模块四
任务7 支气管哮喘病人的护理
【案例】
胡先生，28岁，2小时前游花卉园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T 36.5℃，P 130次/分，R 32次/分，Bp 110/70mmHg，神志清醒，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。
初步诊断：支气管哮喘。
思考：
1. 该患者突发支气管哮喘的主要诱因是什么？
2. 支气管哮喘患者日常生活中应该注意哪些？
【职业综合能力培养目标】
1．专业职业能力： 具备对痰液粘稠患者进行雾化吸入操作的能力、对咳痰无效患者使用负压吸痰器的能力、对低氧血症患者进行氧疗操作的能力。
2．专业理论知识：掌握支气管哮喘的定义、病因、临床表现、辅助检查、治疗原则、护理问题、护理措施、健康指导。
3．职业核心能力：具备对支气管哮喘患者病情评估的能力，尤其是对窒息先兆的判断及抢救配合能力、能够指导患者正确运用MDI；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为哮喘患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】
一、定义（图片）
是一种有嗜酸性粒细胞、肥大细胞 T淋巴细胞等多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其特征是气道变应性炎症和气道高反应。
二、 病因
1. 特异性和非特异性变应原：
花粉、虫螨、真菌、动物毛屑、工业粉尘、刺激性气体等。
2. 感染史：细菌、病毒、原虫、寄生虫等。
3. 食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。
4. 药物：普萘洛尔、阿司匹林等。
5. 其他因素：气候变化、受凉、剧烈运动、妊娠、激动、烦躁不安、焦虑，遗传等。
三、临床表现（视频、小组讨论） 正 文
2 1. 症状：先兆：鼻及眼睑发痒、干咳、打喷嚏、流泪。
症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性．．．呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。端坐呼吸，咳大量白色泡沫样痰，发绀。
2. 体征：双肺广泛哮鸣音。
支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别
名称
区别 支气管哮喘 心源性哮喘
病史 有哮喘发作史、个人或家族过敏病史 有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。
发病年龄 多见于青少年 多见于中老年。
发病季节 好发于春秋季节 发病季节性则不明显。
肺部体征 呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰 在两肺可闻及较多的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰。
心脏体征 无心脏病基础者正常 可见左心增大、心尖部奔马律及病理性杂音。
胸部X线检查 肺野清晰或透亮度增高 可见肺淤血及左心增大。
有效治疗药物 β2受体激动剂、氨茶碱 洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。
与鉴别：
支气管哮喘
概念：支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
主要特征：气道慢性炎症（本质），气道高反应性，可逆性气流受限，气道重构。
病因：
1、 遗传因素：哮喘是一种具有复杂性状的，具多基因遗传倾向的疾病。其特征为：①外显
不全，②遗传异质化，③多基因遗传，④协同作用。
2、 2、环境因素：①过敏性因素，又称变应原；②非过敏性诱因；③职业因素，称职业性哮喘④协同作用。
3、 某些并发症与哮喘的发病有一定的关系。如过敏性鼻炎。
诊断思路
一、临床表现：
1、 症状：哮喘的主要症状有喘息、气紧、胸闷和哮喘。发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷及其他症状。
2、 体征：发作时典型的体征是双肺可闻记广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。未闻及哮鸣音并不能排除哮喘。
二、 辅助检查
1、肺功能检查
（1） 通气功能检测：发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。
（2） 支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。
（3） 支气管舒张实验（BDT）用以测定起到的可逆性改变。
（4） PEF及其变异率测定：哮喘发作时PEF下降。哮喘有通气功能时间节律变化的特点，检测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。若昼夜PEF变异率≥20%，提示存在可逆性的气道变化。
2、胸部X线/CT检查
哮喘发作时X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。可帮助排出其他疾病
支气管哮喘：发作时有典型的肺部哮鸣音，咯白色泡沫样痰，而心源性哮喘，与体位有关，发作时必须坐起，重者肺部可出现干、湿罗音，病人咯粉红色泡沫样痰。
症状：突然发生严重呼吸困难，呼吸频率30—40次/分，强迫端坐位面色灰白，紫绀、大汗淋漓、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重者可有意识障碍，发病开始可有一过性血压升高，病情不缓解，血压下降，甚而心源性休克。
体征：双肺布满湿罗音及哮喘音，原有心脏病杂音，心尖部第一心音减弱，P2亢进、心尖部第三心音奔马律
血管扩张剂：
①硝普钠：为动静脉血管扩张剂，静注后2—5分钟起效，稀释后静滴，12．5μg—25μg/分，根据血压调整滴数以维持血压在100mmHg为宜，原有高血压者，血压降低不宜超过80mmHg。根据血压耐受情况剂量可调至50—100μg/分钟。 ②硝酸甘油：扩张小静脉降低回心血量，使左室舒张末压，及肺毛压下降，可从10μg/分钟起始静滴，然后根据血压调整用量每次增加5—10μg，以血压维持在100mmHg为宜。
③酚妥拉明：α—受体阻断剂、扩张小动脉为主、稀释后静滴，从25μg/分开始，根据血压耐受情况逐渐增加剂量，最大可至150—200μg/分。
