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P D C A应用PDCA及管理工具持续改进医疗质量南昌大学第一附属医院质 控 科 杨 旭 丽医院概况医疗安全与质量管理体系建设1PDCA及管理工具的应用象湖院区院本部高新院区建筑面积（㎡）67.2万22.5万 2.9万开放病床数3200张3200张600张1 个国家 211 重点建设学科 —— 消化内科1 个国家级基地 —— 国家药物临床试验基地（15 个专业，I期病房）呼吸系统疾病获得国家发改委、国家卫健委“疑难病症诊治能力提升工程建设项目”8个国家临床重点专科消化内科神经外科心脏大血管外科重症医学科呼吸内科烧伤科疼痛科急诊科7个国家卫健委专培基地呼吸与危重症心血管神经外科重症医学科口腔颌面外科老年病重症医学科普外科u通过HIMSS 6级评审的医院-中国大陆及港澳台地区第19家u通过电子病历系统功能应用水平分级评价五级评测u中国医院竞争力.医院信息互联HIC100强第18位u通过国家互联互通标准化成熟度测评医院概况医疗安全与质量管理体系建设1PDCA及管理工具的应用培训督查反馈整改持续改进制度PDCA 循环1、建立质量安全管理组织架构2、构建医疗质量与安全制度体系3、医疗质量制度培训4、医疗质量与安全实行常态化监督与检查5、开展以问题为导向的质量与安全行政大查房6、以医疗问题为导向的持续改进活动7、 核心制度信息化闭环管理：会诊制度、 危急值制度8、医疗质量与安全考核体系医疗安全与质量管理体系建设1、医疗质量安全组织架构Ø成立由医院主要领导担任主任委员的委员会Ø成立以科主任为组长的科室质量安全管理小组主任委员：院长、书记副主任委员：副院长医疗质量与安全管理委员会医疗技术审核管理委员会医疗技术审核管理委员会病案管理委员会医疗事故技术鉴定委员会临床用血管理委员会药事管理与药物治疗学委员会临床路径管理委员会医院伦理委员会行风建设委员会护理质量与安全管理委员会委员：临床医技科室负责人、医务处、护理部、药学部、党办、信息处、装备处、质控科、病案科、感控处、行风办、运营部、财务处等部门负责人Ø2017年汇集医疗质量与安全相关制度、流程、预案，职责、考核，汇编《2017医疗质量与安全管理体系》，2020年重新修订。
2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划（P）：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。
按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%。
8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。
二、实施（D）：1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。
三、检查（C）1、9月份本科室住出院病历数102例，归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%），检查结果符合甲级病历数98份，乙级病历1份，甲级率99%，乙级病历占比 1%。
2、乙级病历1份为：20160012624 陈献起男，65岁，缺出院小结。
3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）；②首页及入院项目错误（如17岁患者勾选已婚，入院录记录24岁结婚等）；③入院记录及首程现病史描述不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；）④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录，日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论，术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制，病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误（如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常）；5、本月住院时间超30天的病历5份，均记录阶段小结，抽查病历三级医师查房完成率为 99%，病历书写完整性为99%，均达到预期标准。
11'.: w 〒茸童那 0（.^1. .if 诵：21悴杏电飙當旨 HD ：2门犀折 4 1C:57 GUVW 10:30涓锚FIT 21 r IL 7 Sf :t 【；IT fL ：' t 百*陆呷晨8:1£阿耗品廉苹段比賢衲才前切上神 ir ：2：停于十 1&：4）（春去屮2枣皈讯・=約带龔 T ：&O 血常现17:1 - KE-n 卩：開血常¥ r-A ：肃心和工母］・：氛己圧和炖瘓也朗 1 •:阳 +非 cia<l2o^i«QA 16：护蓿5临M 理厦 1^56笔飞亜/ >1 Hi1 WcJt□IVi?l'［册护十交够 吨訓执苻 卜二叵叮dpi ■字世q/ LIST 班F J H J H • 3 咋手T提高临时医嘱单签字规性问题聚焦临时医嘱单是指一次性完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时 间在24小时。
临时医嘱单容包括医嘱时间、临时医嘱容、医师签名、执行时间、护士签 名等。
医嘱单在医疗纠纷事故中具有一定的法律效应，具有法律证明依据。
医院高科技的电子信息化在医疗护理文书大节约了书写的时间，将护士充分送到病 房，送到患者身边，全身心的投入到患者责任制护理中。
电子审签医嘱及EDA 的信息扫描节约了护士大量的手工签临时医嘱单时间，但临时医嘱单无法显示一些特殊要求临时 医嘱的具体执行时间，需要护士手工签字，科室对于一些特殊临时医嘱单的签字要求无 规、无标准，无法真实的体现护士执行医嘱的实际时间及执行护士，存在很大的安全隐 患。
为了更加完善地规科室临时医嘱签字工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书 写规要求，科室将提高临时医嘱单规签字作为质量督导重点。
现状把握2015年7月1日-7月30日，办公护士每日在续打当日医嘱时对科室临时医嘱单签字存在的问题进行细化统计，有问题具体到临时医嘱单容、发生的班次、责任人及未签 字原因，统计结果显示：科室临时医嘱单签字无规、无标准，不能真实、及时显示执行 人及执行时间，存在很大安全隐患。
医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)XX医院抗菌药物使用持续改进记录表科室：临床药学办公室、感染科监测项目：门诊抗菌药物使用、围手术期抗菌药物使用、住院患者抗菌药物使用预期目标：提高我院抗菌药物使用合理性监测结果：门诊抗菌药物使用问题：1.单次剂量过小对医生的出现的不抗菌药物使用频次。
例如：成人阿莫西林钠舒巴坦钠单次给药合理使用问题进行不合理情况、单次剂量0.75g。
2.药物使用频次不适宜。
例如：面对面沟通，经剂量使用不合理情况。
头孢氨苄处方医嘱每日一次给药。
3.无适应症用药。
例如：诊断体检处方开甲硝唑。
4.溶媒用量过小。
例如：磷霉素6g溶媒100ml。
5.个别医生对抗菌治疗药物选择不适宜。
例如：诊断胆囊炎不选推荐治疗药物1、2代头孢菌素、阿莫西林钠舒巴坦钠等药物而选用磷霉素。
进一步持续加强督导，奖惩制改进。
围手术期抗菌药物使用问题：1.Ⅰ类切口术前不用抗菌药物，术后使用抗菌药物。
2.Ⅰ类手术期抗菌药物使用合理率有所提高，但切口术后预防使用抗菌药物时间过长。
例如：冠脉搭桥术后预防头孢呋辛5天。
3.Ⅰ类切口预防用药选择不适宜。
例如：室间隔修补术出现预防使用抗菌药物情况未在预防用药选择头孢哌酮钠舒巴坦钠。
4.冠脉造影术后预防使用抗菌药物。
5.单次给药剂量过大。
例如：头孢呋辛预防给药单次剂量3.75g。
6.给药频次不适宜。
例如：氨曲南一日一次给药。
7.手术时间>3小时术中未追加使用抗菌药物。
持续改进。
住院患者抗菌药物使用：1.越级使用抗菌药物，无细菌等微生物感染的临床诊断。
2.限制级抗菌药物送检率47%，低于卫生部要求。
3.抗菌药物使用频次得到普遍改善，目前偶有限制级抗菌药物出现频次不适宜情况。
菌药物使用管理制度”等相关制度，明确了医生的处方权限、药物使用规范和管理要求。
3.加强培训宣传。
针对医务人员的抗菌药物合理使用知识和技能进行培训，开展宣传活动，提高医务人员的合理用药观念和认知水平。
CATALOGUE目录•PDCA循环基本原理•降低医嘱错误率的项目背景•目标设定与问题分析•制定计划与实施方案•执行与检查阶段•总结与反馈•应用PDCA循环降低医嘱错误率的展望PDCA循环是一种常用的质量管理工具，由美国质量管理专家戴明提出，也称为“戴明环”。
它分为四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Act），通过这四个阶段的不断循环来推动质量管理不断提升。
PDCA循环的概述PDCA循环的四个阶段计划阶段（Plan）•确定质量问题及改进目标•分析问题原因和影响因素•制定改进措施和计划执行阶段（Do）•按照计划实施改进措施•对实施过程进行监控和调整•确保计划的执行效果检查阶段（Check）PDCA循环的四个阶段PDCA循环的四个阶段•根据检查结果进行总结和分析降低医嘱错误率的必要性目标设定：降低医嘱错误率目标通过实施PDCA循环，将医嘱错误率降低20%。
设定目标的原因医嘱错误可能导致患者安全风险增加，医疗质量下降，医院声誉受损。
医生因素护士因素系统因素管理因素问题分析：医嘱错误的原因分析针对问题的改进策略医生方面护士方面系统方面管理方面为了确保改进措施的及时性和有效性，我们需要在规定的时间内完成所有的改进措施。
具体的时间节点需要被明确，例如在3个月内完成所有改进措施。
确定责任人为了确保改进措施的落实和跟进，我们需要明确每个改进措施的责任人。
这些责任人需要具备相应的专业知识和经验，能够确保改进措施的有效实施。
确定改进措施的时间制定计划：确定改进措施的时间和责任人VS实施方案：具体改进措施的描述加强医生与护士之间的沟通01规范医嘱开具流程02加强患者教育03执行阶段：实施改进措施分析原因确定改进目标实施改进措施制定改进计划根据分析结果，制定具体的改进措施和计划，例如加强医生与护士的沟通、检查阶段：检查结果的描述和分析在实施改进措施后，收集相关的数据和信息，例如医嘱错误率的变化、患者满意度等。
7月运用PDCA分析提高医嘱执行准确率阶段步骤内容
P
分析现状
找出问题
统计近一个月内，双人核对医嘱时发现医嘱有内容与电脑不符情况的发生率为
11%
分析原因
或影响因素
1、护士医嘱执行经验不足
2、医嘱查对制度执行不理想
3、医生下错医嘱或者忘记修改
4、工作内容多，执医嘱时被打断
4制定措施
和计划（要
因、对策、
目标、措施、
地点、负责
人、完成时
间）
要因
措施负责人完成时间
护士医嘱执
行经验不足
加强护士医嘱处理流程的学习，特别是
新入护士，无论年资高低，所有护士必
须熟知医嘱处理、查对的环节和内容。
电脑医嘱由高年资护士把关
张卓8月。
