医嘱制度持续改进记录表 3

科室日常医疗质量管理与持续改良记录检查日期2022．3.13 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内病历书写容医疗质量存 1、病历不及时完成在问题 2、首页漏工程3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠分析6、上级医生查房记录过简7、辅助检查不完善1、?病历书写标准?的再学习和再领略， ?住院病历改良措施质量检查评分表?讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价病历书写标准，病例质量有所提高科室日常医疗质量管理与持续改良记录检查日期 201 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内容医疗质量存在问题三级查房制度的落实1、主任没有按时查房2、主任查房没有详细分析3、主任查房记录过简4、主任查房记录有时欠主任签名主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带〞，也可以及时发现质量问题。

效果评价有所好转，得到改善改良措施科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期201 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内急救药品、器械的管理制度容医疗质量存1、吸痰机清洁不到位。

在问题2、氧气管道有渗漏现象。

1、加强检查改良措施2、明确责任3、加强教育、经济处分4、及时修理效果评价有所改良科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期201 检查人员赖伦昆，付萍主要检查内容医疗质量存在问题清洁、消毒、灭菌执行情况病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。

改良措施1、加强管理2、加强检查效果评价有所改良科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期2022、3、26 检查人员赖伦昆，马智查对制度的落实主要检查内容医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。

在问题2、因加床多，床号混乱，影响查对。

3、病人老、认知功能差影响查对。

、1、取销科室摆药。

改良措施2、整理床号。

3、加强标识的使用，特殊是碗带。

4、加强工作责任心，严格执行操作规程。

效果评价有所改良科室日常医疗质量与持续改良记录检查日期主要检查内容2022、6、24 检查人员会诊制度的落实付萍，马智医疗质量存 1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的在问题积极性。

医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)XX医院抗菌药物使用持续改进记录表科室：临床药学办公室、感染科监测项目：门诊抗菌药物使用、围手术期抗菌药物使用、住院患者抗菌药物使用预期目标：提高我院抗菌药物使用合理性监测结果：门诊抗菌药物使用问题：1.单次剂量过小对医生的出现的不抗菌药物使用频次。

例如：成人阿莫西林钠舒巴坦钠单次给药合理使用问题进行不合理情况、单次剂量0.75g。

2.药物使用频次不适宜。

例如：面对面沟通，经剂量使用不合理情况。

头孢氨苄处方医嘱每日一次给药。

3.无适应症用药。

例如：诊断体检处方开甲硝唑。

4.溶媒用量过小。

例如：磷霉素6g溶媒100ml。

5.个别医生对抗菌治疗药物选择不适宜。

例如：诊断胆囊炎不选推荐治疗药物1、2代头孢菌素、阿莫西林钠舒巴坦钠等药物而选用磷霉素。

进一步持续加强督导，奖惩制改进。

围手术期抗菌药物使用问题：1.Ⅰ类切口术前不用抗菌药物，术后使用抗菌药物。

2.Ⅰ类手术期抗菌药物使用合理率有所提高，但切口术后预防使用抗菌药物时间过长。

例如：冠脉搭桥术后预防头孢呋辛5天。

3.Ⅰ类切口预防用药选择不适宜。

例如：室间隔修补术出现预防使用抗菌药物情况未在预防用药选择头孢哌酮钠舒巴坦钠。

4.冠脉造影术后预防使用抗菌药物。

5.单次给药剂量过大。

例如：头孢呋辛预防给药单次剂量3.75g。

6.给药频次不适宜。

例如：氨曲南一日一次给药。

7.手术时间>3小时术中未追加使用抗菌药物。

持续改进。

住院患者抗菌药物使用：1.越级使用抗菌药物，无细菌等微生物感染的临床诊断。

2.限制级抗菌药物送检率47%，低于卫生部要求。

3.抗菌药物使用频次得到普遍改善，目前偶有限制级抗菌药物出现频次不适宜情况。

菌药物使用管理制度”等相关制度，明确了医生的处方权限、药物使用规范和管理要求。

3.加强培训宣传。

针对医务人员的抗菌药物合理使用知识和技能进行培训，开展宣传活动，提高医务人员的合理用药观念和认知水平。

膳食医嘱执行及效果评价、持续改进制度
I目的
规范临床营养管理，保障临床营养支持效果。

Il范围
本制度适用于全院各临床科室、临床营养科。

Ill制度
一、营养（医）师根据患者病情变化以及个体情况，负责制定营
养治疗方案，由病区主管医师代开具营养治疗医嘱，审核膳食医嘱。

二、营养师根据治疗膳食医嘱编制治疗膳食食谱，并指导营养厨师按要求配制。

三、营养护士负责汇总肠内营养治疗医嘱，并按营养治疗医嘱要求配制肠内营养制剂，并录入医院收费系统，
四、配餐员和营养护士严格执行核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内营养制剂经检查确认无误后方可分发。

五、营养（医）师应定期查房，及时了解患者使用治疗膳食和肠内营养制剂的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。

六、患者若拒绝接受医院提供的营养治疗方案，主管医师应进行
风险告知并记录于病程。

责任护士负责验收患者自行安排的
膳食，并向主管医师及时反馈。

七、营养（医）师每周对患者进行营养支持效果进行评价并记录。

八、持续改进：对效果评价中的不足部分进行持续改进，有记录。

IV参考依据
1.《临床营养科建设与管理指南（试行）》
2•《临床技术操作规范临床营养科分册（试行）（2010版）》
3.《临床诊疗指南临床营养科分册（试行）（2010版）》。

护理质量持续改进记录表医嘱查对
一、引言
在医疗服务中，医嘱查对是非常重要的环节，直接关系到患者的治疗效果和安全。

护士在执行医嘱时必须严格按照医生开具的医嘱内容执行，确保患者获得正确的治疗。

本文将详细记录护理质量持续改进过程中医嘱查对的情况，以便于后续总结和改进。

二、医嘱查对记录
下面是本月医嘱查对记录表：
日期医嘱执行情况问题反馈与解决情况
2022-01-01 正确执行无
2022-01-02 错误执行及时发现并更正
2022-01-03 正确执行无
2022-01-04 正确执行无
2022-01-05 未执行原因：患者病情变化，医嘱已停用
2022-01-06 正确执行无
三、问题分析与改进措施
从以上记录中可以看出，在医嘱执行过程中存在一些问题。

其中，错漏医嘱的
情况比较突出。

为了提高医嘱的查对准确率，我们将采取以下改进措施： 1. 加强
护士的医学知识培训，提高医嘱解读能力； 2. 强化医嘱查对流程，确保每一道医
嘱都得到仔细核对； 3. 提高护士的责任心和细心程度，保证医嘱执行的全程准确性； 4. 定期进行医嘱查对的内部培训与交流，共同总结经验。

四、总结与展望
医嘱查对是护理工作中的一项基础工作，也是保障患者安全的重要环节。

本文
记录了医嘱查对的执行情况及存在的问题，并提出了相应的改进措施。

希望通过持续改进，提高医嘱查对的准确率和质量，为患者提供更安全、更高质量的护理服务。

以上是本月的护理质量持续改进记录表医嘱查对，希望相关改进措施能够得到
有效执行，提升护理质量。

医疗质量管理与持续改进记录表(内科)1. 前言医疗行业的质量管理和持续改进对于保障患者的健康和安全至关重要。

内科作为医疗领域中的一个重要学科，更需要对质量管理和持续改进进行规范和记录。

本文档旨在提供一种记录内科医疗质量管理和持续改进的表格，以方便内科医生进行记录和分析。

2. 医疗质量管理记录内科医生应每日对入院患者进行评估，记录以下信息：日期患者姓名年龄诊断信息入院病史记录是否完整过敏史记录是否完整是否对患者进行风险评估入院医嘱是否完整MM/DD/YYYY 患者1姓名76 诊断1是否是是MM/DD/YYYY 患者2姓名62 诊断2是否是是MM/DD/YYYY 患者3姓名51 诊断3否是是否备注：风险评估包括但不限于深静脉血栓、跌倒、低血糖、低血压、大出血等。

3. 医疗质量持续改进记录内科医生应每周对患者出院情况进行统计和分析，记录以下信息：日期出院患者数出院数中合并症发生率出院患者出现并发症的主要原因是否对出院患者进行病历质量评估MM/DD/YYYY 10 30% 恶性肿瘤晚期，围手术期感染是MM/DD/YYYY 15 15% 肺炎，机械性肠梗阻是MM/DD/YYYY 12 20% 肝炎，心脏衰竭否备注：病历质量评估包括但不限于病历规范性、诊断准确性、治疗方案合理性等。

4. 医疗质量持续改进措施根据以上医疗质量管理的记录，内科医生应及时采取改进措施。

以下是一些常见的医疗质量持续改进措施：•完善入院病史记录和过敏史记录，确保入院病历规范性；•提高医生规范开药水平，减少患者出现不良反应；•确认风险患者并采取针对性措施，降低风险率；•完善出院病历质量评估制度，及时发现问题。

5.医疗质量管理和持续改进是内科医生日常工作中必须要关注的重要方面，这对于提高医疗水平和保障患者健康至关重要。

在日常操作中，内科医生应遵循标准程序，记录医疗质量管理与持续改进相关信息，并及时采取相应的改进措施。

2020年3月护理质量与安全管理评价持续改进记录表病区（护理单元）：存在问题三级护理质控存在问题：1、抢救管理：湿化瓶欠清洁；电动吸引器灰尘多、个别护士简易呼吸器操作欠熟练。

2、消毒隔离：棉签无开启时间；治疗车上清洁物品与无菌物品未分开放置；用后体温计未浸泡。

一级护理质控存在问题：1、病房治疗给药管理：护士对特殊用药的观察要点和注意事项掌握不全面。

2、重点患者护理：护士对一级护理患者病情掌握不全面。

3、护理文书：护士医嘱执行单未双签字。

持续追踪护理质控存在问题：1、治疗室地面前欠清洁原因分析1、护士责任心不强，对抢救设备重要性认识不足，对卫生处置工作认识不到位。

2、急救意识淡薄，急救操作技术部熟练。

3、无菌意识差。

4、消毒隔离制度的认识及掌握不够，未领会消毒隔离的重要性。

5、护士对药物知识了解不全面，相关培训不到位。

6、未重视掌握患者七知道在责任制整体化优质护理服务中的重要性。

7、工作不认真，未严格执行医嘱执行制度及流程8、护士工作忙碌，未重视工作区域卫生。

计划（Plan）1、提高护士的急救意识，定期对抢救仪器进行培训。

2、质控小组加强督导，向医院申请电子体温计3、督促护士养成良好的工作习惯，用后的棉签及时填写时间。

4、质控小组对治疗准备室加强督导。

5、培训优质护理服务的目标和内涵，要求全员掌握。

6、加强责任制整体护理模式，不定期督导责任护士七知道。

7、加强责任心教育，对个别工作意识淡薄人员进行专人教育指导，并不定期提问。

8、进行护理文书书写规范培训，提高护士内涵建设实施(Do)2019.3.26督查1、抢救物品管理员及时整改，电动吸引器处于备用状态。

2、查看治疗准备室：棉签已书写开启时间，治疗车清洁物品与无菌物品已分开放置。

3、医院统一配备电子体温计。

4、责任护士掌握患者七知道。

5、检查护士对一级护理患者病情掌握全面6、查看护理文书书写：医嘱执行单双人签字。

7、治疗室地面清洁干燥。

护理质量持续改进记录表格模板日期改进内容负责人完成情况备注
2022/01/01 定期开展医护培训，提升团队
专业能力张护
士
进行
中
无
2022/01/05 更新护理操作流程手册，规范
工作流程李护
士
已完
成
新版手册已发放到
各科室
2022/01/10 设立患者意见箱，收集改进建
议王护
士
已完
成
需整理并提出实施
方案
2022/01/15 开展护理质量评估活动，发现
问题并改进赵护
士
进行
中
尚未完成评估报告
改进内容详细说明
1. 定期开展医护培训
目的: 提升医护人员的专业素养和技能，保证护理质量。

计划: 每月至少举办一次培训会议，安排专业人员进行专题培训。

2. 更新护理操作流程手册
目的: 规范护理工作流程，减少操作失误，提升工作效率。

措施: 重新审核更新手册内容，要求护士长每月进行一次培训，确保全体护士了解最新流程。

3. 设立患者意见箱
目的: 收集患者及家属的意见和建议，改善护理服务质量。

操作: 在医院各重要位置设立意见箱，每周由专人汇总整理，及时提出改进方案。

4. 开展护理质量评估活动
目的: 通过评估活动发现问题，及时改进，提高护理服务水平。

步骤: 针对患者护理工作进行全面评估，制定改进方案，定期监督执行情况。

结语
质量持续改进是医疗服务中的重要环节，只有不断寻找问题，勇于改进，才能提升护理服务水平，确保患者安全和满意度。

希望全院医护人员共同努力，营造和谐、安全的医疗就诊环境，为患者提供更好的医疗服务。

+ 科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(三)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(四)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(五)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(六)
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(七)。

医疗质量管理与持续改进记录表科室: 内一科年度: 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:组长:陈文添主任成员;陈文威副主任质控员: 陈文威副主任(兼)科室医疗质量管理小组职责:科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。

科室主任就是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工:陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。

陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。

2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容(一)医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。

4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二)病历书写1、《病历书写规范》的再学习与再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解与学习;2、病历书写中的及时性与完整性,字迹的清楚性;3、体检的全面性与准确性;4、上级医生查房的及时性与记录内容的规范性;5、日常病程记录的及时性与完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查与病理结果的记录与分析,会诊记录、死亡记录与死亡讨论记录等);6、治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品与器械知情同意谈话记录等);7、治疗的合理性(特别就是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录与药物的不良反应有无报告与记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);8、归档病历就是否及时上交,项目就是否完整;二、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范与常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。