中医骨伤科临床诊疗指南·股骨颈骨折（修订）
（草案）
1 范围
本指南提出股骨颈骨折的诊断、辨证、治疗和功能康复。
本指南适用于股骨颈骨折的诊断和治疗。
本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
股骨颈骨折fracture of the femoral neck
凡发生于股骨头下至股骨颈基底部的骨折均称为股骨颈骨折。
3 诊断[1]
中医病名：股骨颈骨折
西医病名：股骨颈骨折
3.1病史
有明确的外伤史。
3.2症状体征
3.2.1症状髋部疼痛、活动受限，可伴有青紫肿胀。
3.2.2体征无移位、嵌插型骨折腹股沟中点下方附近有压痛，纵轴叩击患肢足跟或大转子部时髋部有疼痛；移位的骨折可见短缩、外旋、外展及轻度屈髋屈膝畸形，并可扪及股骨大粗隆上移等。
3.3影像检查
X线片可确定骨折类型及移位情况，如早期X线片征像不明显而临床怀疑骨折，需进一步行 CT或MRI检查。
3.4 分型
3.4.1 按骨折部位分型
头下型；经颈型；股骨颈基底型。
3.4.2 按骨折线分型（ Pauwels 角分型）
Ⅰ型：Pauwels 角为 0 °～ 30 ° ；Ⅱ型：Pauwels 角为30°～ 50°；Ⅲ型：Pauwels 角为大于 50°。
3.4.3 按骨折移位程度分型（ Garden 分类）[2]
Ⅰ型：不完全骨折或外展嵌插型骨折；Ⅱ型：股骨颈完全骨折不过没有移位；Ⅲ型：股骨颈完全骨折，出现移位不过保持接触；Ⅳ型：完全移位，股骨头以及股骨颈间无连续性。
3.5 鉴别诊断
股骨颈骨折结合症状、体征和影像学检查往往诊断较为明确，但有时需注意与病理骨折相鉴别。
3.5.1 骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折与股骨颈骨折的受伤姿势、临床表现大致相同，两者容易混淆，应注意鉴别诊断。
一般来说，老年患者年龄较股骨颈骨折大，平均70岁；粗隆间骨折属关节外骨折，没有关节囊束缚，外旋短缩畸形更明显，外旋可达90度；粗隆间骨折因局部血运丰富，肿胀和瘀斑大都明显，疼痛也较股骨颈骨折更剧烈；粗隆间骨折压痛点在粗隆部，股骨颈骨折压痛点在腹股沟韧带中点的外下方。
有时单凭临床检查两者难以
鉴别，摄髋关节正侧位X线片及髋关节CT可协助鉴别诊断。
4、辨证
本辨证分型参考《中药新药临床研究指导原则》[3]、《中医病证诊断疗效标准》[4]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[5]的基础上结合前期的文献整理进一步完善。
股骨颈骨折的辨证以三期辨证为主，需结合患者年龄、体质等因素，综合辩证。
就骨折而言，分期如下：
4.1早期
伤后1-2周，肌肉、筋脉受损，血离经脉，瘀积不散，其主症是气血凝滞而产生的局部肿胀疼痛。
主症：骨折，疼痛，肿胀，瘀斑等。
次症：口渴，尿赤，便秘，舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉浮紧。
4.2中期
伤后3-4周，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未止。
主症：骨折未连或骨连未坚，痛减，肿消未尽等。
次症：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。
4.3后期
受伤4周后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚定，功能尚未完全恢复，气血亏损，体质虚弱。
主症：骨折未连或骨连未坚，可伴有头晕眼花，面色淡白或腰膝酸痛，肢体萎软等。
次症：神疲乏力，或少气懒言，舌淡，苔薄，脉细。
5、治疗
5.1治疗原则（推荐级别：A）[6-9]
遵循复位、固定、药物治疗、功能锻炼的方法。
对无移位骨折，可根据病人情况选择非手术或手术治疗；对有移位的骨折，需先复位，然后进行内固定和其它治疗方法，原则上骨折内固定应当尽早实施,如患者内科条件允许，应在48小时内手术。
老年移位骨折可选择人工关节置换。
5.2治疗方法
5.2.1非手术治疗（推荐级别：A）[10]
非手术治疗的方法有：持续牵引或者支具固定，适用于无移位骨折。
5.2.2手术治疗（推荐级别：A）大多数股骨颈骨折需要手术治疗，除外股骨颈疲劳性骨折的患者、无法行动或无法耐受手术者。
5.2.2.1空心加压螺钉内固定术[1，11-14]
本方法适用于Garden各型骨折。
采用三根空心钉、平行等腰三角形排列的固定方式已成为内固定的首选方式。
股骨颈后方严重粉碎性骨折患者，四枚螺钉钻石形置入可提供更好的生物力学稳定性。
对青壮年GardenⅢ、Ⅳ型骨折，在切开复位的基础上，可选用带血供的骨瓣移植和本固定。
5.2.2.2滑动髋螺钉+防旋钉内固定术[15-16]
本方法适用于股骨颈基底部骨折及骨折线接近垂直的Pauwels Ⅲ型骨折。
5.2.2.3股骨近端锁定钢板内固定术[17-18]
本方法适用于Pauwels Ⅲ型骨折及股骨颈粉碎性骨折，可提供角稳定性以防止股骨颈短缩。
5.2.2.4人工髋关节置换术（推荐级别：A）[19-23]
首选全髋关节置换术，对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多，髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。
以下为手术治疗的参考指征：
①年龄超过65岁，预期寿命不超过10-15年者。
而小于65岁的新鲜骨折，可考虑先试行内固定治疗。
②严重骨质疏松。
③全身状况较差、体质虚弱，难以耐受二次手术者可以考虑行人工关节置换。
④局部并存其他疾病：如骨折前就存在股骨头坏死、严重骨性关节炎、类风湿关节炎等。
⑤并存神经系统疾病：如频繁全身性癫痫发作、严重帕金森病、老年痴呆、偏瘫等，若实行内固定，患肢难以维持有效保护。
⑥骨折不愈合或陈旧性股骨颈骨折、年龄超过60岁。
⑦内固定失败、无再次内固定条件者。
⑧治疗依从性差者：内固定后，骨折愈合过程中由不负重、部分负重再至完全负重期间，依从性差的患者，因身体协调性和体能因素，难以很好依从治疗需要，容易过早负重引起内固定失败。
5.2.3药物治疗（推荐级别：A）[24-28]
5.2.3.1早期：主要证型为血瘀气滞、瘀血内阻，治法为活血化瘀、行气止痛。
内服桃红四物汤（《医垒元戎》）加减（推荐级别：A）
方药：桃仁、红花、柴胡、当归、血竭、牛膝、透骨消、土鳖虫、驳骨草等。
或选择内服相应的中成药，外敷相应的膏药。
5.2.3.2中期：主要证型为营卫不和、筋骨未续，治法为调和营卫、接骨续筋。
内服和营止痛汤（《伤科补要》）加减（推荐级别：A）
方药：赤芍、归尾、川芎、苏木、陈皮、乳香、桃仁、续断、乌药、没药、木通、甘草等。
或选择内服相应的中成药，外敷相应的膏药。
5.2.3.3后期：主要证型气血不足、肝肾亏虚，治法为补气血、益肝肾、强筋骨。
内服八珍汤（《瑞竹堂经验方》）加减（推荐级别：B）
方药：熟地黄、芍药、川芎、白术、茯苓、当归、川续断、牛膝、骨碎补、自然铜、党参、黄芪、杜仲、驳骨草等。
或选择内服相应的中成药，外敷相应的膏药。
5.2.3.4深静脉血栓的防治
髋部骨折术后发生深静脉血栓的风险较高。
尤其是老年患者可发生伴有或不伴有临床症状的深静脉血栓形成及肺栓塞[29]。
中医认为深静脉血栓病理基础是瘀，总病机为气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标。
治法为益气养血、活血通脉。
内服补阳还五汤（《医林改错》）加减（推荐级别：A）[30-33]
方药：黄芪、归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花、水蛭、丹参、三七等。
股骨颈骨折多见于老年人，常并发有下肢深静脉血栓、压疮、肺部感染、肺栓塞、尿路感染及结石等其他疾病，应综合考虑调整用药。
5.2.4功能锻炼
5.2.4.1非手术治疗患者早期做患侧足、踝关节屈伸活动，股四头肌的等长收缩活动，健侧抬腿活动等。
同时注重做上肢的功能锻炼及呼吸运动锻炼。
早期做到“三不”：不盘腿、不侧卧、不下地。
根据临床愈合情况再行患侧的髋关节屈伸活动，逐步过度到离床扶拐下地活动。
（推荐级别：D）
5.2.4.2内固定患者术后患肢即可在足跟不离床情况下做屈伸活动。
早期做到“三不”：不盘腿、不侧卧、不下地。
根据临床愈合情况逐步离床扶拐下地活动。
5.2.4.3髋关节置换患者根据关节置换类型及病情情况制定功能锻炼方案。
（参照髋关节置换治疗规范）。
