重症急性胰腺炎患者的药学监护

2 临床药师参与治疗方案制订调整及开展药学监护 2． 1 抗感染药物的调整 患者入院后即使用头孢唑啉联合 奥硝唑预防继发感染，急性胰腺炎是胰腺自身消化性疾病， 属无菌性炎症［1，2］。但临床研究提示，40% ～ 70% 的重症胰 腺炎继发胰腺感染，在死亡的病例中 80% 的死因与胰腺感染 有关。重症胰腺炎不但胰腺感染发生率高，而且在病程中合 并呼吸道、泌尿道及导管相关性感染，甚至脓毒症，直接影响 预后。该患者入院时诊断为重症胰腺炎，全身状况较差，可 以预防性使用抗菌药物治疗。入院后临床医师初始治疗给 予头孢唑啉 2 g，ivgtt，bid，联合奥硝唑氯化钠 250 mg，ivgtt， bid，临床药师审 核 后 直 接 提 出 胰 腺 感 染 肠 道 细 菌 移 位 是 主 要原因，主要为革兰阴性杆菌，而头孢唑林抗菌谱以革兰阳 性菌，对革兰阴性菌作用较差，且穿透胰腺组织能力较差，无 法在胰腺组织达有效血药浓度，药师建议换用头孢哌酮舒巴 坦 2 g，ivgtt，bid，联合奥硝唑氯化钠 250 mg，ivgtt，bid，并结合 CT 扫描结果进行有效引流，医师即时采纳，用药 10 d 后患者 病情稳定，停用抗感染药物。患者治疗期间未发生胰腺及其 他并发感染。 2． 2 抑制胰酶分泌制剂的监护点 患者入院后即使用 0． 5% GS 奥曲肽0． 6 mg 静脉持续泵入抑制胰酶分泌，生长 抑素及其类似物 （ 奥曲肽） 可以通过直接抑制胰腺外分泌 而发挥作用，是治疗 SAP 的主要药物。药师与医师就奥曲肽 的使用注意事项进行沟通：首先奥曲肽能影响葡萄糖体内平 衡，故最好使用0． 9% 氯化钠注射液配制；其次该患者有糖 尿病史，应严密监测患者血糖值，该药可改变接受胰岛素治 疗的糖尿病患者 对 胰 岛 素 的 需 求 量，应 及 时 根 据 血 糖 调 整 胰岛素用量；再次奥曲肽治疗 SAP 其静脉持续泵入给药较 皮下注射无明显优势，而皮下注射每天用药量要少于静脉泵 入，可节省医疗成本，具有更高的性价比，且用药更方便。医 师采纳药师意见，改为奥曲肽0． 1 mg 皮下注射，q 6 h，监测 血糖，并及时根据血糖调整胰岛素用量，告知护士避免同一 部位短期多次注射，以减少用药后的局部不适。治疗第 12 天，患者腹胀腹痛减轻，血淀粉酶已接近至正常，临床药师考 虑奥曲肽对胰高 血 糖 素 及 胰 岛 素 的 抑 制 作 用 ，可 造 成 血 糖 调节紊乱，且已使用奥曲肽 12 d，目前患者症状体征已基本 消失且血淀粉酶接近正常，故建议医师停用奥曲肽，以便更 好地控制血糖，减轻患者经济负担，医师接受建议。 2． 3 抑酸药物的监护点 患者入院后诊断为重症急性胰腺 炎即给予禁食水、持续胃肠减压，使用 5% GS 奥美拉唑钠预 防应激性溃疡，药师提出监护意见，质子泵抑制剂可预防应 激性溃疡，且通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，是胰 腺炎的重要用药。但奥美拉唑钠溶媒选用不当：葡萄糖偏酸 性，而奥美拉唑钠偏碱性，奥美拉唑钠在 10% 葡萄糖中更为 不稳定，两者混合后易析出红色沉淀。最好改用生理盐水作 溶媒，且应在配伍后 2 h 内用完，注意滴注时间，40 mg 应在 20 ～ 30 min 或更长时间内静脉滴注，医师均予以采纳。 2． 4 消化道出血的药学干预 治疗 5 d 后患者出现轻微腹 泻，便色发黑，粪便常规：潜血阳性 + + + 。临床药师考虑腹 泻及黑便可能与使用广谱抗菌药物头孢哌酮钠舒巴坦钠引 起不良反应有关，建议作粪便常规分析、便涂片检查、菌群分
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析，并加用鼻饲甲硝唑片0． 4 g，tid；复合乳酸菌胶囊0． 33 g， tid；维生素 K1 注射液 10 mg，qd，im。医师当即采纳以下建 议。2 d 后粪便常规：黄色软便，潜血弱阳性，回报菌群分析 结果球杆菌比为 16∶ 1。继续上述治疗，考虑到头孢哌酮舒巴 坦仅使用 5 d，且腹泻好转，大便颜色渐正常，未换用其他抗 菌药物。5 d 后便常规潜血阴性，大便频次 1 ～ 2 次 / d，停用 维生素 K1 注射液、甲硝唑片、蒙脱石散。 2． 5 保肝药物治疗的调整。患者应用多种药物治疗，应及 时评估肝肾功能。第 7 天血生化检查，患者肝功能损害 ALT 423 U·L － 1 ，AST 235 U·L － 1 ，肾功能正常，临床医生询问有无 较好的保肝治疗方案。药师考虑患者目前肝功能损害严重， 应加强保肝治疗，保肝药甘草酸二胺在化学结构上与醛固酮 相似，可阻碍可的松和醛固酮的灭活，从而发挥类固醇样作 用，可通过控 制 炎 症 因 子 和 免 疫 性 因 子 而 发 挥 抗 肝 损 害 作 用，谷胱甘肽能与自由基等有害物质结合，保护细胞膜中含 巯基的蛋白质和酶不被破坏，从而产生解毒和保护细胞的疗 效，二者联合应 用 有 协 同 作 用，建 议 两 药 联 用。医 师 采 纳 制 定给药方案甘草酸二胺 150 mg，ivgtt，qd 联用还原型谷胱甘 肽 1． 2 g，ivgtt，qd，用药 7 d 后复查肝功能基本恢复正常，停 保肝药。 2． 6 营养支持 重症急性胰腺炎在胃肠功能衰竭和严重疾 病状况下利用合理的营养支持治疗是非常重要的，不但可以 保护肠黏膜屏障功能，降低并发症的发生率，维持机体完整 的营养；而且对疾病恶化的病理过程有着积极的阻断作用。 可使患者较顺利地度过并发症频发期而进入恢复期。与全 肠外营养相比，肠外营养与肠内营养混合治疗能改善患者营 养状况，缓解急性期反应，使患者的肠黏膜完整性和免疫功 能都能受到有效的保护；肠内营养不会刺激胰腺分泌并且避 免了胰腺炎症的扩大，能明显控制急性期反应并且改善黏膜 屏障和免疫防御能力，适当地给予肠内与肠外营养对于治疗 急性重症胰腺炎有一定效果。药师建议该患者急性期营养 支持主要以富含谷氨酸的全肠外营养为主，待胃肠功能恢复 后及时过渡为肠内营养联合肠外营养，肠内营养通过内窥镜 或 X 线放置的鼻肠管给予，肠饲量和速度依据个体忍受度进 行调整，温热后慢速鼻胃管滴入。能量的缺乏通过富含谷氨 酸的肠外营养进行补充。当肠饲 5 ～ 7 d 达到大概2 000 mL 时停止给予肠外营养。医师完全同意药师建议并予实施，患 者营养状况恢复良好，后辅以米汤适量，基本满足该患者的 热量需求。 3 讨论 3． 1 急性重症胰腺炎抗菌药物的合理使用 该患者入院诊 断为重症急性胰腺炎，全身状况较差，为减少继发感染，可预 防性使用抗菌药物。临床初始选用头孢唑林联用奥硝唑，由 于抗菌药物并不是通过血液途径到达坏死的胰腺组织，而是 通过胰管和胰液的弥散，因此选择抗菌药物须遵循药效学与 药动学结合的原则，即能够通过血-胰屏障，在胰腺组织中达 到有效浓度，能有效杀灭或抑制致病菌。除了考虑药物能透 过血-胰屏障，在胰腺中能达到治疗水平外，还要考虑药物在 血液、胆汁及组织液中的浓度，因为感染不仅仅局限于胰腺
的药理学特性，合理的个体化使用抗菌药物，增强抗菌疗效，
较少不良反应，减缓细菌耐药的产生。 3． 2 关注患者症状和药物不良反应的相关性 药物不良反 应监测是临床药师为提供药学服务的重要工作内容之一。 在临床工作中，对于患者出现的一些症状往往不予重视或仅
给予对症处理。该患者治疗过程中出现腹泻及黑便，很有可 能与患者使用头孢哌酮舒巴坦引起不良反应有关［6］。奥曲 肽也可出现胃肠道反应，恶心、呕吐、腹痛、腹泻及脂肪便等 不良反应［7-8］ 。考虑到 出 现 这 些 症 状 的 可 能 原 因 ，可 采 取 相 关治疗措施，如抗生素相关性腹泻治疗，形成败血症以及在胆道内存在感染 等情况［3-5］。由此可见选用头孢唑林抗感染治疗从药动学及 药效学方面都是不合理的选择，药师建议换用的头孢哌酮舒
巴坦对可能引起感染的肠道细菌有效且可在相关组织达有
效浓度，临床效果较好。临床药师在工作中应把好合理使用 抗菌药物的关，关注患者具体疾病状况，了解每种抗菌药物
［基金项目］ 中央高校基本科研业务费专项资金（ 编号 lzujbky-2011-100） ［作者简介］ 王燕萍，女，硕士，副主任药师，电话：13088715500，Email：Wangyp317@ sina． com ［通讯作者］ 李德榜，E-mail：lidebang2011@ 163． com
中国医院药学杂志 2012 年第 32 卷第 11 期 Chin Hosp Pharm J，2012 Jun，Vol 32，No． 11
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中国医院药学杂志 2012 年第 32 卷第 11 期 Chin Hosp Pharm J，2012 Jun，Vol 32，No． 11
足，更好地帮助临床合理用药。 参考文献：
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1 例重症急性胰腺炎患者的药学监护
［中图分类号］ R943 ［文 献 标识码］ A ［文章编号］ 10015213（2012）11-0902-02
1 资料 患者，男，43 岁，于 2010 年 12 月 11 日因酒后出现上腹
持续性胀痛，伴腰背部放射痛，恶心呕吐呈阵发性加重入院。 查体：体温37． 5 ℃ ，脉搏 87 次 / min，呼吸 17 次 / min，血压 170 /110 mmHg；查 CT 平扫示：胰腺水肿并有渗液，实验室检 查回 报： AMY711U / L，WBC 19． 64 × 109 / L，N 93． 7% 。入 院 诊断：（1）急性重症胰腺炎；（2） 高血压；（3）2 型糖尿病。既 往史：高血压 3 年余，口服降压药血压控制尚可，糖尿病 5 年，长期服用降糖药；否认食物药物过敏史，无输血史。入院 后给予禁食水，持续胃肠减压，以奥美拉唑预防应激性溃疡， 奥曲肽抑酶，全肠外营养（ TPN） 支持，氨溴索化痰，胰岛素静 脉泵入降血糖，乌拉地尔及硝普钠静脉泵入降血压，头孢唑 啉联合奥硝 唑 预 防 继 发 感 染，同 时 给 予 柴 芍 承 气 汤 鼻 肠 管 入，促进排 便，减 轻 腹 胀，镇 痛 解 痉 等 药 物 治 疗。 留 置 鼻 胃 管、导尿管、并进行心电监测、指脉氧监测、血糖监测、动态血 压监测、吸痰等护理。治疗 2 d 后，患者精神差，临床症状改 善不明 显，实 验 室 检 查 示： WBC 16． 23 × 109 / L，N 93． 5% ， AMY 达9 950 U·L － 1 ，复查 CT 提示：腹腔大量渗液，腹腔内压 力较高，遂行腹 腔 穿 刺 引 流。病 情 相 对 平 稳 后，继 续 予 降 血 压、血糖，抑酶，抑 酸，化 痰，营 养 支 持，保 肝 等 治 疗，病 情 稳 定，好转出院。出院后嘱其注意休息，预防感染，继续禁止经 口进食，加强经鼻肠管内营养，1 个月后复查，不适随诊。