与患者家属谈话记录2. 手术同意书3. 血管通路同意书4. 麻醉同意书5. 术前小结及手术计划核准书6. 手术安全核查表7. 手术风险评估表插管病人只准备2、3、4项。

以上文书请在通知血管通路组后尽早完善，以免影响手术时间。

术前患者及家属谈话记录患者 xx，女，xx岁。

诊断为:慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血、肾性骨病；高血压等，经入院积极抗感染、急诊血液透析及对症、支持治疗等，目前情况稳定，全科讨论后，拟定于xx年xx月xx日行右/左侧动静脉内瘘术。

现就以下内容向患者及家属做详细解释交代：患者目前诊断明确，有长期维持性透析指征，需要建立长期透析血管通路，拟行自体血管内瘘，已向患者及家属交代手术方式，并详细交代手术可能出现的相关并发症及风险（如:术中可能发生的问题：1、麻醉意外；2、术中损伤神经、血管及邻近组织；3、术中大出血；4、感染，术后可能出现疼痛、上肢静脉压增高、内瘘形成不良或血栓形成，感染，远期可能出现瘤样扩张和真、假性动脉瘤形成，手功能障碍。

5、造瘘失败、出血、血栓形成、诱发或加重心衰等），以及术后注意事项及相关护理要求等。

患者及家属表示理解，同意手术。

愿承担手术风险及费用，并签定相关医疗文书。

术前小结手术指征：慢性肾功能不全，尿毒症。

有长期维持性透析指征，需建立血管通路，自体内瘘首选，经行造瘘前血管彩超评估等相关检查无绝对禁忌症。

术中可能发生等问题及预防措施：1、麻醉意外-充分术前评估，2、术中损伤神经、血管及邻近组织-仔细解剖，精细操作。

3、术中大出血-精细操作，严格止血。

4、感染-严格无菌操作。

手术小结及计划书手术指征：慢性肾功能衰竭患者，预计半年内需要肾脏替代治疗，患者选择血液透析，予建立长期血管通路，自体动静脉内瘘首选。

术中可能发生的问题及预防：1、麻醉意外----充分术前评估；2、术中损伤神经、血管及邻近组织----仔细解剖，精细操作；3、术中大出血----精细操作、严格止血；4、感染----严格无菌操作。

动静脉内瘘穿刺知情同意书
姓名：性别：年龄：临床诊
断：
电
话：
经医生告知，本人因病情需要，须接受血液透析（滤过）治疗。

需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。

但由于该操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：
1、穿刺失败造成血肿及出血。

2、透析中和透析后活动受限。

3、血管狭窄及血栓形成，影响瘘管流量，需溶栓乃至重新手术。

4、假性动脉瘤，血管局部隆起，影响美观。

5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血，指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死。

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑我决定_______（同意或不同意）进行内瘘穿刺。

告知者：患者签名：
委托者签名：与患者关系：
年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

动静脉畸形手术知情同意书术XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。

（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。

（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。

（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。

2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式： 插管全麻 静脉麻醉 局部浸润麻醉 硬膜外麻醉 腰麻 骶麻 颈丛 臂丛 其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。

4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。

另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。

因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。

有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

我作为主诊/主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。

（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：（一）●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（二）一般风险（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

镇平县人民医院血液净化中心
动静脉内瘘血管闭合术同意书
科室：姓名：性别：年龄：住院号：
该患者因病来我院就诊，根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查，现诊断为，由于病情需要进行动静脉内瘘血管闭合术。

行动静脉内瘘闭合术可能出现以下情况：
1.麻醉意外、心跳呼吸骤停
2.术中出血
3.术中损伤周围血管、神经、肌腱等造成肢端缺血及相应功能障碍
4.术后切口感染，切口延迟愈合
5.术后术侧手部长期肿胀、疼痛或发生窃血综合征
6.术后渗血、伤口血肿、血清肿，必要时局部需再处理
7.其他无法预知的情况
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害和经济损失等不良后果。

医务人员将严格遵守医疗服务职业道德、医疗工作制度及操作常规进行手术和操作，并采取必要的预防和救治措施，并尽量避免并发症或其他医疗意外，一旦发生上述并发症，医院会尽力救治。

医院不因上述并发症而减免医疗费用，请患者和家属理解。

希望患者在了解上述情况下，自愿接受该项治疗。

有关动静脉内瘘血管闭合术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向患方详细阐明，患者和/或其亲属完全知晓，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利。

患者和/或其亲属已接受医疗风险的告知，经慎重考虑，同意治疗，签字生效。

患者签名：亲属或法定代理人签字：
联系电话：告知医师签名：
年月日。

随州市高新区医院曾都区中医医院动静脉内瘘术知情同意书
姓名性别年龄
住院号科室床号
手术目的：为血液透析建立长期血管通路。

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果如下：
1、麻醉意外，过敏性休克。

2、术中及术后大出血。

3、切口及内瘘感染。

4、血管条件差等原因致手术失败或血流量欠佳。

5、术中及术后血栓形成致内瘘狭窄或闭塞，必要时需再次手
术，内瘘血栓脱落可能引起脏器栓塞。

6、术后可能出现患肢缺血、肿胀及麻木感。

7、内瘘形成后增加回心血量，引起血压升高甚至发生心衰。

8、患者病情重、复杂或有其他隐匿性疾患，手术可能诱发或
加重病情而突然发生意外。

9、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

如患者及家属理解上述条款并同意行内瘘术，请书面表明意愿并签字：
患者签字：
家属签字：谈话医生签字：
年月日年月日。

大竹时代医院手术知情同意书患者姓名：张国林性别：男年龄：岁科别：外科——13床因患：肛周瘘管需要施行瘘管切除术手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4)如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；5)术中术后出血；6)术后复发；7)术后肛门排便功能障碍；8)切后并发症：出血、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；9)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；10)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12)尿路感染及肾衰；13)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；14)水电解质平衡紊乱；15)诱发原有疾病恶化；16)术前其他不可预料的并发症；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

患者知情选择●告知患者可选择在上级医院行腹腔镜治疗，但患者要求在大竹时代医院行开腹胆囊切除术，拒绝转上级医院，一切后果自负；●我同意大竹时代医院医生的处理方法；●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

动-静脉内瘘手术知情同意书昆明市第一人民医院血液透析中心姓名病区床号住院号昆明市第一人民医院血液透析中心动-静脉内瘘手术知情同意书姓名：性别：年龄：床位：住院号：初步诊断：手术医师：助手：1该知情同意书向您介绍进行左/右前臂动-静脉内瘘成形术相关事宜，您有权知道手术方法、目的、存在的风险、预期效果及对人体的影响。

请您仔细阅读，提出与手术有关的任何疑问，决定是否同意接受实施左/右前臂进行动-静脉内瘘成形术。

2. 动-静脉内瘘成形术采用局部麻醉，通过外科手术，直接或通过移植血管将患者前臂的外周动脉和静脉连接，使动脉血流流至前臂浅表静脉或移植血管，达到血液透析所需的血流量要求，便于经血管穿刺后建立血液的体外循环进行血液透析。

动-静脉内瘘建立后可能发生闭塞、狭窄、动脉瘤形成、血流量过大等情况，需再次手术。

3.患者因目前存在以下情况：□尚无血透所需长期血管通路□原动-静脉内瘘形成血栓□原动-静脉内瘘形成动脉瘤□原动-静脉内瘘血流量过大□原动-静脉内瘘血管狭窄□已经成功进行肾移植□其他原因拟实施□自体动-静脉内瘘成形术□动-静脉内瘘再通术□尸体血管移植动-静脉内瘘成形术□动-静脉内瘘修补术□人工血管移植动-静脉内瘘成形术□动-静脉内瘘扩张术□动-静脉内瘘结扎或移除术□其他4.手术过程中和术后存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：（1）麻醉意外；（2）心律失常、心衰、脑梗塞、脑出血等心血脑血管意外，严重时可危及生命；（3）血管损伤，造成不能控制的大出血，或肢端缺血坏死，需要另行手术，甚至截肢；（4）神经、肌肉、关节损伤，可能造成不可恢复的感觉、运动障碍；（5）切口渗血、血肿、感染、愈合困难甚至开裂；（6）动静脉瘤样扩张，或假性动脉瘤形成，甚至破裂出血；（7）肢体肿胀，缺血，疼痛，麻木，活动障碍甚至坏死；（8）术后因回心血量的增加，有可能影响心功能，严重时有心脏扩大，心衰等可能；（9）术后因血栓形成、血管狭窄、血管条件较差，或静脉动脉化困难，有可能导致内瘘闭塞、血液流量达不到透析要求或穿刺困难，需要再次手术或改换其它通路；（10）动-静脉内瘘结扎术后发生血管再通、动脉瘤复发，动-静脉内瘘扩张术后血管再狭窄等；（11）由于医学的复杂性，可能发生其他无法预料或者不能防范的并发症等。