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Stanford B型主动脉夹层患者行Debranch术的手术配合目的探讨主动脉夹层患者行Debranch术的手术配合。
方法回顾性分析我院2013年10月～2015年4月15例Debranch术的术前准备，术中巡回护士和器械护士配合方法。
结果15例手术全部成功。
结论术前做好心理护理和评估以及手术器械、物品的充分的准备，术中密切监测体温、脑氧饱和度，故手术室护士扎实的理论及实践操作能力能提高手术配合预见性，保证手术顺利完成。
标签：主动脉夹层；Debranch；手术配合主动脉夹层（aortic dessection，AD）是指血液冲破内膜，血流进入主动脉壁中层，将主动脉壁撕裂成为内、外两层的一种疾病[1]。
主动脉夹层的病情凶险，预后极差，主要治疗方法有药物治疗，血管腔内介入治疗和传统手术治疗[2]。
Stanford B型主动脉夹层患者而言，采取药物保守治疗的病死率约10.8%[3]，但是一旦有并发症出现，其病死率会上升至31%；并且单纯型Stanford B型主动脉夹层患者采取药物治疗，在5年内有20%～52%的患者有形成动脉瘤的可能性。
由此可见，治疗Stanford B型主动脉夹层的主要方法还是腔内隔绝（endovascular aortic repair，EV AR）[4]，EV AR与传统手术相比其微创优势明显，死亡率和严重并发症率明显降低[5]，但当降主动脉近端或主动脉弓部夹层破口接近或累及弓上一条或多条血管分支时，EV AR覆膜支架的植入会缺乏足够的近端锚定区，而充分的近端锚定距离是EV AR获得成功的关键。
我院2013年10月～2015年4月对15例AD患者，采用一期在外科手术室行Debranch术（主动脉头臂血管转流术），治疗效果满意。
1 资料与方法1.1一般资料患者15例，男11例，女4例，年龄36～65岁，平均（45.5±14.5）岁。
1.2方法全组采用气管内插管静脉吸入复合全身麻醉。
主动脉夹层手术过程和术后监护主动脉夹层作为动脉方面较为棘手的一种病症，目前对其的治疗方案主要采用手术方式。
不少患者都不愿意接受手术，害怕动手术。
其实主动脉夹层病症手术的过程并不复杂，整个过程都在严密的仪器检测下，是安全性较高的一种手术治疗方法。
★一、术前 1、进入ICU绝对卧床，禁止搬动。
2、血流动力学监测，持续心电监护，密切观察生命体征，心率及血压等。
（积极实施局麻下动静脉穿刺，监测血压，控制血压（药物有佩尔，硝甘，硝普那，压灵定），100—120mmHG,心率60—90次/分） 3、严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。
（疼痛部位可提示破裂的部位，如在前胸、颈、吼、颌提示升主动脉夹层，如在肩胛、背、腹部，提示是降主动脉夹层。
疼痛加重反映病情发展，说明主动脉内膜在进展，应引起重视。
使用药物有：吗啡、哌替定、杜菲）。
★二、术后 1、呼吸系统监护 ⑴连接呼吸机采用机械通气，调整呼吸机参数。
(SIMV模式，TV：6-10ml/kg，f： 12-16次/分，FiO2：60%，PEEP:5，PASP:10) ⑵根据血气分析和饱和度调整呼吸机参数，维持PaO2 :100—150，PaCo2：35-45 ⑶妥善固定气管插管，保持气道通畅，及时清除呼吸道及口腔分泌物，注意无菌操作，防止肺部感染。
⑷夹层术后氧饱和度一般比较差，除加大氧浓度和PEEP，适当鼓肺和体疗来改善氧和。
2、循环系统监护 ⑴持续心电监护，观察心率、血压、CVP、PAP及SPO2，四肢动脉搏动及活动，末梢温暖度，小便情况。
注意有无心律失常，严密监测血压（100-120mmHG），根据需要调整降压药的用量。
⑵注意胸液情况(每小时出的量，颜色变化，有无凝块，若无凝块可复测act)，如果100-50ml/h，果断使用止血药（凝血酶原复合物、纤维蛋白原、止血三联）、血浆、少浆血、冷沉淀。
带教体会介绍如下：1一般资料我院血液透析室为独立科室，有16台血液透析机，其中单泵机13台，双泵血液透析滤过机2台，1台床边血液净化机，16台血透机中有10台费森尤斯机、3台贝朗机、2台日机装机。
开展的血液透析技术有血液透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血液透析结合血液灌流治疗、连续床边血液净化技术、血浆置换等。
2带教体会2.1前期带教以学习为主，操作为辅：①营造和谐的学习气氛：良好的工作环境能营造一个好的学习氛围，新入护士来到一个新科室，难免会紧张，带教老师要与学生多交流，尊重和关心她们，让她们尽快适应这个大家庭。
在工作上对她们严厉要求，在生活上给予帮助，多点鼓励，少些批评，帮助她们战胜怯懦、紧张等不良心理，调动新护士学习的主动性、积极性。
②培养护士良好的习惯：“教育就是培养习惯”“凡是好的态度和好的方法，都要使他化为习惯，只有熟练地成了习惯，好的态度和好的方法才能随时随地应用，好像出于本能，一辈子也用不尽”。
这就要求带教老师一定要做到言传身教，老师的一举一动，护士都看在眼里，如果老师不能做好榜样，护士也会在无形中养成坏的习惯。
如血路管在连接时会交错打结，这虽然不是什么原则问题，但给别人造成麻烦。
③“教”与“练”相结合：血液透析护理的基础技能就是管路的安装，对于护生要从基础抓起，对于科里不同型号的血透机，安装的管路也不相同，带教过程中要注意从简单到复杂，先从相同机型较多的机器开始学装管，其他的以后操作熟练了，老师再讲解一下，护士就能灵活应用。
讲完3次即可要求学生试着安装一次，安装中学生可能会忘记，带教老师要有耐心，对于学生错误的操作地方，老师要提示，并且要求学生重复几遍的操作。
用此方法可以加深学生的记忆，并且能很快掌握。
俗话说“授人以鱼，不如授人以渔”，教学不仅要教育新知识，还要告诉护士为什么要这样做。
只有护士明白为什么，操作起来才记忆深刻。
④制定护士学习计划，有规划地教学：学生学会管路安装后，学习兴趣增加，大大地增强了学生的自信心。
主动脉夹层是一种严重的血管疾病，它的发生对患者来说是一次巨大的威胁。
以下是关于主动脉夹层的总结和反思：
总结：
1.主动脉夹层是主动脉内部的血液在血管壁中出现裂隙，并形成了一个假性通道，导致血
液在主动脉内部形成两个流道的疾病。
2.主动脉夹层通常由高血压、动脉粥样硬化等因素引起，也与遗传因素和外伤有关。
3.主动脉夹层的症状包括剧烈的胸痛、呼吸困难、心慌等，需要及时就医。
4.诊断主动脉夹层可以通过体格检查、心电图、超声心动图、CT扫描等多种方法。
5.主动脉夹层的治疗包括药物治疗和手术治疗，根据具体情况选择合适的治疗方式。
反思：
1.主动脉夹层是一种紧急情况，但很多患者对其认识不足，容易忽视症状，延误治疗。
因
此，加强对主动脉夹层的宣传和教育非常重要。
2.医务人员应该提高对主动脉夹层的诊断水平，尤其是在急诊科、内科等临床部门，更应
加强相关知识的学习和培训。
3.患者应该定期进行体检，特别是有高血压、动脉粥样硬化等高危因素的人群，应加强对
心脑血管健康的关注。
4.患者在发现相关症状后应及时就医，避免自行抗病症状的行为，以免造成严重后果。
5.政府和社会应加大对心脑血管疾病的预防和治疗的支持力度，提供更好的医疗资源和服
务。
通过总结和反思，我们可以更好地认识和理解主动脉夹层这一严重疾病，同时也能够找到改进和提高的方向，提高对主动脉夹层的认知和处理能力，减少患者的痛苦和死亡率。
主动脉夹层诊断与治疗指南
我们痛惜患者的逝去，也深知医学艰深，医路坎坷。
随着高龄产妇的增加，合并症的增多，以前觉得孕产妇年轻身体好的观念该update了。
妊娠特发性疾病是我们的专长，但是面对妊娠合并内外科疾病，我们依然是第一线的fighter，大内大外神内急诊医学与妇产科学一样应该时不时拿出来翻看，求人不如靠自己。
北医三院的乔杰院长如是说
我们并不希望看到杀敌一千自损八百的医患纠纷不断消费原本已经脆弱的医患关系，让无数医生伤心抑或
是失望透顶，而放弃这一职业，因为受害的仍将是患者。
我们能做的就是不断的精选UpToDate临床顾问的内容，尽可能地在短时间内帮助医生学习更多的先进医疗知识，尽可能地提高医生的水平。
主动脉夹层
是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。
近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。
经食道彩色超声(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)等影像学检查技术使我们可以在疾病的
早期作出准确的诊断，腔内隔绝术(EVE)的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小，安全性增加。
为了指导新技术的应用普及，使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展，学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略，供国内同道参考。
遗憾的是，目前世界范
围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究，因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。
概述
主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病之一，年发病率为5-10/100000，是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍，死亡率约1.5/100000，男女发病率之比为2~5：1。
常见与45-70岁人群，男性发生平均年龄为69岁，女性发生平均年龄为76岁，目前报道最年轻的患者只有13岁，尤其好发于马凡综合征患者，在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。
从发生部位
上看，约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于降主动脉，10%发生于主动脉弓部三大血管分支处。
病因学
略
病理学
一临床病理学
1分型
主动脉夹层的分型的根据是夹层内膜裂口的解剖位置和夹层累及的范围。
其中使用最广泛和最著名的分型
是1965年DeBakey等人提出的三型分类法：I型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。
Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。
Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹
主动脉者为ⅢA型;向下累及腹主动脉者为ⅢB型。
1970年，Stanford大学的Daily等人提出了一种更简捷分型方法，StanfordA型相当于DeBakeyI型和Ⅱ型，StanfordB型相当于DeBakeyⅢ型。
近年来，随着腔内血管外科技术的发展，使得Stanford分型与临床手术方法关系越来越密切。
2分类
Ⅰ类(典型的主动脉夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔)
主动脉夹层发病的特征性病理改变是主动脉内中膜撕裂(通常撕裂起于中外膜之间)，所形成的隔膜将主动
脉管腔分为真假两个腔。
由于两腔压力不同，假腔周径常大于真腔，真假腔经内膜的破裂口相交通。
夹层病变可从裂口开始向远端或近端发展，病变累及主动脉的分支时可导致相应并发症的发生。
Ⅱ类(主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿)
由于主动脉内外膜弹力系数不同，加之主动脉中层变性等综合因素，易造成主动脉壁内滋养动脉破裂出血，并继发壁内血肿。
影像学检查中往往不能发现其内膜存在破损或裂口。
该类病变约占主动脉夹层的
10%~30%。
该类夹层又可分为两个亚类。
A亚类表现为主动脉内壁光滑，主动脉直径不超过3.5cm，主动脉壁厚不超过0.5cm。
在超声检查中约1/3的该类患者可发现主动脉壁内低回声区，低回声区内无血流信号，血肿的平均长度约11cm，该类常见于升主动脉。
B亚类多发生于主动脉粥样硬化患者，主动脉内壁有粗糙的粥样斑块及钙化区，主动脉直径超过3.5cm，主动脉壁厚平均约1.3cm，约70%的该类患者可在超声检查中发现低回声区。
该类病变发生于降主动脉的机率大于升主动脉。
随访资料证实主动脉壁内出血及血肿形成的患者中28%~47%会发展为I类主动脉夹层，10%的患者可以自愈。
Ⅲ类(微夹层继发血栓形成)
指微小的主动脉壁内膜破损且有附壁血栓形成。
这种病变在随访中呈现两种预后。
如果内膜破损在继发血
栓基础上愈合则称为不完全性微小夹层;如果破损扩大血流进入已经破坏的中膜则形成典型I类主动脉夹层。
Ⅳ类(主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡)
主动脉粥样硬化斑块溃疡可经CTA、MRA、腔内超声等得以诊断。
这种病变主要局限于胸降主动脉和腹主动脉，一般不影响主动脉的主要分支，溃疡病变的持续发展可导致主动脉破裂、假性动脉瘤或主动脉夹层
形成。
Ⅴ类(创伤性主动脉夹层，同病因6)
3分期
传统的主动脉夹层的分期，是以14天为界。
发生夹层14天以内为急性期，超过14天为慢性期。
分类的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。
二组织病理学
略
病理生理学
略
主动脉夹层的诊断
一、主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用
1主动脉Duplex彩超
包括经胸主动脉彩超(TTE)和经食道主动脉彩超(TEE)。
其优点是无创，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。
对于A型主动脉夹层，TTE的敏感性为70~100%，特异性可达80~90%，而TEE的敏感性和特异性均可达到95%以上。
对B型各区主动脉夹层，超声诊断的准确性只有70%左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊断的准确性更低。
TEE的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等，有时需要麻醉。
2主动脉CTA
CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。
其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。
3主动脉MRA
MRA无创，可从任意角度显示主动脉夹层真、假腔和累及范围，其诊断主动脉夹层的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势。
其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制;另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者。
4主动脉DSA
尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留着诊断主动脉夹层“金标准”的地位。
目前常在腔内隔绝术中应用。
其常规方法是采用经动脉穿刺，将6F造影导管送至升主动脉或弓部，以20~25ml/s的速度注射造影剂40~50ml以正、斜位片全面评估主动脉夹层裂口的数量、分布、大小及与重要分支动脉的关系，结合术前MRA和/或CTA精确评估瘤颈的口径、长度及扭曲度等，以最终选定腔内移植物和确定隔绝方
案。
经股动脉插管有时不易进入夹层真腔，导致造影困难，此时可改用经肱动脉插管造影。
新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和位置有其他各项检查难以企及的效果。
DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。
5血管腔内超声
血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维结构，对主动脉夹层诊断的准确性高于TTE和TEE。
目前腔内超声探头的口径已可减小至8.2F，可通过0.035的导丝经穿刺导入。
常在腔内隔绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有较高使用价值。
二、主动脉夹层的确定性诊断步骤
1确定是否有主动脉夹层
典型的主动脉夹层容易明确诊断，但应该注意和动脉粥样硬化性主动脉瘤鉴别。
2确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期
主动脉夹层的病因、分型、分类和分期是决定其治疗策略的重要依据，在获得完整的病史和CTA或MRA 等影像学资料后应尽快作出综合判断。
其中确定主动脉夹层裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基础。
传统开放手术旨在以人工血管置换病变动脉段;腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封闭破裂口以彻
底消除主动脉夹层破裂的后患。
3鉴别夹层的真假腔
夹层真假腔的鉴别是腔内隔绝术治疗成功的关键，但有时鉴别比较困难，应根据多种影像学检查的发现综合判断。
4确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆
夹层外渗导致的心包腔积液是急性主动脉夹层死亡的主要原因之一。
MRA和CTA检查中经常能发现纵隔和胸膜腔积液。
夹层进行性外渗常常是其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝术的主要指征。
5确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血
脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返流，彩超可确定诊断。
如彩超发现主动脉返流应同时测量返流量和主动脉瓣环直径，以作为判断有无手术指征的依据。
主动脉夹层累及冠状动脉开口时可导致心肌缺血，但需要排除并存的冠脉疾病，TEE可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽，DSA冠脉造影仍然是金标准。
