卫生部住院病案首页培训说明 PPT课件

病案首页培训ppt课件$number{01}目录•病案首页概述•患者基本信息填写•疾病诊断信息填写•手术与操作信息填写•药物治疗信息填写•其他相关信息填写•总结与回顾01病案首页概述定义与重要性定义病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动过程的全面记录和总结，是医院医疗质量和管理水平的体现。

重要性病案首页是医院统计、医疗质量管理和医保费用结算的重要依据，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

患者基本信息诊疗信息费用信息其他信息结构与内容包括总费用、自费费用、医保支付费用等。

包括医院名称、科室名称、医师签名等。

包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等。

包括入院日期、出院日期、住院天数、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称等。

及时更新规范用语准确完整填写规范与要求病案首页各项内容应准确完整，不得遗漏或简化。

随着患者诊疗过程的进行，应及时更新病案首页内容。

使用医学术语和规范用语，避免使用模糊或歧义性语言。

02患者基本信息填写123姓名、性别、年龄等年龄按照周岁计算，确保年龄与出生日期相符。

对于新生儿或婴儿，应精确到月或天。

姓名确保患者姓名与身份证或其他有效证件上的姓名一致，避免使用昵称或别名。

性别准确记录患者的性别，对于跨性别或性别认同特殊的患者，应尊重其自我认同。

身份证号、联系电话等身份证号准确记录患者的身份证号码，以便核实患者身份和进行信息管理。

联系电话记录患者或其家属的联系方式，确保在需要时能够及时联系到患者或其家属。

紧急联系人及电话对于无法直接联系到患者或其家属的情况，应记录紧急联系人的姓名和电话。

住址、工作单位等住址详细记录患者的居住地址，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、门牌号等，以便进行随访和健康管理。

工作单位记录患者的工作单位名称和地址，有助于了解患者的职业背景和工作环境。

户口地址如与住址不同，也应记录患者的户口所在地址，以便进行人口统计和健康管理。

03疾病诊断信息填写选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。

定义与重要性定义病案首页是医院对住院病人各类信息的高度概括，是医疗统计、医院管理、科研教学的重要原始资料。

重要性病案首页是医院医疗质量和管理水平的体现，是医疗纠纷处理、医疗保险赔付的重要依据。

结构与内容结构病案首页通常由基本信息、诊断信息、手术操作信息、其他信息等几个主要部分构成。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，入院日期、出院日期、住院天数等住院信息，以及主要诊断、次要诊断、病理诊断等诊断信息，手术名称、手术日期、手术者等手术信息，还有费用、医保、签名等其他信息。

填写规范与要求填写规范病案首页的填写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，使用规范的医学术语和标准的缩写。

要求医生应认真填写病案首页各项内容，确保信息的准确性和完整性。

同时，医院应加强对病案首页的质量控制和管理，建立相应的奖惩机制，提高病案首页的填写质量。

01姓名确保患者姓名与身份证或其他有效证件上的姓名一致，避免使用昵称或简称。

02性别准确记录患者的性别，对于跨性别者，应根据其自我认同的性别进行记录。

03年龄按照周岁计算患者的年龄，确保年龄与出生日期相符。

对于新生儿或婴儿，应记录具体的天数或月龄。

姓名、性别、年龄等身份证号、联系电话等身份证号准确记录患者的身份证号码，以便进行身份核实和医保结算。

联系电话记录患者或其家属的联系方式，确保在需要时能够及时联系到他们。

同时，应注意保护患者隐私，避免泄露其个人信息。

住址、工作单位等住址详细记录患者的家庭住址或常住地址，以便在需要时进行家访或寄送相关文件。

工作单位记录患者的工作单位及职务，有助于了解患者的工作环境及可能存在的职业风险。

对于无工作单位的患者，可记录其经济状况或收入来源。

主要诊断选择原则选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。

一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

急诊手术患者，在手术之前，根据患者的症状、体征及检查发现来对疾病进行分类。