培训住院病案首页填写与质控

医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。

住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。

为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。

本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。

二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。

2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。

3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。

4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。

5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。

三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。

2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。

3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。

4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。

5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。

6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。

住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。

在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。

因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。

一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。

2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。

3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。

4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。

5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。

二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。

2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。

3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。

4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。

5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。

6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。

7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。

三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。

2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。

3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。

4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。

5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。

综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。

正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。

病案首页质控标准
一、完整性
1. 病案首页信息填写完整，无遗漏。

包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。

2. 各项指标填写规范，如诊断指标、治疗指标、病情严重程度指标等。

3. 病案首页中各项签字完整，包括主治医生、上级医生、护士等。

二、准确性
1. 病案首页信息填写准确，与实际情况相符。

2. 各项指标填写准确，符合医学规范和标准。

3. 签字信息准确无误，与实际人员相符。

三、规范性
1. 病案首页信息填写规范，符合医学文书书写规范。

2. 各项指标填写规范，符合统计学要求和医院规定。

3. 签字信息规范，包括签名字迹清晰、易于识别、签名字样与职务相符等。

四、时效性
1. 病案首页信息填写及时，与治疗过程同步。

2. 各项指标填写及时，与治疗过程同步。

3. 签字信息及时，与治疗过程同步。

五、统一性
1. 病案首页信息填写统一，遵循医院规定和标准。

2. 各项指标填写统一，遵循统计学要求和医院规定。

3. 签字信息统一，遵循医院规定和标准。

六、结构性
1. 病案首页信息填写结构性好，条理清晰，层次分明。

2. 各项指标填写结构性好，符合统计学要求和医院规定。

3. 签字信息结构性好，易于识别和查找。

七、可追溯性
1. 病案首页信息可追溯，能够回溯到原始记录。

2. 各项指标可追溯，能够回溯到原始数据。

病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。

病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。

举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。

1基本要求1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。