哮喘

支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的相似关系

发表时间：2008-12-01 发表者：辛晓峰 (访问人次：1251)

南京军区南京总医院呼吸科（210002） 辛晓峰

慢性阻塞性肺疾病（COPD）与哮喘都是常见的慢性气道炎症性疾病，二者的气道炎症存在异同性。一些炎症细胞和肺的结构细胞如上皮细胞和内皮细胞均参与气道炎症的发生，COPD主要的炎症效应细胞是中性粒细胞，而哮喘的气道炎症以嗜酸性细胞（EOS）炎症为特征。二者参与气道炎症的细胞因子也有很大区别，在COPD主要是白介素-8（IL-8）和肿瘤坏死因子-α（TNF—α），而哮喘主要是白介素-4（IL-4）、白介素-5（IL-5）和白介素-13（IL-13）。COPD与哮喘气道炎症的差异决定二者气道炎症的本质，并可能与气流受限的不同有关。

支气管哮喘（简称哮喘）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）均为存在气流受限的慢性气道炎症性疾病，且均为基因和环境因素相互作用的结果。对于两疾病间的这种相似关系，早在60年代初期，Orie等就进行了阐述。他认为哮喘、慢性支气管炎和肺气肿是同一疾病的不同表现形式，在这一疾病中宿主因素（诸如遗传性过敏因素和气道高反应性）和环境因素（如吸烟）发挥主要作用[1]。因哮喘和COPD在危险因素、临床表现、预后和治疗方面都有不同，且目前针对两疾病的治疗指南在很大程度也不同，所以这一观点未被人们所完全认同。但近年来基于哮喘和COPD间较多的相似性，围绕两者间的这种相似关系的争论也较多，而对于这个问题的解答将对哮喘和COPD的防治产生深远影响。笔者就近几年来有关哮喘和COPD间相似关系的研究进展，结合自己的工作体会对这一问题作一阐述。

一、定义上的相似和疾病的并存

从“全球哮喘防治创议”（GINA）的哮喘定义和“慢性阻塞性肺疾病全球防治创议”（GOLD）的COPD定义中可看出，两者均为炎症性疾病且均存在气流的受限，只不过哮喘的气流受限是可逆性的，而COPD则为不完全可逆性的。在GOLD中，COPD的定义对于有无慢性咳嗽和咳痰（即慢性支气管炎）及肺内有无气肿性结构改变并没有特别强调，而主要突出的是不完全可逆性气流受限的存在。但事实上，众所周知，不完全可逆性气流受限也是慢性哮喘患者的一个共同特征。

无效

有效 有效 有效 重症哮喘抢救流程

稳定后 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 气道阻塞

呼吸异常

呼之无反应，无脉搏 紧急评估

 有无气道阻塞

 有无呼吸，呼吸的频率和程度

 有无脉搏，循环是否充分

 神志是否清楚 哮喘发作

发作性伴有哮鸣音的呼气性困难，胸闷或咳嗽

 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰

 气管切开或插管

心肺复苏

评估要点

心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压呼气流量峰值（PEF）病史与查体讲话方式精神状态

轻度

生命体征平稳

PEF>75%

呼吸末期散在哮鸣音

说话连续成句

尚安静/稍有焦虑

可平卧

门诊或住院治疗 建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化

监护心电、血压、脉搏和呼吸，记每小时出入量（特别是尿量）

立即进行血气分析、血电解质检测

条件允许进行胸部X线检查排出气胸。发现气胸穿刺或闭式引流

脱离可疑过敏源

后续处理：反复评估病情变化

复查血气分析，调整呼吸支持参数

抗胆碱药：异丙托溴铵或塞托溴铵0.5mg雾化吸入

硫酸镁：1～2g，静脉缓慢推注（20分钟以上）

肠外应用肾上腺素或特布他林等（如皮下注射、雾化吸入） 呼吸支持（多用于危重患者）

对于清醒且能够耐受的低氧血症患者可使用无创正压通气

气管插管和机械通气指征：PEF持续下降、低氧/高碳酸血症不断加重、意识障碍、呼吸抑制及对抗面罩给氧和无创通气等

尽快请相关专家会诊

如果出现心跳呼吸停止则按框2处理 高流量吸氧，可用面罩，保持血氧饱和度95%以上

吸入快速β-受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特罗气雾剂，15～20分钟重复使用

糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40～200mg/d或氢化可的松琥珀酸钠100～500mg/d，静脉滴注

注意通畅气道

入院或监护病房 吸氧（选用）

吸入β-受体激动剂

口服糖皮质激素

抗胆碱药（选用）

支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别

名称

区别 支气管哮喘 心源性哮喘

病史 有哮喘发作史、个人或家族过敏病史 有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。

发病年龄 多见于青少年 多见于中老年。

发病季节 好发于春秋季节 发病季节性则不明显。

肺部体征 呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰 在两肺可闻及较多的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰。

心脏体征 无心脏病基础者正常 可见左心增大、心尖部奔马律及病理性杂音。

胸部X线检查 肺野清晰或透亮度增高 可见肺淤血及左心增大。

有效治疗药物 β2受体激动剂、氨茶碱 洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。

与鉴别：

支气管哮喘

概念：支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

主要特征：气道慢性炎症（本质），气道高反应性，可逆性气流受限，气道重构。

病因：

1、 遗传因素：哮喘是一种具有复杂性状的，具多基因遗传倾向的疾病。其特征为：①外显

不全，②遗传异质化，③多基因遗传，④协同作用。

2、 2、环境因素：①过敏性因素，又称变应原；②非过敏性诱因；③职业因素，称职业性哮喘④协同作用。

3、 某些并发症与哮喘的发病有一定的关系。如过敏性鼻炎。

诊断思路

一、临床表现：

1、 症状：哮喘的主要症状有喘息、气紧、胸闷和哮喘。发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷及其他症状。

2、 体征：发作时典型的体征是双肺可闻记广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。未闻及哮鸣音并不能排除哮喘。

二、 辅助检查

1、肺功能检查

（1） 通气功能检测：发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。

（2） 支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。

（3） 支气管舒张实验（BDT）用以测定起到的可逆性改变。

（4） PEF及其变异率测定：哮喘发作时PEF下降。哮喘有通气功能时间节律变化的特点，检测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。若昼夜PEF变异率≥20%，提示存在可逆性的气道变化。

2、胸部X线/CT检查

哮喘发作时X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。可帮助排出其他疾病