培训住院病案首页填写与质控

医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。

住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。

为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。

本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。

二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。

2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。

3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。

4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。

5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。

三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。

2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。

3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。

4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。

5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。

6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。

住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。

在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。

因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。

一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。

2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。

3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。

4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。

5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。

二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。

2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。

3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。

4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。

5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。

6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。

7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。

三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。

2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。

3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。

4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。

5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。

综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。

正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。

病案首页质控标准
一、完整性
1. 病案首页信息填写完整，无遗漏。

包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。

2. 各项指标填写规范，如诊断指标、治疗指标、病情严重程度指标等。

3. 病案首页中各项签字完整，包括主治医生、上级医生、护士等。

二、准确性
1. 病案首页信息填写准确，与实际情况相符。

2. 各项指标填写准确，符合医学规范和标准。

3. 签字信息准确无误，与实际人员相符。

三、规范性
1. 病案首页信息填写规范，符合医学文书书写规范。

2. 各项指标填写规范，符合统计学要求和医院规定。

3. 签字信息规范，包括签名字迹清晰、易于识别、签名字样与职务相符等。

四、时效性
1. 病案首页信息填写及时，与治疗过程同步。

2. 各项指标填写及时，与治疗过程同步。

3. 签字信息及时，与治疗过程同步。

五、统一性
1. 病案首页信息填写统一，遵循医院规定和标准。

2. 各项指标填写统一，遵循统计学要求和医院规定。

3. 签字信息统一，遵循医院规定和标准。

六、结构性
1. 病案首页信息填写结构性好，条理清晰，层次分明。

2. 各项指标填写结构性好，符合统计学要求和医院规定。

3. 签字信息结构性好，易于识别和查找。

七、可追溯性
1. 病案首页信息可追溯，能够回溯到原始记录。

2. 各项指标可追溯，能够回溯到原始数据。

病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。

病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。

举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。

1基本要求1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。

住院病案首页填写与质控培训的简报
住院病案首页是医院对患者进行住院管理和财务结算的重要文件，在填写过程中应严格按照相关规定和流程进行操作。

为了提高病案首页填写的准确性和完整性，保障病案质量，医院组织了质控培训，以下是质控培训的简报：
1. 病案首页的重要性：病案首页是患者诊疗过程的记录和医院财务结算的依据，填写准确与否直接关系到医院的经济效益和医疗质量评估。

2. 填写注意事项：填写病案首页时需要注意患者基本信息、入院情况、诊断结果、手术操作等内容的准确性，不得造假、漏填或错误填写信息。

3. 常见错误和问题：介绍过去填写病案首页中常见的错误和问题，如患者信息错误、诊断病种编码错误、手术操作记录不完整等，并对应提供正确的填写方法。

4. 审核流程与标准：详细介绍病案首页的审核流程和质控标准，强调每个环节的重要性和责任，确保病案首页的质量。

5. 培训教材和工具：提供与病案首页填写相关的培训教材和工具，包括规范的填写指南、审核表格等，供参与人员学习和参考。

6. 软件应用与技术支持：介绍医院使用的病案首页填写软件和相关的技术支持，确保填写过程的顺利进行和数据的准确录入。

7. 培训效果评估与绩效奖惩：强调培训后对填写人员的效果评估，并对填写准确率高、质量优秀的个人进行表彰和奖励，对填写不准确或有重大错误的个人进行纠正和惩戒。

通过这次质控培训，相信大家对病案首页的填写有了更深入的了解，能够提高填写的准确性和完整性，保障病案质量，提升医院的服务水平和管理效率。

希望大家能够将培训所学应用到日常实践中，共同推动病案首页填写工作的规范化和科学化。

病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。

准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。

本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。

2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。

2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。

填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。

2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。

填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。

2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。

填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。

2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。

填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。

3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。

3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。

3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。

住院病案首页填写与质控(1)住院病案首页填写与质控住院病案首页是病案管理中最重要的部分之一，它的填写质量直接影响到医疗质量的提高和医疗效果的改善。

因此，对于住院病案首页的填写，需要进行严格的质控。

一、住院病案首页的填写要点1. 住院病案首页的填写时间应为病人住院的第一天，不得拖延。

2. 填写住院病案首页的人员必须保证资格合法，如医生必须具有执业资格。

3. 首页必须填写真实、完整、准确的内容，不得造假、误填或漏填。

4. 按照统一的规范和规定填写，不得任意改动或省略。

5. 填写内容应当尽可能详实，特别是病人的基本情况和住院原因等信息，以便于医生对病人的情况进行综合评估和治疗。

6. 在书写时要规范、清晰，字迹工整，切勿涂改、乱涂乱画或使用不清的字体。

7. 部门、科室、负责人等项必须填写正确并鲜明，以免信息传递出错和查找时的困难。

二、住院病案首页填写的内容1. 病案索引号：病案管理的基本依据，需与病历、医嘱等相关文书一致。

2. 住院日期和出院日期：即入院和出院的具体时间，时间的准确填写对于医疗质量的提高和统计病种、病例数量等有着重要的作用。

3. 个人基本情况：包括病人的姓名、性别、年龄、婚姻状况及职业等，这些基本信息都是后期管理和统计的重要依据。

4. 诊断信息：诊断信息是住院病案首页的核心内容，必须准确、完整、详实的记录主要及次要诊断、病因、临床分型及临床表现。

5. 治疗措施：记录住院期间的治疗方案、治疗工具等，尤其是手术、特殊治疗及药物的使用。

这些信息有利于医学工作者对病人治疗状况进行评估和总结，对于病人的治疗效果也有着重要的作用。

6. 饮食、病情及护理记录：包括病人的饮食、生命体征、病情动态、护理情况等。

三、住院病案首页的质控1. 病案管理部门可以设立专门机构或专人负责对住院病案首页的填写进行审核、统计和质控。

2. 对于存在不合规、不完整和不准确的首页，需要及时纠正和完善，并给予相应的通报和惩罚。

3. 病案管理部门可以向第三方机构提供质量审核的服务，对于审核结果不合格的首页，病案管理部门需进一步完善。

住院病案首页填写与质控(一)住院病案首页是住院患者的第一篇病案资料，是患者与医疗机构之间的桥梁，也是医院对病人进行诊治、医疗费用结算和管理的基础。

因此，住院病案首页的填写和质控非常重要。

下面从三个方面进行探讨。

一、住院病案首页的填写1.基本信息的填写：首先，需准确填写患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等，确保信息的真实性和准确性。

此外，在病例号和入院日期等处也需要填写正确的信息，避免出现错误。

2.入院诊断的填写：入院诊断是病案首页中的核心部分。

医生需根据患者所表现出的症状和病情特征认真分析，确诊疾病后填写入院诊断，不可随便填写。

同时，若出现多种疾病，需按照急、危、重的原则进行标识和排序。

3.填写病史和治疗经过：住院病案首页的填写还需包括详细的病史和治疗经过。

医生需认真询问患者的既往病史，包括病程、频率、持续时间等，以及目前用药情况等，标注在相应的栏目中。

同时，还需记录患者的治疗经过，包括用药、检查等情况。

二、住院病案首页的质控住院病案首页的质控主要是针对填写的内容进行考核和监督，确保填写的内容规范、准确和符合法律法规要求，最大程度地减少病案首页填写过程中的误差。

1.审核和纠正：医院质量管理部门应对住院病案首页进行审核，发现问题及时纠正，并将审核结果及时反馈医疗部门，通过内部培训等方式提高医生填写病案首页的质量。

2.统计和分析：医院需要将住院病案首页的信息进行统计和分析。

通过统计分析，可以及时发现并纠正住院病案首页填写中可能出现的问题，从而不断提高质量。

3.完善和更新：随着医疗技术的不断发展，住院病案首页的内容也需要不断完善和更新。

医院可以制定相关工作规范和标准，定期对住院病案首页的内容进行修订和更新。

三、住院病案首页的重要性住院病案首页是医院管理和患者赔偿救济的重要依据，是医疗机构与患者交流沟通的重要桥梁。

正确的住院病案首页可以为患者提供科学和全面的治疗方案，也是医疗机构进行医疗费用结算和管理的基础。