口头医嘱持续改进表

外科医疗质量持续改进记录表医院名称：XXX医院科室名称：外科日期：2024年XX月XX日记录人：XXX改进目标：提升外科医疗质量，减少手术并发症发生率改进措施1：加强手术前评估改进措施2：优化手术操作流程改进措施3：完善术后管理和护理改进措施4：加强医患沟通和信息共享改进措施5：建立持续教育与培训机制改进措施6：强化质量监测与反馈机制改进措施7：建立多学科团队协作改进措施8：加强医疗事故的管理和预防改进措施9：提升医生技术水平和专业能力改进措施10：建立患者满意度评估体系改进措施11：引进先进设备和技术改进措施12：持续开展医院内部质量评审改进措施13：加强与相关科室的协作与合作改进措施14：建立并完善病例讨论和诊疗规范改进措施15：提高医护人员的综合素质和服务意识改进措施16：加强药品管理和手术器械消毒改进措施17：改进手术室环境，提高消防安全改进措施18：优化手术排班和手术室资源利用改进措施19：加强医疗技术质量控制和审核改进措施20：建立信息化管理系统，便捷数据分析改进效果评估：根据以上改进措施，进行质量监测和评估，以验证改进效果和可持续性。

改进效果记录：2024年XX月XX日，根据对一年的改进措施的实施和效果评估，以下是我们的改进效果：1.手术并发症发生率下降：通过加强手术前评估、优化手术操作流程和完善术后管理，手术并发症发生率显著下降。

2.患者满意度提高：医生和医护人员的综合素质和服务意识得到提升，患者对我们的医疗服务满意度明显提高。

3.技术水平和专业能力提升：建立持续教育与培训机制，提高医生的学术能力和临床操作技能，医院外科整体技术水平得到提高。

4.医患沟通和信息共享改善：加强医患沟通，提高患者对手术的了解和配合度；建立信息化管理系统，方便医患信息的共享和查询，提高医疗工作的效率。

5.医疗事故管理和预防效果明显：加强医疗事故的管理和预防，医疗事故的发生率大幅降低。

6.多学科团队协作优势显著：外科与其他相关科室的协作和合作效果显著，多学科整体效能得到提升。

2020年3月护理质量与安全管理评价持续改进记录表病区（护理单元）：存在问题三级护理质控存在问题：1、抢救管理：湿化瓶欠清洁；电动吸引器灰尘多、个别护士简易呼吸器操作欠熟练。

2、消毒隔离：棉签无开启时间；治疗车上清洁物品与无菌物品未分开放置；用后体温计未浸泡。

一级护理质控存在问题：1、病房治疗给药管理：护士对特殊用药的观察要点和注意事项掌握不全面。

2、重点患者护理：护士对一级护理患者病情掌握不全面。

3、护理文书：护士医嘱执行单未双签字。

持续追踪护理质控存在问题：1、治疗室地面前欠清洁原因分析1、护士责任心不强，对抢救设备重要性认识不足，对卫生处置工作认识不到位。

2、急救意识淡薄，急救操作技术部熟练。

3、无菌意识差。

4、消毒隔离制度的认识及掌握不够，未领会消毒隔离的重要性。

5、护士对药物知识了解不全面，相关培训不到位。

6、未重视掌握患者七知道在责任制整体化优质护理服务中的重要性。

7、工作不认真，未严格执行医嘱执行制度及流程8、护士工作忙碌，未重视工作区域卫生。

计划（Plan）1、提高护士的急救意识，定期对抢救仪器进行培训。

2、质控小组加强督导，向医院申请电子体温计3、督促护士养成良好的工作习惯，用后的棉签及时填写时间。

4、质控小组对治疗准备室加强督导。

5、培训优质护理服务的目标和内涵，要求全员掌握。

6、加强责任制整体护理模式，不定期督导责任护士七知道。

7、加强责任心教育，对个别工作意识淡薄人员进行专人教育指导，并不定期提问。

8、进行护理文书书写规范培训，提高护士内涵建设实施(Do)2019.3.26督查1、抢救物品管理员及时整改，电动吸引器处于备用状态。

2、查看治疗准备室：棉签已书写开启时间，治疗车清洁物品与无菌物品已分开放置。

3、医院统一配备电子体温计。

4、责任护士掌握患者七知道。

5、检查护士对一级护理患者病情掌握全面6、查看护理文书书写：医嘱执行单双人签字。

7、治疗室地面清洁干燥。

护理质量持续改进记录表格模板日期改进内容负责人完成情况备注
2022/01/01 定期开展医护培训，提升团队
专业能力张护
士
进行
中
无
2022/01/05 更新护理操作流程手册，规范
工作流程李护
士
已完
成
新版手册已发放到
各科室
2022/01/10 设立患者意见箱，收集改进建
议王护
士
已完
成
需整理并提出实施
方案
2022/01/15 开展护理质量评估活动，发现
问题并改进赵护
士
进行
中
尚未完成评估报告
改进内容详细说明
1. 定期开展医护培训
目的: 提升医护人员的专业素养和技能，保证护理质量。

计划: 每月至少举办一次培训会议，安排专业人员进行专题培训。

2. 更新护理操作流程手册
目的: 规范护理工作流程，减少操作失误，提升工作效率。

措施: 重新审核更新手册内容，要求护士长每月进行一次培训，确保全体护士了解最新流程。

3. 设立患者意见箱
目的: 收集患者及家属的意见和建议，改善护理服务质量。

操作: 在医院各重要位置设立意见箱，每周由专人汇总整理，及时提出改进方案。

4. 开展护理质量评估活动
目的: 通过评估活动发现问题，及时改进，提高护理服务水平。

步骤: 针对患者护理工作进行全面评估，制定改进方案，定期监督执行情况。

结语
质量持续改进是医疗服务中的重要环节，只有不断寻找问题，勇于改进，才能提升护理服务水平，确保患者安全和满意度。

希望全院医护人员共同努力，营造和谐、安全的医疗就诊环境，为患者提供更好的医疗服务。

运用PDCA 循环提高口头医嘱规范化的项目（医务处）医嘱，是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的 指示。

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间 应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并 注明下达时间，应当具体到分钟。

在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头 临时医嘱完整重述确认。

在执行时双人核查，事后及时补记。

临床科室应备有口 头医嘱的相关制度与流程。

通过参加危重患者抢救3次，现场查看执行情况，抽查医师、护士对口头医 嘱的制度、流程知晓率.，医嘱补记情况，结果显示：我院临床科室在有紧急情况 下下达口头医嘱的相关制度与流程的知晓率、规范化存在缺陷。

根据结果，医务 处、护理部、门诊部联合，从系统上采取系列举措，制定了口头医嘱制度与流程， 并进行督导检查。

一、计划阶段（-）发现问题1、部分科室没有落实口头医嘱制度和流程。

2、医师、护士对口头医嘱制度的知晓率有待提高。

3、在紧急抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，护士复 述声音小，模糊。

4.下达口头医嘱未及时补记。

（二）问题分析为厘清我院口头医嘱规范化欠缺的原因，我们采用关键指标的数据分析和头 脑风暴的方法，对影响口头医嘱规范执行差、知晓率低的因素进行了分析。

新员工培训不足J 妒理部监营不足质控未严格落实 制度重视不足补录医嘱不及时 制度执行率不足 医务处督导不足头脑风暴法确定相关因素后，医务处、护理部组织人员对口头医嘱不规范的影响因素如：医师重视不足；医师补录医嘱不及时；新员工培训不够；制度知晓率不足；科室制度未细化；医务处、护理部监管不足等进行了问卷调查，见如下的帕累托图。

100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%从上图可见，影响口头医嘱不规范的因素主要是医师重视不足、制度执行率不足，约占20%；医师补录医嘱不及时、护理部督导不足约占15%；新员工培训不够、科室制度未细化约占10虬（三）目标设定根据调查分析的情况，医务处、护理部制定了一系列新的规范制度，对各个环节作出一定的改进，提高口头医嘱的规范化程度，到2015年上半年，全部临床科室有完善的口头医嘱制度和流程，知晓率和执行率能接近100%o二、执行阶段为提高口头医嘱的规范化程度，护理部进行督查，定期分析、评价、总结, 制定改进防范措施、下达整改通知、整改反馈函。