《诊断学》 第二节 触诊

（1）触扪皮肤：主要是感知病人皮肤的温度和湿度。

若皮肤清凉，自觉畏寒，而不发热，则多为虚寒；如皮肤烫热、无热无汗或有汗而不多，常为外感；肌肤清凉，汗出清稀，则多阳虚；肌肤灼热，汗出如油，是阴虚；自感发热，但扪之不热，多属虚热（阴血虚、气阳虚）。

（2）触摸手足：手足清冷，身不发热，则为寒厥，多因阳虚；若手足清冷，而头身发热，此为真热假寒的热厥；手背热，多为热病，兼恶寒发热者为表证，不恶寒但发热者为里证；手心热，则多阴虚内热，见于慢性消耗性疾病，如慢性肝炎、肺结核等。

小儿发热指冷，伴见眼红有泪、流涕咳嗽、须防麻疹，如并见口腔颊粘膜有细小白点，即可确诊。

（3）触扪胸腹：胸高气粗，手按胸廓起伏有力，则多为风热袭肺（如支气管肺炎）或痰热壅肺（如大叶性肺炎）。

左乳下（虚里），心跳动不应手，为宗气内虚（心力衰竭）；不用手摸，其心动应衣，为宗气外泄（心肌肥大）；心下（上腹部）痞满，按之硬痛者，为结胸（痰热水结），按之濡软者为虚痞（脾虚气滞）。

胁肋为肝胆部位，右侧积聚属肝（肝肿大）；左侧积聚属脾（脾肿大）；胀满痞痛，忽聚忽散为“聚”（气郁）；有形不移，坚硬拒按的为“积”（血积）。

肝脾肿大，均属积聚，积聚还包括腹腔包块，肿瘤。

脘腹胀痛，喜按为虚，拒按为实，喜得热烫为寒，喜近冷物为热；腹壁灼热烫手为内热（多为肠胃热）；腹部膨胀，移动震荡，按之随手而起，全身浮肿为水臌（多见于肾性水肿）；按之坚硬，肤色苍黄，青筋暴露，四肢瘦削者，为血臌（多见于肝性腹水）；小儿腹大青筋，四肢瘦削，毛发干萎，鼻痒，唇烂者为疳积（为消化不良或营养不良）；脐腹疼痛，左腹下按之有块状累累者为燥屎（降结肠部位可摸到结粪）；腹痛时有包块鼓起，按之凸凹不平，上下移动者为虫积（可为蛔虫性肠梗阻）；腹痛偏右，在髂骨隆起处与脐联线的中、外1/3交点（阑尾点）按之痛甚，痛时缩足而卧的，为肠痈（阑尾炎）；小腹胀满拒按，小便不通利的，为蓄水（尿潴留）；小便通利的为蓄血（大便色黑，可能是肠出血）。

诊断学全套笔记（2021版）目录01、基本检查法 (1)02、一般检查 (3)03、头颈部检查 (9)04、胸部检查 (10)05、心血管检查 (16)06、腹部检查 (28)07、脊柱与四肢 (33)08、神经系统检查 (38)09、心电图检查 (43)10、临床血液学检测 (48)11、排泄物、分泌物及体液检验 (55)12、肾脏病常用的实验室检查 (64)13、肝脏病常用的实验室检查 (65)14、临床常用生物化学检测 (70)01、基本检查法第一节视诊一、基本概念视诊是以视觉观察患者全身或局部表现的诊断方法。

1、视诊可评价患者的营养状态，营养不良的患者表现眼窝下陷、颊部消瘦、皮肤松弛、消瘦，见于慢性消耗性疾病患者，如肿瘤、结核、甲亢等疾病。

2、体型对诊断某些疾病有参考意义，如无力型者常见于结核病、胃十二指溃疡患者。

超力型患者有患高血压、冠心病的趋向。

3、特殊体位反应某些疾病的表现，如大量心包积液患者常端坐呼吸并躯干向前倾斜以减轻心脏受压的症状；肾或胆绞痛患者在床上辗转不安或翻滚；全腹膜炎患者取屈膝仰卧，使腹肌松弛以达到降低腹内压减轻疼痛。

4、观察步态、姿势，有无跛行等对脊柱、四肢、肌肉和神经系统疾病的诊断可提供一些可靠的线索。

5、有时仅靠视诊可发现某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息状态，充血性心衰的劳力性呼吸困难，严重感染的急性发热病容，严重循环衰竭的肢端发绀、发凉和出汗等。

第二节触诊一、浅部触诊法有序的检查整个腹部，正常时腹肌柔软，如果腹肌强直，是由于腹膜炎症，腹膜受激惹腹肌痉挛所致，当腹肌高度紧张时可呈板状腹，见于全腹膜炎；局限性腹肌紧张可见于阑尾炎或胆囊炎等。

二、深部触诊法深部触诊法主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。

触诊方法嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。

1、深部滑行触诊法该法常用于腹腔深部的包块和胃肠病变的检查。

2、双手触诊法用于肝、脾、肾及腹腔肿物的检查。

一、实训目的通过本次实训，掌握腹部触诊的基本方法，了解腹部触诊的内容和临床意义，提高对腹部常见疾病的诊断能力。

二、实训时间2023年X月X日三、实训地点XX医院诊断学实验室四、实训对象XX级医学专业学生五、实训内容1. 腹部触诊的基本方法- 触诊前的准备：着装整洁，仪表端庄，态度和蔼，洗手消毒。

- 触诊体位：仰卧位，暴露腹部，腹部放松，双腿屈曲。

- 触诊手法：单手触诊、双手触诊。

- 触诊顺序：先触诊右腹部，再触诊左腹部，最后触诊上腹部和下腹部。

2. 腹部触诊的内容- 腹壁紧张度：观察腹壁有无紧张、僵硬或膨隆。

- 压痛及反跳痛：观察有无压痛和反跳痛。

- 肝、脾等脏器触诊：了解肝脏、脾脏的大小、质地、边缘、表面及搏动等。

- 腹部肿块：观察肿块的位置、大小、形态、质地、压痛、搏动及移动度等。

- 液波震颤：观察腹部有无液波震颤。

- 振水音：观察腹部有无振水音。

3. 腹部触诊的临床意义- 诊断急性腹膜炎、肠梗阻、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等疾病。

- 评估肝脏、脾脏等脏器的大小、质地、边缘、表面及搏动等。

- 发现腹部肿块，了解肿块的性质、位置、大小、形态、质地、压痛、搏动及移动度等。

六、实训过程1. 触诊前的准备- 教师讲解腹部触诊的基本方法、内容和临床意义。

- 学生分组，每组选择一名学生作为被检者，其余学生作为检查者。

2. 触诊过程- 检查者按照正确的触诊方法，依次对被检者的腹部进行触诊。

- 观察被检者的反应，记录触诊结果。

3. 讨论与总结- 教师对学生的触诊结果进行点评，指出不足之处。

- 学生分组讨论，总结腹部触诊的经验和技巧。

七、实训结果1. 学生能够熟练掌握腹部触诊的基本方法。

2. 学生能够正确观察和记录腹部触诊结果。

3. 学生能够初步诊断一些腹部常见疾病。

八、实训体会1. 腹部触诊是诊断学中非常重要的一项技能，通过本次实训，我们深刻认识到腹部触诊的重要性。

2. 腹部触诊需要耐心和细心，只有掌握正确的触诊方法，才能准确判断病情。

医学基础知识—浅谈触诊
触诊是通过触、摸、按、压被检查局部、以了解脏器的大小、轮廓、硬度、触痛、移动度及液动感等，触诊可用于检查身体任何部位，在腹部检查时尤为重要，可取右侧卧位触诊脾脏，取直立位上身稍前倾来触肾脏。

触诊时手应温暖，动作要轻。

一般常规体检先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，由浅入深，将腹部各区仔细进行触诊，尤其是检查压痛、反跳痛等。

常用触诊方法有直接感触法、浅部触诊法、深部触诊法，深部触诊又包括（滑行触诊、深插触诊法、双手触诊法、冲击触诊法）。

触诊内容主要检查腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波感及肝脾等腹内脏器情况。

可表现为以下几种：1.腹壁紧张度增加按压腹壁时，阻力较大，有明显抵抗感。

多为腹腔内有急性炎症。

2.腹壁紧张度减低或消失按压腹壁时，多为腹肌张力降低或消失所致。

3.压痛及反跳痛，正常腹部在触诊时一般不引起疼痛，出现压痛的部位多表示所在内脏器官或腹膜有病变存在，出现反跳痛，表示炎症己波及腹膜壁层。

临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激症。

今天学习了触诊的方法和触诊内容，下次我们再来学习主要脏器的触诊方法，那我们来检查一下学习成果吧。

1．以下不属于腹膜刺激征的是：
A.压痛
B.反跳痛
C.肌紧张
D.腹部柔韧感
1.【答案】D。

解析：临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激症。

柔韧感主要见于结核。

《诊断学》教学大纲课程编号：课程名称：诊断学英文名称：《Diagnostics》课程类型：专业基础课总学时：108学时讲课学时：75学时实习学时：32学时学分：6学分适用对象：医学检验专业、医学影像专业、医学眼视光学专业、口腔医学专业、法医学专业诊断学五年制本科教学大纲基本要求诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。

是为医学生学完基础医学课程后，过渡到学习临床医学专业课而设立的一门必修课。

本课程的任务是，通过诊断原理和方法的学习，逐步掌握诊断疾病的基本理论、基本知识和基本技能，为进一步学习各临床医学专业课程打下基础。

诊断学的主要内容有：问诊、体格检查、病历书写、实验诊断、器械检查、诊断疾病的步骤和临床思维方法。

根据当前我国医学教育的发展及我院五年制本科教育的实际情况，诊断学总学时为108学时，其中理论讲授75学时，见习及实验学习32学时。

因此，我们只能选择部分章节作为教学内容，它们包括：绪论、问诊、体格检查、病历书写、实验诊断、心电图、诊断疾病的步骤和临床思维方法等。

其中绪论、问诊、体格检查、病历书写、心电图、诊断疾病的步骤和临床思维方法等归入检体诊断学，为77学时（理论课45学时，见习课32学时）；实验诊断学为31学时。

诊断学中未列入大纲的内容，供学生自学参考。

本大纲根据第6版全国高等医学院校《诊断学》（人民卫生出版社）教材编写，本着从实际出发的原则，对部分章节中的某些叙述作了必要的调整，以便同学学习。

由于现代科学的迅猛发展，知识更新不断加快，教师可在完成大纲基本要求的前提下，结合本专业的发展适当介绍相关研究领域的某些新理论、新进展，以供同学参考。

检体诊断学教学大纲基本要求诊断学是一门重要的联系医学基础与临床医学的桥梁课，是临床医学的专业基础课。

检体诊断学是诊断学的主要及重要部分，包括：绪论、问诊、体格检查、病历书写、心电图、诊断疾病的步骤和临床思维方法等。

根据当前我国医学教育的发展及我院五年制本科教育的实际情况，检体诊断总学时为77学时，其中安排45学时理论讲授和32学时见习学习。

诊断学第三章基本检查法本章重点：1.体格检查的基本方法有几种、各检查方法的概念与适用范围2.触诊方法有几种及各种触诊法的适用范围3.正常人体的基本叩诊音有几种及存在的部位（一）体格检查【体格检查的方法、概念、适用范围】（二）触诊【触诊的方法】【触诊的检查方法】【触诊的适用范围】（三）叩诊【叩诊方法】【叩诊音】（四）听诊（五）嗅诊第四章一般检查本章重点：1.生命征包括哪些内容及各项内容的正常范围、改变的临床意义（生理性、病理性）2.临床如何对营养状态分级3.急性、慢性、甲亢、二尖瓣、贫血、粘液性水肿、肾病面容、肝病面容特点及意义4.概念：被动体位、强迫体位5.临床常见的强迫体位有哪些6.概念：出血点、紫癜、瘀斑、血肿（出血点与充血性皮疹的检查特点）7.斑疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹的特点及临床意义8. 皮肤苍白、发红、发绀、黄染、黄疸、色素沉着、色素脱失的概念及临床意义9. 黄疸的概念及其早期最容易出现在何部位10.蜘蛛痣的概念、分布区域、检查特点及临床意义11.正常浅表淋巴结的检查顺序12.正常浅表淋巴结肿大的临床意义第一节 全身状态检查 ★ 【生命征及正常范围】（一） 体温（T ）【生理】【发热】（二）脉搏（P）（三）呼吸（R）第七章第三节（课本P 149）（四）血压（BP）【血压的定义】【血压水平的分类】【血压变异的临床意义】1、高血压：绝大多数见于原发性高血压，继发性高血压少见（甲亢、颅内高压）2、低血压：A、体质性低血压：患者自述一贯血压偏低，一般无症状B、体位性低血压：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降 >20mmHg，或舒张压下降 >10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或昏厥。

3、脉压增大和减少：4、上、下肢血压差异常：（五）发育与体型（六）营养状态（1）理想体重（IBW）： IBW （kg）= 身高（cm）- 105（2）体重指数（BMI）：（3）营养状态的分级：（七）面容与表情（1）急性(热)病面容:面色潮红，兴奋不安，口唇干燥，呼吸急促，有时鼻翼扇动见于：急性感染性疾病,如肺炎链球菌（大叶性肺炎）最多见（2）慢性病容:面容憔悴，面色晦暗、苍白无华，双目无神，表情淡漠见于：慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,重症糖尿病,严重结核病等（3）贫血面容:面色苍白无华，唇舌色淡，表情疲惫见于：各种原因所致的贫血（4）肝病面容:额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣见于：慢性肝病（5）肾病面容:面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕见于：慢性肾脏疾病（6）甲状腺功能亢进面容:眼球突出，兴奋不安，烦躁易怒见于：甲状腺功能亢进症（7）黏液性水肿面容:面色苍白，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏见于：甲状腺功能减退症（8）二尖瓣面容:面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀见于：风湿性心脏病二尖瓣狭窄（9）伤寒面容:表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态见于：伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱者（10）苦笑面容:发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状见于：破伤风（11）肢端肥大症面容:头颅增大，脸面变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，耳鼻增大见于：肢端肥大症（12）病危面容 / Hippocrate面容:面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽见于：大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者（13）面具面容 / 面具脸:面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样见于：震颤麻痹、脑炎等（14）满月面容:面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须见于：库欣综合症、长期应用肾上腺皮质激素的患者（八）体位（1）自动体位: 见于轻病或疾病早期、正常人（2）被动体位 : 患者不能随意调整或变换体位，需要别人帮助才能改变体位。

第二节胸壁、胸廓与乳房一、胸壁检查胸壁（chest wall）时，除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况外，还应着重检查以下各项。

1．静脉正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。

上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。

2．皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿（subcutaneous emphysema）。

以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。

用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音。

胸部皮下气肿多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。

亦偶见于局部产气杆菌感染而发生。

严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。

3．胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛。

肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。

骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者。

4．肋间隙必须注意肋间隙有无回缩或膨隆。

吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由地进入肺内。

肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。

此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童时期心脏明显肿大者，其相应局部的肋间隙亦常膨出。

二、胸廓正常胸廓的大小和外形个体间具有一些差异。

一般来说两侧大致对称，呈椭圆形。

双肩基本在同一水平上。

锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷。

但惯用右手的人右侧胸大肌常较左侧发达，惯用左手者则相反。

成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1．5，正常人的胸廓外形见图2-5-5a。

小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。

常见的胸廓外形改变见图2-5-5b，c，d，e。

1．扁平胸扁平胸（flat chest）为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。

见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。