手术记录---(传统)膀胱全切回肠代膀胱术

膀胱全切回肠代膀胱术/h1本站首页免费课件免费试题整册教案教育资讯计划总结英语角幼儿教育文书写作海量教案免费论文网站地图设为首页收藏本站语文科数学科英语科政治科物理科化学科地理科历史科生物科中考备战高考备战高考试题中考试题教学论文作文园地教学论文经济论文理工论文管理论文法律论文行政论文艺术论文医学论文文史论文农科论文英语论文课程改革教育法规教育管理家长频道您现在得位置:3edu教育网免费论文医学论文护理学论文正文3edu教育网,百万资源,完全免费,无需注册,天天更新！膀胱全切回肠代膀胱术浸润性膀胱癌由于恶性程度较高,易复发与向远处转移,常采用膀胱全切回肠代膀胱术进行治疗,以提高患者生活质量。

1、对象与方法1、1一般资料:2009年3月一2011年9月,本院肾内泌尿科完成膀胱全切回肠代膀胱术5例,男3例,女2例;均有不同程度得血尿,经膀胱镜活检诊断为膀胱癌,有膀胱全切指征。

1、2护理措施: 1、2、1术前护理: ①心理护理,膀胱癌患者得心理负担更大,在未来得排尿习惯与自我形象得变化后,不适合新得环境会产生焦虑与恐惧等心理。

因此,我们应该对病人要与蔼可亲得态度,详细介绍病房环境与床科室主治医生与护士,耐心倾听病人得问题,并给出一个明确得答案。

通知外科手术方法,医生,患者注意要点,术前、术后,与要点,说明可能得术后并发症,使患者有足够得心理准备。

患者得日常沟通,有这样得信心,能积极配合治疗。

②术前检查,术前进行检查,了解病人得身体器官得情况下,根据结果调整患者得身体状况,确保手术安全性与成功。

③术前肠道术前3天进无渣半流质饮食与口服氟哌酸0、2克,3次/日,甲硝唑0、4克,3次/天,维生素补充剂KL;术前1日禁食,静脉注射,手术前得那个晚上清洁肠道,早上空腹喝,手术再遇清洁灌肠,留置胃管。

④皮肤准备得前一天手术消毒得手术区域皮肤准备,剪指甲,刮胡子,清洁会阴体。

1、2、2术后护理: ①密切观察生命体征,术后常规给予去枕平卧位,头偏向一侧,防止呕吐与窒息。

一、PCNL手术记录病人情况：右孤立肾结石照影显示多个肾盏积水.术中顺序：1.截石位,逆行插管2.俯卧位,C臂机定位3.选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6。

5CM。

4.穿刺，证明穿刺成功5.置入斑马导丝,扩张6.置入输尿管镜7. 观察各孔及通道，碎石8.碎石结束,输尿管放入斑马导丝，置入双J管9. 再观察后，放肾造瘘管10.留置尿管。

结果:穿刺2—3个点，第3点穿刺后抽吸有液体吸出，置入斑马导丝顺利。

各个盏的结石被碎掉,结石表面有脓苔。

体会：1。

C臂机成像是反像（即左右相反），其只能了解大致穿刺的方向，而不能准确评价各个方向，熟悉C臂机是重要的一步。

2。

穿刺深浅要适度,开始时宁浅勿深。

二、TVT 手术记录：腰麻后，患者取截石位，腹部和阴道分别消毒。

放入F18FOLEY尿管入膀胱,注水10mL。

在耻骨联合头端中线的外侧分别作两个长约0.5到1。

0cm的小切口。

绷紧尿道旁边的阴道上皮，在尿道中段水平的阴道中线粘膜上作一3。

5的倒”T”型切口，用组织薄剪钝性加锐性解剖游离尿道阴道间组织至膀胱颈位置，4号丝线荷包缝合膀胱浆膜层两次以托高膀胱颈。

F18号尿管内放入撑开器（硬芯），以使TVT的穿刺器和推进器进入耻骨后间隙时能使膀胱颈避开。

TVT吊带固定于弧形穿刺器的末端并且穿刺器的末端连于推进器。

穿刺器通过阴道的切口沿尿道两旁放入后通过盆内筋膜穿入耻骨后间隙。

小心保证穿刺器紧贴耻骨后缘，然后通过腹直肌前鞘从耻骨上的皮肤切口穿出.同法完成另外一侧的操作。

当推进器还在原位时，退出尿管，放入膀胱镜观察以确定穿刺时没有损伤膀胱。

排除了膀胱损伤后，穿刺器的剩余部分退出切口，将TVT吊带的一端同时带过。

然后再次放入尿管，用止血钳固定吊带.用剪刀剪断连接穿刺器的吊带部分，注意不要移动塑料鞘。

将长的组织剪置于阴道切口处的尿道和吊带之间，以使将吊带腹壁端向上牵拉时能保留一个空间.轻轻向上牵拉吊带以使其刚好包绕剪刀。

一、PCNL手术记录病人情况：右孤立肾结石照影显示多个肾盏积水.. 术中顺序：1.截石位;逆行插管2.俯卧位;C臂机定位3.选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6.5CM.4.穿刺;证明穿刺成功5.置入斑马导丝;扩张6.置入输尿管镜7. 观察各孔及通道;碎石8.碎石结束;输尿管放入斑马导丝;置入双J管9. 再观察后;放肾造瘘管10.留置尿管..结果：穿刺2-3个点;第3点穿刺后抽吸有液体吸出;置入斑马导丝顺利..各个盏的结石被碎掉;结石表面有脓苔..体会：1.C臂机成像是反像即左右相反;其只能了解大致穿刺的方向;而不能准确评价各个方向;熟悉C臂机是重要的一步..2.穿刺深浅要适度;开始时宁浅勿深..二、TVT 手术记录：腰麻后;患者取截石位;腹部和阴道分别消毒..放入F18FOLEY尿管入膀胱;注水10mL..在耻骨联合头端中线的外侧分别作两个长约0.5到1.0cm的小切口..绷紧尿道旁边的阴道上皮;在尿道中段水平的阴道中线粘膜上作一3.5的倒”T”型切口;用组织薄剪钝性加锐性解剖游离尿道阴道间组织至膀胱颈位置;4号丝线荷包缝合膀胱浆膜层两次以托高膀胱颈..F18号尿管内放入撑开器硬芯;以使TVT的穿刺器和推进器进入耻骨后间隙时能使膀胱颈避开..TVT吊带固定于弧形穿刺器的末端并且穿刺器的末端连于推进器..穿刺器通过阴道的切口沿尿道两旁放入后通过盆内筋膜穿入耻骨后间隙..小心保证穿刺器紧贴耻骨后缘;然后通过腹直肌前鞘从耻骨上的皮肤切口穿出..同法完成另外一侧的操作..当推进器还在原位时;退出尿管;放入膀胱镜观察以确定穿刺时没有损伤膀胱..排除了膀胱损伤后;穿刺器的剩余部分退出切口;将TVT吊带的一端同时带过..然后再次放入尿管;用止血钳固定吊带..用剪刀剪断连接穿刺器的吊带部分;注意不要移动塑料鞘..将长的组织剪置于阴道切口处的尿道和吊带之间;以使将吊带腹壁端向上牵拉时能保留一个空间..轻轻向上牵拉吊带以使其刚好包绕剪刀..移去剪刀;去掉吊带外层的塑料鞘;吊带的腹壁端紧贴皮肤表面剪断..阴道壁用可吸收缝线连续锁边缝合以止血;皮肤切口用一个创可贴贴住..尿道内插入F18号尿管..阴道内塞入一块碘伏纱条..术毕..术前测定尿道长度为4.0cm;Q-TIP试验＋;麻醉满意;术程顺利;出血约40ml;术后安返病房;术后处理见医嘱..三、膀胱癌根治+回肠代膀胱术手术记录1.全麻成功后;病人取平卧位;拔除尿管;常规消毒铺巾．2.取耻骨联合上正中切口长约１5cm;切开皮肤;浅筋膜;白线;腹膜外脂肪;腹膜;入腹;洗手.3.探查:肝脏;腹膜后;肠系膜根部;盆壁无结节.打开后腹膜;显露双侧输尿管;发现左侧输尿管明显扩张;直径约3.0 cm;管壁变薄;内充满浅褐色尿液;膀胱与子宫及左侧髂血管有粘连.术中诊断;拟行膀胱癌根治+回肠代膀胱术4.距离膀胱4 cm;找断双侧输尿管.远端结扎+缝扎;近端插入细尿管;固定后接手套.切断子宫阔韧带;圆韧带;主韧带.缝扎+结扎后切断子宫动脉.剥离膀胱顶部及后部腹膜.从两侧向中间剥离.剥离到膀胱颈部以下;切断尿道;切除膀胱.远端缝扎+结扎.切除子宫及输卵管.肠线缝合闭全阴道残端;间断全层缝合+浆膜层包埋.5.距回肓部约15cm;切取一段长约15-20 cm的带蒂回肠肠绊.断端血运佳.闭合原肠管远近端:后壁;间断全层+间断浆肌层缝合;前壁;间断内翻+间断浆肌层缝合.吻合口约3 cm;吻合完毕后检查吻合口无张力;通畅.闭全切取肠绊的远端:肠线连续全层缝合+间断浆肌层缝合.提起肠绊及双侧输尿管近端;行端端吻合:肠线连续全层缝合;吻合口通畅;无张力.吻合完毕后;将尿管从肠绊中引出;于麦氏点做一长约3 cm的椭圆形切口;切除皮下脂肪;切开腹外斜肌腱膜;腹直肌.腹膜;经由腹壁开口将肠绊引出4-6 cm;将肠绊与腹壁各层间断缝合固定.造瘘口高于皮肤2 cm.血运佳.肠绊无张力及扭转.6.严格止血;5-FU0.75+蒸溜水500ML;浸泡腹腔15分钟.清点器械纱布无误后;于肠绊内置胶管一条.;于盆腔内置一条乳胶管一条从侧腹壁引出.层逐缝合.7.术中麻醉满意;手术经过顺利;术中出血600 ml;未输血;尿量500ml;术毕标本送病理;病人安返病房.术后诊断:膀胱癌;引流物:尿管2条;1条乳胶管;1条胶管术前诊断：膀胱癌术前病理:移行上皮癌2级四、膀胱癌根治+回肠代膀胱手术记录手术程序：皮肤灭菌：1%;0.5%活力碘切口：下腹部正中切口绕脐发现病理：膀胱与周围分解尚清;腹膜后;膀胱周围未触及肿大淋巴结..剖开膀胱见其内有多处肿瘤;较大者约3cm×3cm×3cm;菜花状;小者约0.2cm ×0.2cm×0.2cm..膀胱腔内可见少许坏死组织及血凝块..处理步骤：1．常规消毒铺无菌巾;取上述切口..2．依次切开皮肤;皮下;腹直肌前鞘;牵开腹直肌;显露膀胱前间隙及耻骨后间隙3．向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺;切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛..4．分理出前列腺尖部;自其下穿过尿管;并于该处剪断之5．掀起前列腺尖部;向上分离之..6．打开腹膜;进入腹腔;与腹膜返折处附着于膀胱前壁处细心分离膀胱前壁及顶部;底部..7．找到双侧输尿管;尽可能向远端分离;保证足够长度后;剪断并结扎远端;近端插入8号尿管..8．分离膀胱底;精囊;双侧输尿管剪断并结扎;将膀胱;前列腺;精囊切除含输精管残端及输尿管残端9．检查回盲肠及升结肠;未见明显异常..10．截取回盲肠及升结肠各约15cm;带血管蒂..11．将回肠远端与升结肠近端行端端吻合全层＋浆肌层缝合12．分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净;并用无水乙醇灌注约15分钟后再次冲洗截取肠段..13．用3－0肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱贮尿囊;并于浆肌层缝合加固..14．将结肠带去带化处理..15．将双侧输尿管断端与贮尿囊结肠壁吻合;留置3mm输尿管支架管各一根;并行抗返流处理..16．于升结肠最低处剪开一小口;与尿道断端吻合4点法;1－0合成线;之前插入尿管;注水充盈气囊;稍用力向外牵引..17．检查回盲肠升结肠血管蒂;张力不明显;血管搏动良好..18．腹膜化;尽可能将膀胱置于腹膜外..19．于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根;甲硝唑冲洗腹腔;吸净后;注入透明质酸钠2支..20．于耻骨后检查;未见活动性出血;检查各吻合口;见缝合较满意;肠管吻合处通畅..逐层关闭腹部切口..伤口引流：双侧输尿管支架管各一根尿管一根耻骨后;腹腔内血浆管各一根伤口缝合： 7号丝线缝合腹膜;腹直肌前鞘1号丝线缝合皮肤经过情形：手术经过顺利手术后诊断：膀胱多发癌五、耻骨上膀胱切开取石术1.硬膜外麻成功后;病人取仰卧位;常规消毒铺巾2.取耻骨上正中切口长约5CM;切开皮肤;浅筋膜;白线;腹膜外脂肪;向上推开腹膜返折;充分显露膀胱壁.3.于膀胱壁切开一长约2CM切口;膀胱内见蚕豆大小的结石三个;灰黄色;表面光滑;完整.于膀胱颈部见尿管气囊;膀胱内壁未见肿物.4.术中诊断:膀胱结石.将结石全部取出.盐水冲洗膀胱.3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱;1号丝线间断缝合膀胱外的筋膜及浅肌层.5.严格止血;冲洗创面;清点器械纱布无误后;于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球.逐层缝合.6.术中麻醉满意;手术经过顺利;术中出血少量;未输血;尿量50ml;术毕病人安返病房.右肾巨大囊肿手术名称：腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术1.全麻成功后;病人取平卧位;向左侧倾斜30度;常规消毒铺巾．2.于脐下做一长约１cm切口;切开皮肤;浅筋膜;刺入气腹针;证实在腹腔后;人工气腹．置入穿刺器后放入腹腔镜．分别于剑突下和腋前线下做1cm 和 0.5cm切口;分别置入穿刺器．3.将结肠拉向内侧;沿结肠旁沟寻找囊肿．术中见右肾有一巨大囊肿;约8.0×9.0×11.0cm3大小;壁薄;内充满淡黄色澄清液体．打开后腹膜;充分游离囊肿后;切开囊壁;吸净囊内容物．检查囊肿未与肾盂相通．将大部分囊壁切除．5.严格止血;冲洗创面;清点器械纱布无误后;排出腹腔内气体;出穿刺器．缝合.6.术中麻醉满意;手术经过顺利;术中出血少量;未输血;尿量180ml;术毕标本送病理;病人安返病房.术后诊断:右肾巨大囊肿;引流物:无六、腹腔镜左肾上腺切除术手中所见: 左肾上腺有一大小约45cm的实性包块;质软;红褐色;与周围组织粘连不明显.手术过程:1麻妥后右侧卧位;腰部抬高20度;常规消毒铺巾.2. 在脐上2cm处切开皮肤约1cm;Veress针穿刺置气腹成功后压力15mmHg;进10mmTrocar及腹腔镜;监视下分别于左腋前线平脐、左肋缘下平腋前线、左肋缘下腋后线处穿刺置12mm、5mm 、5mm Trocar;并置入相应腹腔镜手术器械..穿刺部位如图所示3. 用超声刀离断脾结肠韧带;分离棒略抬起脾脏后;切开脾后的后腹膜.4. 超声刀剪开肾周筋膜;沿左肾表面分离至肾门;暴露左肾静脉;沿左肾静脉上沿找到左肾上腺中央静脉;游离后用3各钛夹夹闭;切断;近心端保留2各钛夹.5.自肿瘤及左肾上腺边沿游离肿瘤及肾上腺;边游离边夹闭并离断肾上腺上、中、下动脉.6.检查肾上腺腺窝;彻底止血.扩大置超声刀的切口至4cm左右;用特制袋将标本从扩大的切口中取出...7 放置引流管一根..清点器械无误后;关气、退镜、缝合各穿刺孔..术毕;手术顺利;术中出血约80ml;未输血;标本送病理检查;患者安返PACU..七、睾丸扭转手术步骤和经过：1.麻醉成功;平卧位;术区碘伏消毒、铺巾..2.取右侧阴囊外侧垂直切口;长约3厘米..分层切开阴囊皮肤;肉膜层..3.止血钳提起睾丸三层鞘膜;切开..探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极;附睾头边;长约0.7厘米;有蒂..暗红色;水肿状..右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度..右侧睾丸稍水肿;色暗红..4.切除扭转之右侧睾丸附件;送检病理..5.复位睾丸精索;5分钟后;右侧睾丸颜色恢复正常..决定保留右侧睾丸..以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针..在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针..6.彻底止血;清点纱布器械无误后;分层缝合睾丸鞘膜;阴囊皮肤切口;外敷无菌敷料..阴囊切口纱布加压包扎..术毕..手术小结：1.麻醉满意;术中顺利;无副损伤..2 术后右侧睾丸位置满意..八、精索静脉曲张手术名称：精索静脉曲张高位结扎术在进行手术前;应检查精索静脉曲张是否为腹膜后新生物压迫引起的;特别是右侧;并了解侧支循环情况.若同时有精索外静脉回流障碍;则不能单纯结扎精索内静脉;而应行曲张静脉切除.精索静脉于阴囊内呈丛状;在腹股沟管内逐渐汇合;至内环处合成2-3支精索内静脉;入内环至腹膜后;便成1-2支.故精索内静脉结扎术;常在腹股沟管内;或腹膜后进行.手术步骤:1.腹股沟管内精索内静脉高位结扎术:腹股沟斜切;起自内环;长约4厘米.逐层切开;显露精索;于内环处游离出曲张的静脉.切除一段;分别结扎.再将断端结扎在一起;埋于腹内斜肌;腹横肌游离缘的深面;以缩短精索.间断缝合提睾肌膜后;逐层缝合切口.2.腹膜后精索内静脉高位结扎术:以内环为止点作长约4-5厘米的腹股沟斜切;切开腹外斜肌腱膜.钝性分开腹内斜肌和腹横肌.将腹膜向内上方推开;在内环稍上方的腹膜后脂肪中即可找到精索内静脉;经常只有1-2支;将其游离;并切断;结扎;然后逐层缝合切口.注意事项:腹股沟管内精索内静脉高位结扎术游离精索内静脉的方法是;先找出有搏动的精索动脉;和较硬的输精管;余下的血管均为精索内静脉;可一并结扎.不要首先挤捏精索;否则将引起精索内动脉痉挛和精索内静脉空虚而无法辨认;而误扎动脉.术后诊断:精索静脉曲张九、巨输尿管手术记录麻醉后;患者平卧位;常规消毒、铺巾;取下腹部弧形切口长约18cm;依次切开皮肤、皮下;腹外、内斜肌和腹横肌后;向内侧推移腹膜；于与髂血管交界处平面找到输尿管后;见输尿管如小肠大小;于其下方穿过一8号尿管悬吊牵引;顺输尿管向肾脏方向游离;注意保护血供;仔细检查输尿管行程;确保无扭曲和狭窄后；再向下方游离输尿管;约距膀胱4cm处可见输尿管与周围组织粘连紧密;此处有狭窄;于此处切断输尿管;远端用3－0肠线缝扎加用4号丝线绑扎一次以关闭..向近端管腔插入F12号输尿管;以此输尿管作支架和设定保留的管腔大小;多余的输尿管壁裁剪后用4－0肠线连续缝合关闭;距末端3cm处间断缝合两针..自尿道插入F18双腔尿管;注水250mL;于膀胱顶前壁撑开膀胱肌层;暴露其下方蓝色的膀胱粘膜约2cm长;戳开膀胱粘膜放尽尿液;用直角钳在该戳孔处远端2cm处穿透肌层另戳一小孔;将输尿管导管自该孔处引出膀胱及切口外;将已剪成匙状的输尿管末端粘膜与近端膀胱粘膜用4－0肠线连续缝合后;用4号丝线间断缝合浆肌层覆盖..3－0肠线间断缝合输尿管浆膜和膀胱浆膜以减张..仔细止血后;于盆腔放置思华龙引流管一根;尿管气囊注水10mL;依次关闭切口各层;术毕..十、挛缩膀胱扩大术手术记录手术日期:手术前诊断: 结核性膀胱挛缩手术后诊断: 结核性膀胱挛缩手术名称: 回肠膀胱成形术..手术者:麻醉: 全麻麻醉者:手术经过:麻醉成功后平卧位;臀部垫高;留置肛管及尿管..常规碘酒、酒精消毒术野皮肤..铺无菌巾及切口膜..取下腹正中纵切口进入;长约20厘米;切开腹白线;用自动拉钩牵开切口..逐步游离膀胱两侧壁至盆底;分开膀胱颈部与盆壁的间隙;将膀胱与腹膜略做分离..于中间矢状面切开膀胱;前壁切开至膀胱颈部;后壁切开至三角区;将膀胱切开成两半..探查见膀胱容量明显变小;膀胱内未见结核病变;左输尿管口呈洞穴状;右管口未见..左侧插入7号输尿管支架管;用可吸收线固定导管;将其放入橡皮手套内;暂时引流肾盂内尿液..沿左管口环形电切开粘膜至肌层;沿导管向上游离..在膀胱外找到该侧输尿管并钝性向下游离至与内侧会合..在膀胱内左管口右侧约2.5cm 处粘膜作一小切口并在粘膜下潜行至左管口处..将游离的左输尿管末端及支架管一同拉出;输尿管末端缝成乳头并与膀胱粘膜吻合;输尿管与膀胱肌层固定..台下拔除导尿管;台上重新插入F18尿管;气囊注水6ml..切开腹膜;检查回盲部和升结肠及系膜无异常;距回盲部15厘米的回肠处起;向近端检查25厘米回肠段血供良好;两端上2把肠钳;用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段..分离切开部分肠系膜;在2把肠钳之间切断回肠..在游离回肠袢上方吻合原回肠两断端;恢复肠道的连续性;检查吻合口无狭窄..再次用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段;在肠系膜对侧缘剪开回肠袢形成回肠片..在一侧对折后形成“U”形状;用2-0可吸收线连续缝合邻近两侧肠壁边缘;中间间断用3-0可吸收线缝合加强..再将U”形回肠片对折约5cm;用2-0可吸收线连续缝合两侧相邻肠缘;形成似杯状囊袋..将杯状结构的囊袋与膀胱切口吻合;从后壁开始分别向两侧连续缝合;缝合数针后间断缝合一针加固..利用气囊尿管将支架管由尿道拉出并与尿管分别固定;继续缝合回肠袋与膀胱前壁至颈部并与对侧打结..关闭肠系膜间隙;缝合腹膜将吻合段封闭在腹膜外;扩大膀胱注水检查未见明显渗漏..冲洗手术区;在盆腔放一乳胶管引流;由左侧切口旁引出..检查手术区内无出血;清点器械、纱布无误..逐层缝合切口..术中麻醉满意;过程顺利..术中出血约200毫升;未输血..手术历时5小时50分..患者清醒后安返病房十一、腹腔镜下右肾囊肿去顶术麻醉成功后;右侧卧位;常规消毒铺巾..腋中线髂脊上1cm作一1cm 切口;分离至腹膜后腔..水囊扩张腹膜后腔..分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管;放置腹腔镜..沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶;打开肾周筋膜;沿肾上极向肾脏腹侧分离..在肾上极内上方见肾上腺组织;游离肾上腺..在肾上腺内支可见一肿瘤约2.0cm×1.8cm;包膜完整;呈棕黄色..沿肿瘤仔细分离;其基底部血管上钛夹止血;用超声刀切除肿瘤..肿瘤放入标本袋;从原切口完整取出..见标本包膜完整;切面呈棕黄色;周围有正常肾上腺组织..送病理检查..在腹腔镜下彻底止血;冲洗创面;查无活动性出血后;放置一引流管;拔出穿刺套管;逐一缝合穿刺切口..术毕;病人安返病房..术中出血约20ml..十二、右肾盂、实质切开取石术全麻成功后;患者先取平卧位;经尿道留置Fr12双腔尿管一根;水囊注水10ml..再取左侧卧位;升高腰桥;常规碘伏消毒手术野;铺无菌巾、无菌布单..取右侧第十一肋间斜切口;长约10cm;依次切开皮肤、皮下组织、背阔肌、腹外斜肌、下后锯肌、腹内斜肌;在右侧第十二肋尖上缘切开腰背筋膜及肋间肌;用卵圆钳夹持纱布在腹横肌下推开腹膜及腹膜外脂肪;切开腹横肌..用自动牵开器牵开切口;沿右肾周筋膜后层向内侧分离;切开右肾周筋膜见肾积水严重;皮质薄;然后游离右肾下极;将右肾翻向前面;找到右输尿管上段;游离后用橡皮筋牵引;沿右输尿管上段向上游离至右肾门水平;用静脉拉钩拉开右肾门组织显露右肾盂;在肾窦处横向切开肾实质约1.5cm;切开肾盂;吸净肾盏内积水;用取石钳从肾盂取出一枚铸行结石;约2.2cm×2.8cm;形状不规则;另从肾盂内取出结石约10枚;大的约1.2cm×1.0cm;最小约0.2cm×0.15cm;探查无其他结石;用盐水反复冲洗右肾盂、肾盏;右输尿管内放置4F双J管一根;膀胱内注入美兰;证实双J 管放入膀胱;用4－0Dexon线间断缝合右肾盂切口;冲洗创面;证实无胸膜损伤;彻底止血;创面内放置引流管一根;清点器械、敷料无误后;逐层关闭切口;结束手术..手术顺利;麻醉满意;术后病人安返病房..十三、腹腔镜下左肾切除术麻醉成功后;右侧卧位;常规消毒铺巾..在左腋中线髂脊上1cm作一1cm切口;分离至腹膜后腔..水囊扩张腹膜后腔..分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管;在腋前线髂前置直径5mm穿刺套管;放置腹腔镜..打开肾周筋膜;沿肾表面游离肾上极;见肾皮质菲薄;肾张力较高..游离肾背侧;局部粘连明显..再分离肾腹侧..在腰大肌前分离输尿管;沿输尿管向上游离至肾盂;见输尿管正常大小;质地柔软;肾窦内肾盂;交界处狭窄..游离肾下极;见肾下极位置偏低;位于髂嵴平面以下..提起输尿管远端上钛夹后离断;分离肾蒂血管;见肾动脉较细;有两支..肾静脉充分游离..为视野清楚;剪开肾上极皮质薄弱处;放出澄清液体;以减少肾脏张力..但肾下极仍有积水张力很高;又剪开肾下极皮质薄弱处;吸出澄清液体..腹壁上穿刺口换12mm穿刺套管;放入4.5 cm直线切割缝合器;确认肾动静脉完全进入缝合器后;离断肾蒂血管..用标本袋装肾脏后;略扩大切口完整取出..创面彻底止血..放置一腹膜后引流管;拔除穿刺套管;逐一缝合切口..术中出血约50ml;病人安返病房..标本切面见肾上极巨大囊性变;与肾盂不相通..PUJ狭窄明显..十四、腹腔镜下左精索静脉高位结扎术、包皮环切术麻醉成功后;患者取平卧位;常规消毒铺巾;于脐下;穿入气腹针;气腹满意后;切开皮肤约1.0cm;置入10mmTrocar;放置镜头;在镜头监视下;于左右髂前上棘与脐连线外1/3处;分别穿入5mmTrocar;放置操作器械;在左内环口上方找到左精索静脉;游离精索静脉;用钛夹在远近端分别上两个;从中间切断精索静脉;检查无活动出血;撤除器械、镜头;拔除Trocar;缝合切口..术毕..消毒阴茎;从阴茎背侧剪开包皮;分离包皮与龟头粘连;环状切除包皮;电刀止血;以5/0Dexon缝合包皮;术毕..手术过程顺利;术中出血少;病人安返..十五、前列腺癌根治术麻醉成功后;患者取仰卧位;抬高臀部..消毒、铺巾..留置导尿..取下腹下正中切口;逐层切开..显露膀胱间隙..先行两侧盆腔淋巴清扫;将髂外动静脉、闭孔神经周围淋巴组织整块切除..术中未发现明显肿大淋巴结;将切除的淋巴组织急送冰冻切片;报告两侧两侧各一枚淋巴结阳性..清除前列腺表面的脂肪组织;将前列腺两侧的盆内筋膜切开;手指伸入将前列腺两侧游离..将前列腺向下压;显露耻骨前列腺韧带;剪断;用1-0Dexon线缝扎阴茎背深静脉;在前列腺尖部剪断尿道..将导尿管从尿道断端拉出;提起前列腺分离直肠与前列腺的间隙..离断尿道直肠肌;一直分离至膀胱颈..游离两侧精索;从膀胱处离断..移去前列腺精囊标本..两侧输尿管口喷尿清;用2-0Dexon线行膀胱颈口整形..将膀胱颈口外翻缝合;将膀胱颈口与尿道残端缝合6针法内置Fr22导尿管一根;气囊注水20ml..无尿外渗;冲冼盆腔创口;彻底止血;盆腔置引流管一根;另戳口引出..清点器械、无菌纱条无误后;逐层关腹..手术过程顺利;术中出约600ml;病人安返病房..标本送病检..十六、腹腔镜下左肾上腺切除术麻醉成功后;右侧卧位;常规消毒铺巾..腋中线髂脊上1cm作一1cm 切口;分离至腹膜后腔..水囊扩张腹膜后腔..分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管;放置腹腔镜..沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶;打开肾周筋膜;沿肾上极向肾脏腹侧分离..在肾上极内上方见肾上腺组织;游离肾上腺..见肾上腺两个增生结节;直径均约0.7cm;沿肾上腺周围仔细分离;钛夹处理肾上腺中央静脉;用超声刀切断..切下整个左侧肾上腺;放入标本袋;从原切口完整取出..见小结节切面呈棕黄色;其中一枚切面呈综红色胶冻状;送病理检查..在腹腔镜下彻底止血;查无活动性出血后;放置一引流管;拔出穿刺套管;逐一缝合穿刺切口..术毕;病人安返病房..术中出血约20ml..十七、输尿管镜下右输尿管钬激光切开术、右肾切除术麻醉成功后;患者取膀胱截石位;常规消毒铺巾;取9F输尿管镜进入膀胱后;找到右输尿管口;置入斑马导丝;输尿管镜顺导丝进入输尿管;进镜较顺利;进到输尿管上段;发现上段输尿管闭锁;为发现结石;遂以钬激光切开闭锁的输尿管;导丝插入;反复置双J管;未成功;考虑到术前检查右肾无功能、右肾萎缩;同家属说明情况;家属要求切除右肾;遂又行右肾切除术..重新麻醉;留置导尿;患者取左侧卧位;常规消毒铺巾;取左第十一肋间切口;长约13cm..切开皮肤、皮下组织..切开肌层;在右侧第十二肋尖上缘切开腰背筋膜及肋间肌;腹膜粘于腹横肌及腰大肌;在腹横肌下推开腹膜及腹膜外脂肪;切开腹横肌..用自动牵开器牵开切口;见右肾萎缩;肾周粘连较重;切开右肾周筋膜;充分游离肾脏;找到右输尿管上段;切断;结扎..游离肾血管;钳夹切断;双重缝扎;移去右肾;彻底止血;于右肾窝置橡皮管引流..清点器械;敷料无误后;按解剖层次关闭切口;术毕..手术过程顺利;术中出血约100ml;标本送病检;安返病房..十八、腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。

腹腔镜下右肾囊肿去顶术麻醉成功后，右侧卧位,常规消毒铺巾.腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。

水囊扩张腹膜后腔。

分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。

沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜,沿肾上极向肾脏腹侧分离。

在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。

在肾上腺内支可见一肿瘤约2.0cm×1.8cm，包膜完整,呈棕黄色。

沿肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除肿瘤。

肿瘤放入标本袋,从原切口完整取出。

见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织.送病理检查。

在腹腔镜下彻底止血,冲洗创面,查无活动性出血后,放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。

术毕，病人安返病房.术中出血约20ml。

右肾盂、实质切开取石术全麻成功后,患者先取平卧位,经尿道留置Fr12双腔尿管一根,水囊注水10ml。

再取左侧卧位,升高腰桥，常规碘伏消毒手术野，铺无菌巾、无菌布单.取右侧第十一肋间斜切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织、背阔肌、腹外斜肌、下后锯肌、腹内斜肌，在右侧第十二肋尖上缘切开腰背筋膜及肋间肌，用卵圆钳夹持纱布在腹横肌下推开腹膜及腹膜外脂肪,切开腹横肌。

用自动牵开器牵开切口,沿右肾周筋膜后层向内侧分离，切开右肾周筋膜见肾积水严重,皮质薄，然后游离右肾下极，将右肾翻向前面，找到右输尿管上段，游离后用橡皮筋牵引，沿右输尿管上段向上游离至右肾门水平，用静脉拉钩拉开右肾门组织显露右肾盂,在肾窦处横向切开肾实质约1.5cm，切开肾盂，吸净肾盏内积水,用取石钳从肾盂取出一枚铸行结石,约2.2cm×2。

8cm,形状不规则，另从肾盂内取出结石约10枚，大的约1。

2cm×1。

0cm，最小约0。

2cm×0.15cm,探查无其他结石，用盐水反复冲洗右肾盂、肾盏，右输尿管内放置4F双J管一根，膀胱内注入美兰，证实双J管放入膀胱,用4－0Dexon线间断缝合右肾盂切口，冲洗创面，证实无胸膜损伤，彻底止血，创面内放置引流管一根，清点器械、敷料无误后，逐层关闭切口，结束手术。

膀胱癌全膀胱切除+回肠代膀胱（Bricker）术全膀胱切除+输尿管皮肤造口术腹腔镜下全膀胱切除+回肠代膀胱（Bricker）术诊断：膀胱肿瘤 D41.401膀胱恶性肿瘤 C67.900膀胱恶性肿瘤术后复发 C67.900a手术方式：膀胱全切术（根治性） 57.7102腹腔镜下全膀胱切除 57.7104回肠代膀胱术 57.8701输尿管造口术 56.6102现病史1.患者于2014年10月无明显诱因下出现无痛性肉眼血尿，呈酱油色不伴血丝血块，伴尿频尿急，不伴发热、恶心呕吐等其他不适。

于2014年11月20日在全身麻醉下行经尿道膀胱电灼术（TURBT）。

术中所见膀胱颈部见绒毛样新生物，膀胱左侧壁、左侧输尿管开口周围见范围约5cm实质性新生物，基底宽，侵及浅肌层。

取膀胱颈部及左侧壁新生物送病理。

术后病理示：“膀胱颈部”低级别乳头状尿路上皮癌。

“膀胱左侧壁”浸润性高级别尿路上皮癌。

于2014年12月及2015年1月予以吉西他滨+顺铂化疗3次。

此次以膀胱恶性肿瘤收住入院，拟进一步行LA全膀胱切除术+Bricker术.2.患者于一年前无明显诱因下出现无痛性肉眼血尿，呈鲜红色伴血块，伴短期尿频尿刺痛，不伴腰部不适，不伴发热、恶心呕吐等其他不适。

于2014.10.31至第四人民医院就诊，B超示：前列腺增生伴结石，膀胱实质性占位；CTU示：膀胱壁厚薄不均匀(右侧增厚)，膀胱底部小结节伴点状钙化，考虑肿瘤性病变。

于2014.11.13至第一人民医院就诊，血RT示：WBC8.4*10.9/L，RBC4.22*10.12/L。

肌酐7.umol/L。

CTU示：膀胱前下壁结节，膀胱癌可能，盆部CT增强：膀胱前下壁结节。

于2014-12-3至我院就诊，Cysto(2014.11.27)示：膀胱占位，膀胱前壁可见大片菜花样新生物。

NMP22示：弱阳性。

膀胱DWI提示：“膀胱前底壁小结节灶。

”行TURBT，术后病理：膀胱前壁高级别乳头状尿路上皮癌，顶壁地毯样新生物：尿路上皮原位癌。

1、麻醉成功后，放置胃管，患者取头低脚高平卧位，常规消毒铺巾。

放入F18双腔尿管一根。

2、脐下缘切开皮肤约2cm，巾钳对称牵起皮肤，穿入气腹针建立气腹满意后拔出气腹针，穿入10mm Torcar。

置入腹腔镜，直视下在脐下3-4cm腹直肌外缘分别放置右侧12mm及左侧5mmTrocar。

在右侧及左侧髂前上棘内侧3-4cm 分别放置5mm、12mm Trocar。

3、于左右侧髂总动脉分叉处找到双侧输尿管，提起并游离至膀胱壁外，暂不离断。

4、仔细辨认输精管走行，超声刀切开左侧输精管表面的腹膜，游离输精管及精囊直至与前列腺交汇处，钛夹夹闭后离断输精管。

同法处理右侧输精管。

5、将输精管和精囊向上牵拉，于前列腺和精囊汇合处上方横行切开狄氏筋膜，看到直肠周围的脂肪组织后沿此间隙一直向远处分离至前列腺尖部，使前列腺与直肠前壁分离。

6、于脐正中壁及两侧脐内侧壁作倒U形腹膜高位切口，向远处分离膀胱前间隙，显露并离断耻骨前列腺韧带和阴茎背深静脉浅支。

分离前列腺两侧，显露盆内筋膜，在其反折线处切开，显露肛提肌，再向中线分离显露前列腺尖部。

7、2-0可吸收线缝合背深静脉复合体后用超声刀切断，向下分离至前列腺尖部，紧贴尖部剪开尿道前壁，牵出尿管，Hemolock夹闭远端后剪断，钳夹断端并向上牵引，离断尿道后壁。

将前列腺尖部向头侧翻起，显露其后方的尿道直肠肌并紧贴前列腺切断。

8、提起输尿管下段，在膀胱壁外切断。

沿髂内动脉向膀胱游离，分离出膀胱上动脉，用Hemolock夹闭切断。

提起膀胱顶部，用超声刀游离并切断膀胱侧血管蒂直至前列腺基底部。

将输精管和精囊向前牵拉，用超声刀紧贴前列腺包膜切断血管蒂直至前列腺尖部。

将切除之标本装入一次性标本袋，于下腹部正中作5cm切口，逐层切开取出标本。

9.将回肠拉出切口，于距回盲部约10cm游离约15cm回肠，于回肠膀胱上方恢复肠道连续性，回肠膀胱稀释碘伏+甲硝唑冲洗彻底。

10.将左侧输尿管自腹膜后拖至右侧，纵行剪开部分管壁，插入F7单J管并用4-0可吸收线固定，距回肠膀胱末端约5cm戳孔后用4-0可吸收线吻合左侧输尿管至此。