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围手术期预防性使用抗生素使用规范1. 背景和目的围手术期预防性使用抗生素是减少手术切口感染的重要措施。
本文档旨在规范围手术期抗生素使用的标准，以提高手术治疗的安全性和效果。
2. 适应症以下情况下，可以考虑围手术期预防性使用抗生素：- 对于电刀及传统手术的开放手术，应使用预防性抗生素，以降低切口感染的风险。
- 对于高危患者，如免疫力低下、直肠手术等，亦应考虑预防性抗生素的使用。
3. 抗生素选择选择抗生素时应考虑如下因素：- 选择广谱抗生素，以覆盖可能的细菌感染。
- 根据当地细菌谱情况，选择对当地常见细菌较为敏感的药物。
- 避免过度使用强力抗生素，以减少细菌耐药性的发展。
4. 给药时间和路线以下建议可作为给药时间和路线的参考：- 静脉给药是较常用的给药途径，但可以根据具体情况选择口服给药。
- 抗生素应在手术开始前适当时间内给予，以确保在手术时达到有效浓度。
- 给药时间及剂量应根据抗生素的药代动力学参数和手术持续时间进行合理调整。
5. 使用持续时间预防性抗生素使用的持续时间应控制在以下范围：- 对于一般手术，使用24小时即可。
- 对于高风险手术，如人工关节置换等，可以延长至48小时，但不宜超过72小时。
6. 监测和评估使用围手术期预防性抗生素后，应定期进行监测和评估：- 监测患者是否出现抗生素相关不良反应，如过敏等。
- 评估手术切口是否出现感染迹象，如红肿、渗液等。
- 在使用抗生素后及时调整治疗方案，以确保疗效和安全性。
7. 记录和反馈医疗机构应建立完善的记录和反馈机制：- 记录每例手术的抗生素使用情况，包括药物名称、剂量、给药时间等。
- 定期进行内部评估和回顾，以改进抗生素使用的质量和安全性。
- 及时将反馈结果传达给相关医务人员，以加强培训和宣传。
以上是围手术期预防性使用抗生素使用规范的概述，请医务人员在实际操作中参考本文档，并结合具体情况进行决策和调整。
泌尿外科肾上腺疾病抗菌药物应用原则：一、腹腔镜手术：1. 应用头孢一、二代，喹诺酮类抗菌药物，预防用药时间为24-48小时。
2. 手术时间超过1.5小时，预防应用抗菌药物时间可延至96小时（经验用药）。
3. 老年患者，术前有肺部疾病患者抗菌药物在上述情况下延至48小时。
4. 发热病人应查找原因，验血常规以及病原学检查，依具体情况用药。
二、开放手术（含腹腔镜改为开放手术）1. 应用头孢一、二代，喹诺酮类抗菌药物，预防用药时间为72小时（经验用药）。
2. 其它同一项2、3、4泌尿外科病人泌尿系结石的抗菌药物应用原则：1. 推荐根据治疗前尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。
2. 一般推荐治疗7-14天，有时需要延长至21天（均为静脉用药）。
3. 尿路结石相关的复杂性尿路感染需要彻底清除结石，同时给予足够的抗菌药物治疗。
如果不能完全清除结石，则应该考虑长期的抗菌药物治疗。
4. 围手术期抗菌药物应用：存在泌尿系结石及存在尿路梗阻是特殊危险因素。
合并感染的尿路结石，术前应该使用抗生素治疗，直至达到标准。
5. URL、PCNL、输尿管切开取石、肾盂切开取石均为清洁-污染手术，而感染性结石手术为污染手术。
6. 预防用药时间为24-48小时。
污染手术依据患者情况酌情延长，依据临床实际情况，考虑5天左右比较合适（经验用药）。
7. 对于URS、PCNL、输尿管下段结石切开取石，不伴有其它危险因素者，推荐术前30-60分钟静脉输注氟喹诺酮类、头孢菌素类（二代）抗生素。
单次用药即可。
8. 对于输尿管中上段碎石、嵌顿性结石、感染性结石、合并感染、糖尿病等危险因素者，术前用药基础上维持用药需要达72小时。
推荐氟喹诺酮类、头孢菌素类（二代）抗生素。
女性泌尿外科手术的抗生素应用尿道手术:包括清洁-污染手术，污染手术和感染手术。
1. 清洁-污染手术中，例如尿道肉阜，尿道外口囊肿等，经尿道膀胱颈切开等，属于预防性应用抗生素，抗菌谱应该覆盖以大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌为主，并覆盖常见阳性球菌，可以应用可选用头孢一代，二代以及喹诺酮类，术前30分钟开始给药，如果手术超过3小时，术中应用第二剂，并持续应用至术后48小时，可加用甲硝唑。
进医字[2014]2号关于制订围手术期合理使用抗菌药物的规定各科室：最近在我院合理用药督导组下科室督导的工作中，发现临床科室在抗菌药物合理使用中，存在不少问题。
特别是围手术期预防用药抗菌药物品种的选择，认识不清。
经医院抗菌药物合理使用领导小组决定，遵照（卫办医证发2009年38号文件）和卫生部《国家抗微生物治疗指南》的规定，制定我院《常见手术预防用抗菌药物表》（见附表），对各类手术的用药品种和用药时间进行“绑定”，望各科室在手术工作中，严格参照表中规定执行。
对有违反的将按照有关规定，进行处罚。
同时我院于2012年6月27日印发的《进医字[2012]12号》文作废。
一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理各科室要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定。
1、清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。
手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等等；（3）异物植入手术，如人工心瓣植入、永久性心脏起搏器放臵、人工关节臵换等；（4）有感染高危因素者，如高龄（＞70岁）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者)、营养不良等；(5)经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；(6)经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。
围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则（试行）为进一步规范围手术期抗菌药物预防性使用，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令84号）及相关文件规定，结合2013年度抗菌药物临床应用专项整治工作要求，制定我院围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则如下：一. 预防用药品种选择：（一）I类切口手术冠脉造影等血管介入诊断手术（冠状动脉造影、主动脉造影、颈动脉造影、肾动脉造影等）不得预防性使用抗菌药物；甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术、体表肿瘤切除术、子宫，附件良性肿瘤切除手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术等I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物；其他I类切口手术预防性应用抗菌药物比例不超过30%。
根据本院实际，I类切口手术预防用药品种仅可选择头孢唑啉、头孢拉定；头孢菌素类过敏患者可选用克林霉素但需在病程记录中作出说明。
按ICD-9-CM3编码对应的Ⅰ类切口手术名称见附件1，按照手术部位对应的Ⅰ类切口具体手术名称见附件2.（二）非I类切口手术根据我院实际，非I类切口手术预防性使用抗菌药物品种一代头孢菌素仅可选择头孢唑啉、头孢拉定；二代头孢菌素仅可选择头孢呋辛；三代头孢菌素首选头孢曲松。
头孢菌素类过敏患者可选用克林霉素、氨曲南但需在病程记录中做出说明。
氨曲南的使用按特殊使用级抗菌药物使用流程办理。
考虑预防合并厌氧菌感染可选二、三代头孢联用甲硝唑，亦可单独应用头孢西丁。
对甲硝唑不良反应无法耐受的患者方可选用替硝唑或奥硝唑做为预防用药品种。
使用替硝唑或奥硝唑做为预防用药需在病程记录中作出说明。
阑尾手术、妇科手术、结直肠手术可选择头孢噻肟做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；肝胆系统手术可选择头孢哌酮做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；泌尿外科手术可选择环丙沙星做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；我院围手术期抗菌药物预防用药品种选择见附件3.二. 预防用药给药时机开具围手术期预防性应用抗菌药物医嘱时一律在CIS系统药品医嘱“用法”栏选择“术前用药”选项。
围手术期预防应用抗菌药物管理规定为了规范围手术期预防应用抗菌药物，促进抗菌药物的合理应用，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的产生及降低患者的医药费用，本规定根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《___关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）及卫生部、省市卫生行政部门的相关要求，结合我院的实际情况制定。
一、外科手术预防用药的目的外科手术预防用药的目的是预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
二、外科手术预防用药基本原则一）手术切口的分类及预防用药条件：清洁手术不需要预防用药，但在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷者、糖尿病控制不佳、恶性肿瘤放化疗中、营养不良等高危人群时可考虑预防用药。
清洁-污染手术和污染手术需预防用抗菌药物。
术前已存在细菌性感染的手术属于抗菌药物治疗性应用，不属于预防应用范畴。
切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。
二）抗菌药物品种选择：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
原则上围手术期常用预防抗菌药物为注射用头孢唑啉、注射用头孢呋辛、注射用头孢曲松、甲硝唑注射液（预防厌氧菌感染）。
首先，严格控制氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药，仅在泌尿系手术中使用环丙沙星。
氨基糖苷类药物具有肾毒性和耳毒性，因此不建议作为预防用药。
大环内酯类药物属于抑菌剂，一般不作为手术预防用药。
碳青霉烯类药物不适用于手术预防用药。
糖肽类药物一般也不作为手术预防用药，但在MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术时，可以选择万古霉素或去甲万古霉素。
对于对β-内酰胺类抗菌药物过敏的患者，可以选择克林霉素预防葡萄球菌和链球菌感染，或选择氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。
在必要时可以联合使用不同的药物。
药物选择可以参考常见手术预防用抗菌药物表。
主要介绍泌尿外科围手术期的抗生素应用，包括泌尿外科手术的抗生素预防性使用和围手术期感染抗生素治疗。
一、泌尿外科手术分类原则泌尿外科手术有特殊性，其分类主要依据泌尿道是否开放，如果泌尿道未开放，手术位于腹部（如肾输尿管膀胱），一般属于清洁手术；泌尿道开放以后即为清洁-污染手术。
在泌尿外科手术中，很多情况下利用肠道重建下尿路，需要打开肠道，这类手术属于污染手术。
二、泌尿外科手术常见的感染合并症泌尿系感染主要指的是集尿及排尿系统内的感染，比较常见的各类尿路内镜手术如经尿道前列腺电切、经尿道膀胱肿瘤电切膀胱镜检查等，以及尿路导管的留置如术后留置尿管、输尿管及术后留置输尿管下管，此类手术感染往往是泌尿系的感染。
第二类比较常见的感染合并症是各类开放手术，如肾切除、肾开放的肾上腺肿物切除等，肾切开取石等各类腹腔镜手术引起的感染也属于这类感染。
手术切口的感染不仅包括皮肤的切口也包括手术中手术视野中的感染。
再一类泌尿系常见的感染是男性生殖系统的感染，其中包括前列腺炎、附睾炎、睾丸炎等，泌尿科手术经常会通过尿道进行手术切除肿瘤或前列腺，或者手术后留置尿管引流膀胱内的尿液。
比较严重的是全身感染，全身感染多和尿路器械操作有关，首先是泌尿系感染器械操作形成的创面，尿路细菌进入血液，它会引起菌血症，严重时会引起败血症，但也有一些原发的泌尿系感染造成的全身性感染，如肾积脓引起的全身感染等。
三、抗生素预防性使用（一）抗生素预防性使用的概念预防性使用抗生素首先是指的可能或者估计有可能发生感染的情况下而使用抗生素，所谓预防性使用抗生素的原则是指手术前及麻醉诱导时或者手术切皮之前单剂量一次或口服或静脉给予抗生素。
研究证据证实在只需要预防性使用抗生素时采取常规的抗生素治疗，术后感染的发生率并不会下降反而会更高，而且还会带来伪膜性肠炎、抗生素耐药等一系列后果。
（二）泌尿外科器械操作以及手术的抗生素预防性使用1．膀胱镜检查膀胱镜检查是泌尿外科最常做的检查，也是泌尿外科的基本检查，它属于清洁污染操作。
有研究证实膀胱镜检查后菌尿的发生率大概是2.7%-4.5%，检查前一次性口服环丙氟钙酸菌尿的发生率下降50%，但也有报道与安慰剂比较预防性使用抗生素并不能降低膀胱镜检查泌尿系感染的发生率。
以上报道均来自于具有良好消毒环境的欧美国家，因此欧美国家并不建议在该操作时预防性使用抗生素。
但鉴于我国内镜消毒规范不健全，建议预防性使用抗生素。
膀胱镜检查预防性使用抗生素的基本原则是操作前1-2小时一次性口服一天剂量的喹诺酮类或者磺胺类药物。
2．尿动力学检查尿动力学检查需要通过尿道插入测压导管，属于清洁污染操作，有研究显示女性患者做尿动力学检查时预防性使用抗生素使检查后的菌尿减少40%。
也有随机对照研究报道抗生素预防性使用并无多大作用，男性患者尿动力学检查后菌尿的发生率是4.1%，发热发生率为2.5%。
但是发达国家相关的指南认为并无预防性使用抗生素的必要，我国现在还没形成尿动力学检查的消毒规范，目前我国的尿控学组正在进行相关的研究。
鉴于我国该操作的导管消毒不够完善，建议预防性使用抗生素，方法和膀胱镜检查基本相同。
3．经直肠前列腺穿刺活检术经直肠前列腺穿刺活检术术后的菌尿发生率为5%-26%，但也取决于穿刺的方法不同，如经会阴穿刺菌尿的发生率较低，经直肠穿刺菌尿的发生率较高，穿刺穿破尿道出现血尿的菌尿的发生率较高，文献报道各有不同。
泌尿系感染的发生率（2.9%-10%）本身变化较大，如有前列腺炎，穿破尿道泌尿系感染的发生率会明显的增高。
预防性使用抗生素以后经尿道、经直肠前列腺穿刺活检术它术后尿频尿急的症状明显缓解，菌尿的发生率也显著下降，穿刺活检前无论是口服或静脉一次单剂量的抗生素可使感染的发生率降低1%以下，相比自然发生率，疗效比较显著。
所以国内外推荐预防性使用抗生素预防经直肠前列腺穿刺活检，常用的方法是一次性口服一天剂量的喹诺酮类药物。
4．经尿道膀胱肿瘤电切术经尿道膀胱肿瘤电切术的抗生素的预防性使用仅有少量的小样本研究报道，现有的资料不支持抗生素的预防性使用，但是多数学者认为对较大的膀胱肿瘤进行电切、手术时间较长、创面较大时，应该采取预防性抗生素的使用。
同样的，鉴于我国器械消毒的不规范，目前建议预防性使用抗生素。
预防性使用抗生素的基本原则是术前1-2小时内一次性静脉给予一个剂量的抗生素，此时因为麻醉的关系患者对于抗生素吸收一般不好，所以通常情况下需要静脉给抗生素。
5．经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术是否使用抗生素是目前研究最多的一种术式，有很多随机双盲对照研究。
有研究显示经尿道前列腺电切术术后菌尿的发生率高达70%，也有文献显示术前患者做尿培养，8%-15%有菌尿，所以经尿道前列腺电切术是术后容易感染的一种手术。
有研究显示术前预防性使用抗生素能使术前无菌者术后菌尿的发生率从34%降到10%以下，所以术前预防性使用抗生素可使术后菌尿的发生率明显下降，也有研究显示术后菌血症可从4.4%降到1%以下（术后菌血症是比较严重的感染迹象）。
持续足量的抗生素治疗不能使经尿道前列腺电切术术后菌尿的发生率下降，反而有升高的趋势。
经尿道前列腺术后抗生素的预防性使用，除常用的呋喃妥因以外，有效药物还包括喹诺酮类和头孢类的抗生素。
6．体外冲击波碎石体外冲击波碎石类微创手术或者治疗在临床中往往忽略了术后感染的因素。
有荟萃分析显示术后菌尿的发生率为0%-28%，差异较大，差异取决于结石的情况，结石是否引起肾积水，积水的肾里是否有潜在的感染都会影响到术后菌尿的发生。
如果术后用抗生素预防菌尿，其发生率可以降到0%-7%以下。
有研究显示，对于无肾积水术前无菌尿无糖尿病等危险因素的肾结石患者，在进行体外冲击波碎石时预防性使用抗生素的疗效是可疑的，通常不建议使用；但对于高危患者，如有肾积水、曾经发过烧、曾经有过泌尿系感染或者有糖尿病控制不佳，此类患者碎石虽然是小手术，但也应该预防性使用抗生素治疗。
目前常用的药物为喹诺酮类等针对革兰氏阴性杆菌的药物，因为有研究证实结石患者尿培养细菌最多的还是革兰氏阴性杆菌，尤其以大肠杆菌为主。
7．输尿管镜手术输尿管镜手术可以包括输尿管镜的单纯检查，也可以包括经过输尿管镜对输尿管结石进行碎石治疗，也包括经输尿管镜对膀胱的肿瘤进行局部治疗，所以不同类型的疾病经输尿管镜进行治疗时，它术后感染的发生率差别较大。
以结石为例，因为结石容易造成梗阻，也容易造成术后的菌尿或者感染发生。
有研究显示，预防性使用抗生素能降低经输尿管镜碎石术后菌尿的发生率，但是不能减低术后泌尿系感染的风险。
菌尿的发生率降低应当能降低感染的风险，但研究可能面临的情况比较复杂，如医生的操作是否有输尿管壁的损伤、是否治疗的是感染结石、输尿管镜操作时灌注的冲洗液压力是否过高，都跟泌尿系术后发生感染有关系。
荟萃分析显示手术操作控制的是否标准和泌尿系术后发生感染有一定关联。
目前的共识是对输尿管镜检查而言，单纯的检查经验上建议预防性使用抗生素。
因为输尿管镜的操作实际上对输尿管壁有破坏作用，而且对输尿管壁的损伤取决于医生的经验，不同的医生操作程度程度不同。
但是如果手术操作顺利、输尿管较粗，输尿管镜对输尿管的影响很小，可以不使用预防性抗生素。
但是复杂的输尿管结石经输尿管镜碎石往往合并感染，因此预防性使用抗生素，以降低术后菌尿的发生率以及术后泌尿系感染的风险。
8．经皮肾镜经皮肾镜术后感染是比较严重的问题，在临床中较为多见。
有文献报道经皮肾镜菌尿的发生率高达35%，感染的发生率也高达10%。
经皮肾镜碎石一般都会预防性使用抗生素，但是很多情况下预防性使用抗生素不一定能防止术后泌尿系感染的发生，不少患者术后需要继续抗生物治疗，主要的原因是经皮肾镜手术针对的都是复杂的泌尿系结石，而且是以感染结石为主，所以一旦结石粉碎细菌容易扩散，同时经皮肾镜是经皮穿刺通过肾皮质进入肾盂的操作，一旦冲洗液或尿液中有细菌，很容易造成菌血症。
也有研究分析了各类抗生素预防的疗效，但并没有显著性差异，提示经皮肾镜碎石操作过程病原菌的多样性。
需要注意的是尿培养的结果并不能预测术后可能发生感染的病原菌，尿培养阳性的细菌并不一定是术后感染的细菌。
可能结石中的细菌与尿中的细菌不同，尿中的细菌是结石造成梗阻以后引起的感染，但结石内的细菌有可能是以前的感染形成，提示了梗阻近端尿液中的结石病原菌的多样性。
尿培养阴性也不能意味着患者没有感染，因为结石有可能完全阻塞了输尿管，造成细菌不能排出，但是尿培养也需要做，此后一旦发生泌尿系感染有鉴定意义。
此现象也提示了在术中尿液的培养以及术中结石培养的临床重要性。
所以经皮肾镜术一定要预防性使用抗生素，抗生素使用的原则与前列腺电切基本相同，一次性静脉给予一个单位的头孢或者是喹诺酮类的药物，但是经皮肾镜的感染更常见、严重而且更复杂，需要医生有一定的临床经验。
9．泌尿外科开放手术对于清洁手术，集尿系统并未开放而且伤口是一期缝合的泌尿外科手术一般没有预防性使用抗生素的必要和指征，如经腹静脉曲张、肾上腺肿物的切除，无论是开放还是经腹腔镜等。
对于清洁污染手术，集尿系统已经被开放者应该预防性使用抗生素，如肾盂切开取石、输尿管切开取石等。
污染手术如手术视野基本上有积脓或者粪便、截取肠道进行的新膀胱术或者是尿流改道等情况，所以通常会以围手术期的抗生素治疗为主。
经腹腔镜的泌尿外科手术的预防性抗生素应用的原则与开放手术基本相同。
（三）泌尿道内镜手术时感染的危险因素对感染危险因素的认识能提高对术后感染发生的警惕性，也能预先对感染做出估计，能得到良好的疗效。
如做内镜手术术前一定要做尿培养，术前尿培养阳性可以知道有可能产生此后感染的细菌菌种，有的放矢的使用抗生素治疗。
如以前是否有过泌尿系感染、发烧时有无做过尿培养、三个月之内的尿培养都有临床参考价值。
手术前要了解是否有肾积水或者梗阻的状态，做输尿管镜时要小心这种病人可能会出现感染，尤其是镜子通过梗阻部位时应该留取剩余尿做培养，一旦感染可以选用最有效的抗生素。
内镜治疗时水压不能过高，过高以后容易造成菌血症。
内镜治疗时要看是否穿孔，如果穿孔，术后感染的发生率也会增加。
无论是经皮肾镜还是输尿管镜，较大复杂的结石往往都有感染史，手术中要取样本做细菌学培养，如果手术要超过3个小时，预防性使用抗生素可能需要两个剂量。
术前要评估患者是否存在易感的因素，如糖尿病、粒细胞减少等。
我国大型的三甲医院目前已经具备了跟国际上相等的消毒条件，但是很多医院的手术器械的消毒尤其是内镜器械的消毒仍不规范，要根据所处的环境决定是否预防性使用抗生素。
（四）预防性使用抗生素的基本方法对于操作检查，治疗前1个小时口服抗生素，可以选择口服1个剂量的喹诺酮还原药物，或者当地常见的细菌敏感药物。
