股骨颈骨折中医诊疗方案(试行)
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股骨颈骨折中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2002年）中股骨颈骨折诊断标准。
（1）有明显受伤史。
（2）髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。
腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。
有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。
（3）髋关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。
2．西医诊断：参照《外科学》第6版（吴在德吴肇汉主编，人民卫生出版社，2003年）和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）
（1）有摔倒受伤历史。
（2）伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。
患肢出现外旋、短缩畸形。
（3）X线片显示：股骨颈部出现骨折线。
（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2～3周后再次摄片以排除骨折。
或者当即行MR或CT检查以明确诊断。
）
（二）疾病分期
根据病程，可分为早期、中期、后期三期。
1．早期：伤后2周内。
症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。
证属血瘀气滞。
2．中期：伤后2～4周。
症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
证属营血不调。
3．后期：伤后4周以上。
髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
证属肝肾气血亏虚。
（三）分型
1．按骨折线部位分型：
（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。
（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角骨块与股骨头相连。
骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。
（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转间连线处。
由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。
2．按骨折移位程度分型（Garden分型法）
Garden于1961年提出这一分型方法，是目前国内外学者常用的分型方法。
Garden按骨折移位的程度分为四类。
Ⅰ型为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。
Ⅱ型完全骨折没有发生移位。
Ⅲ型完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。
Ⅳ型完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。
二、治疗方案
（一）闭合复位内固定法
1．骨牵引逐步复位
对于有移位的股骨颈骨折，临床常采用股骨髁或胫骨结节骨牵引3～7日，使骨折复位后再行内固定。
牵引重量维持在体重的1/10左右即可。
牵引2～3天后，要床边摄片，以观察牵引重量是否需要调整。
作为手术前常规治疗方法，骨牵引治疗可使骨折复位，减轻病人痛苦。
临床有时也可以行皮肤牵引，但应注意皮肤的保护和合适的牵引重量。
2．牵引床快速牵引复位
作为内固定前的常规复位方法。
麻醉后，患者仰卧于多功能骨科牵引手术床，会阴部顶一立柱，双足固定于牵引架上，双下肢伸直，固定患肢于外展30°，外旋15°位，牵引复位，牵引患肢至双下肢等长，然后再使患肢内旋15°。
C 形臂或G形臂X光机观察骨折复位情况。
使骨折对位对线尽量达解剖复位。
复位质量多采用Garden指数来衡量。
在正位片上，股骨头内侧承重骨小梁的中心轴
线与股骨干内侧皮质呈160°～170°角，如果小于160°则表示有髋内翻，大于180°则表示有髋外翻。
侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180°角，正常的指数变动应在20°之内。
多数骨折均可用此法达到满意复位。
3．闭合复位空心钉加压内固定
C形臂或G形臂X光机透视髋部正侧位证实复位满意后，常规消毒铺巾，选取直径2.5mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下3～5mm。
分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使3枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布（不必使三针在骨折面上呈严格的品字形）。
沿导针分别做长0.5cm 皮肤切口，分离导针周围组织达骨膜，分别测量所需空心钉的长度。
扩孔后，选择长度合适的空心钉拧入。
空心钉螺纹均要超过骨折线以远，尖端位于股骨头软骨下3～5mm，空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。
拔出导针，透视三枚空心钉固定可靠后，缝合切口。
（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药
按照骨折三期辨证治疗。
1．骨折早期：
治法：活血化瘀，消肿止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。
桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索等。
中成药：应用活血化瘀、消肿止痛类中成药。
2．骨折中期：
治法：和营止痛，接骨续筋。
推荐方药：舒筋活血汤加减。
羌活、防风、荆芥、独活、当归、续断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花、枳壳等。
中成药：应用和营止痛、接骨续筋类中成药。
3．骨折后期：
治法：补益肝肾，强壮筋骨。
推荐方药：壮筋养血汤加减。
当归、川芎、白芷、续断、红花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。
中成药：应用补益肝肾、强壮筋骨类中成药。
（三）其他疗法：
根据病情需要和临床实际，选择局部外用中药制剂、单纯牵引治疗方法、超髋夹板外固定结合防外旋鞋固定法、骨折愈合治疗仪治疗、高压氧治疗等治疗方法。
3．原发疾病治疗：积极治疗原发疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。
（四）护理
1．情志护理
股骨颈骨折多属突发性损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。
患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。
因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。
2．生命体征的观察
股骨颈骨折患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等，病情易发生变化，故入院后应严密观察病情，及时监测体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止合并症加重。
3．体位护理
术后患肢保持外展中立位。
术后24小时内可允许半坐或坐位，术后第2天行患肢肌肉收缩锻炼，1个月后扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重时间。
3个月内做到不侧卧，不做盘腿动作。
为防止患者发生压疮，需定时做好皮肤护理，以促进局部血液循环。
4．饮食护理
早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。
必要口服润肠通便煎剂或灌肠。
中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。
5．并发症的护理
腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为20～30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。
如出现上述症状，可采用腹部热敷、饮食疗法，或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。
尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。
可进行腹部热敷，用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000下左右，针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。
以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜超过3天，以免发生泌尿系感染。
6．功能锻炼
功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。
因此要指导患者进行合理的功能锻炼。
指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。
护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要循序渐进、持之以恒，才有利于早日康复。
三、疗效评价
（一）评价标准
（二）评价方法
1．于术后1个月，术后3个月、术后6个月随访时行X线检查，分别观察骨折愈合情况、股骨头有无坏死。
2．于术后3个月、术后6个月，根据Nagi股骨颈骨折疗效评价标准进行评价。
3．最后由医生统计评价。
