隐原性机化性肺炎的治疗方法

病例11 隐源性机化性肺炎一、“病历简介”患者女性，59岁，主诉因“咳嗽咳痰伴发热20天”入院。

患者入院前20天，无明显诱因下出现咳嗽，为少量白色黏痰，同时伴有发热，体温最高为38.5℃，发热时有畏寒、寒战，无明显胸闷气促、咯血或胸痛等不适。

6月1日就诊外院胸部CT提示“右下肺背段大片实变影”，考虑肺炎，给予阿洛西林、克林霉素等治疗一周后，体温无明显下降，将用药调整为头孢美唑，治疗3天后症状亦无改善。

期间患者自觉咳痰量较前增多，痰色时为褐色，同时出现咽痛。

为进一步治疗来我院就诊，考虑为“肺炎”，使用阿莫西林／舒巴坦和左氧氟沙星治疗5天，发热咳嗽咳痰等症状无明显改善，复查CT提示为双下肺炎，病灶较前有增大。

为进一步明确诊断，急诊拟“肺炎”收治。

患者此次发病以来，神清，精神萎，胃纳差，大小便正常。

既往史和个人史：患者20岁时曾有胃出血史一次，后再未发作。

近2～3年来，反复出现皮疹及夜间发作性窒息感，外院考虑为“过敏性疾病”未进一步明确诊断和治疗。

无明确接触史和过敏史。

无特殊职业史。

无烟酒嗜好。

体检摘要：T38.2℃，P78次／分，R20次／分，BP 110／80mmHg。

神志清，精神萎，呼吸平稳，自主体位，查体合作，对答切题。

全身皮肤黏膜无黄染和出血点，口唇无明显发绀。

咽部无充血水肿，双侧扁桃体无肿大或分泌物。

颈软，气管居中，胸廓对称，呼吸运动对称。

触觉语颤正常。

双肺叩诊为清音。

双肺呼吸音清，右下肺可及少许湿啰音。

心率78次／分，律齐，无明显杂音。

腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及。

双下肢无水肿，无杵状指。

辅助检查：痰细菌培养：均阴性；痰真菌培养：白色假丝酵母菌×2；血培养两次均阴性。

DIC（6／18）：Fg5.3g／L，D‐二聚体1.23mg／L，余均正常。

（6／22）ANA、ENA、ds ‐DNA、ANCA、Ig全套、CD3、CD4、CD8检查、抗GBM抗体：均阴性。

（6／20）尿异常红细胞：79%。

隐源性机化性肺炎合并呼吸衰竭01临床资料一般情况女性患者，57岁，主因间断咳嗽、咳痰1个月，加重6 d入院。

病史情况入院前1月余患者无诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄色黏痰，易咳出，晨起为著，不伴呼吸困难、发热、胸痛等症状，自行口服“阿莫西林”“肺宁颗粒”1周，症状无好转。

入院前1周咳嗽咳痰加重，就诊于我院门诊行胸部X线提示“双下肺感染”，建议住院治疗，3 d后于太原市第二人民医院住院治疗，给予静脉滴注“头孢孟多”“左氧氟沙星”“痰热清”，病情持续加重，出现呼吸困难、发热，晕厥1次，不伴胸痛、咯血等症状，体温最高39.2℃，不伴寒战，予无创呼吸机辅助呼吸治疗，病情无好转，行胸部CT提示双肺弥漫性多发斑片状阴影，为求进一步诊治入住我院呼吸科。

患者自发病以来精神食欲差，大小便正常，体重无下降。

既往体健，无呼吸系统疾病病史，否认高血压、糖尿病及风湿免疫性疾病病史。

无食物、药物等过敏史。

入院查体T 38.1℃，P 100次/min，R 38次/分min，BP 108/61 mmHg，神志清楚，呼吸窘迫，口唇发绀，胸廓无畸形，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及干啰音。

心率100次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛、反跳痛。

双下肢无水肿。

入院时辅助检查胸部X线片双下肺多发斑片状密度增高阴影及胸部CT示：双肺多发斑片状阴影、实变影，病灶沿肺外周边、胸膜下和支气管血管束周围分布。

血气分析（储氧面罩10 L/min）：pH 7.426，PaCO2 37.6 mmHg，PaO2 61.4 mmHg，SaO2 92.6%，HCO3- 25.9 mmol/L，PA-aO2 32 mmHg。

血细胞分析：白细胞14.5×109/L，血小板43×109/L，中性粒细胞13.4×109/L，中性粒细胞百分比92.3%。

PCT 0.43 ng/mL，ESR 88 mm/h。

02诊疗经过入院治疗入院后因患者病情重、呼吸窘迫、血压偏低，转入RICU，向患者家属交代病情、发病危通知书，继续无创呼吸机辅助通气和储氧面罩交替使用。

隐源性机化性肺炎的临床分析机化性肺炎是一种比较常见的肺部疾病，可以由多种原因引起。

其中一种隐源性机化性肺炎是指病因未明确或不明显的机化性肺炎。

本文将对隐源性机化性肺炎的临床表现、诊断和治疗进行分析和讨论。

一、临床表现隐源性机化性肺炎的临床表现多样，常见的症状包括发热、咳嗽、呼吸困难等。

部分患者可能出现胸痛、乏力、食欲不振等非特异性症状。

临床上还可以触及局部湿啰音、胸腔积液等体征。

由于病因未明确，隐源性机化性肺炎的临床表现与其他类型的机化性肺炎相似，因此需要通过进一步的检查和诊断来确认病因。

二、诊断方法1. 影像学检查：胸部X线、CT等影像学检查是诊断机化性肺炎的主要方法。

在胸部影像学上可以看到病变区域的浸润、磨玻璃密度灶，以及肺实质的不规则病变等特征。

CT具有更高的分辨率和敏感性，可以更准确地显示病变的范围和性质。

2. 支气管肺泡灌洗液（BALF）检查：BALF检查可以通过检测炎症细胞、细菌、真菌、病毒等来确定机化性肺炎的病因。

在隐源性机化性肺炎的诊断中，BALF检查的阳性率往往较低，但仍然是重要的辅助手段之一。

3. 肺活检：对于临床上疑似机化性肺炎但BALF检查结果阴性的患者，可以进行肺活检来明确病因。

肺活检可以通过直视镜检查、组织病理学等方法来确定机化性肺炎的类型和病因。

三、治疗原则隐源性机化性肺炎的治疗原则是去除病因，改善肺部炎症，促进病变修复。

具体治疗方法包括抗感染治疗、抗炎治疗、支持治疗等。

1. 抗感染治疗：对于已明确感染病因的隐源性机化性肺炎患者，应根据细菌、病毒等的药敏试验结果选择合适的抗生素或抗病毒药物进行治疗。

2. 抗炎治疗：对于病因未明确或不明显的机化性肺炎，抗炎治疗是重要的治疗手段。

常用的抗炎药物包括糖皮质激素、抗生素等，可以减轻病变范围、炎症反应和组织损伤，促进病变修复。

3. 支持治疗：支持治疗包括氧疗、营养支持、咳痰通气等，旨在改善患者的呼吸功能和全身状况，提高机体的免疫力。

隐源性机化性肺炎的治疗和监测（完整版）机化性肺炎(organizing pneumonia, OP)按发病原因分为隐源性OP(cryptogenic OP,COP)和继发性OP(secondary OP,SOP)。

COP是一种病因不明的OP。

前文我们对COP的临床特征和诊断要点作了总结，本文整理了COP的治疗和监测要点，以飨读者。

COP的治疗目前COP的治疗主要为经验性治疗，具体治疗策略应根据患者临床状况和疾病严重程度而定。

COP在少数病例中（<10%）可自行消退。

糖皮质激素治疗是COP和SOP的首选治疗方法，在治疗开始后几天内可有临床和影像学改善。

但约50%的患者可能复发，其中约20%的患者有多次COP复发。

患者通常于COP首次发作后第一年复发。

新的浸润发生在糖皮质激素减量期间（< 10mg泼尼松）或治疗完成后的几个月内。

复发的可能因素包括诊断和治疗延迟、呼吸功能不全、肺浸润扩大、存在多灶性阴影、炎症标志物水平升高以及胃食管反流的存在。

复发频率与死亡率不相关。

长期糖皮质激素治疗不能预防复发，同时可能增加治疗期间发生不良事件的可能性，12%-50%的患者发生不良事件，其中包括一些严重事件包括肺栓塞、椎体骨折、糖尿病和结核病。

出现OP复发的患者应考虑继发性疾病（如自身免疫性疾病和恶性肿瘤）的可能性。

治疗的最佳糖皮质激素剂量方案和持续时间尚未确定。

常见建议是每天0.5-1mg /kg泼尼松，逐渐减量，持续治疗6-12个月。

治疗剂量和疗程应根据患者的临床情况调整。

复发时通常用较低剂量的糖皮质激素治疗（约20mg/d，持续6个月）。

相对于COP患者，临床上更严重的病例主要发生在SOP患者中，常用静脉注射糖皮质激素（甲泼尼松500-1000 mg，用药3-5天，随后口服泼尼松1mg/kg）和其他免疫抑制药物（例如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗）治疗，它们通常与糖皮质激素联合使用。

隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia, COP），又称为隐源性支气管肺炎（idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, BOOP），是一种具有自限性的肺部炎症疾病。

病因这种疾病的具体病因目前尚不明确，但有些人认为是某些感染或过敏反应所致。

此外，烟草使用、多种药物、肿瘤以及某些自身免疫疾病也被认为与隐源性机化性肺炎有关。

症状该疾病症状类似于肺炎，如持续性发热、咳嗽、气促、胸痛等。

此外病人也可能有乏力、食欲不振等非特异性症状。

有时，COP可以伴随有弥漫性间质性肺疾病（diffuse interstitial lung disease, DILD），使得病情变得更加严重。

诊断通常需要进行肺部影像学检查，如X线检查、CT扫描以及PET-CT扫描等。

肺功能检查和支气管镜检查也是必不可少的，可以除外其他肺部疾病，并提供重要参考指导诊治。

治疗治疗COP需采用激素类药物，如泼尼松、甲基泼尼松龙等，能有效抑制疾病的进展。

对于病情较严重的患者，支气管内使用激素也可以极大地改善疾病症状。

在治疗期间，患者需要进行定期随访，并注意消化道出血、感染等不良反应的发生，以及关注慢性药物副作用的出现。

预后在激素治疗期间，病人的症状通常会迅速缓解，但需要注意的是，抗炎治疗一旦停止可能会导致疾病再次复发。

在大多数情况下，COP疾病预后良好，只需注意复发和长期治疗的副作用。

因目前病因尚不明确，COP被归类为具有自限性的疾病，且疾病转归多数情况下是良好的。

然而，随着人们对该疾病的认识不断加深和深入研究，相信我们对于该疾病的认识会更加准确和深完全与运用。

李国勤辨治隐源性机化性肺炎经验标签：名医经验；李国勤；隐源性机化性肺炎；辨证论治隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是一种小气道腔内肉芽组织阻塞造成的疾病，大多数患者发病原因不明，临床主要症状为干咳、呼吸困难（活动后明显加重），伴有周身乏力不适等。

目前西医治疗多以口服糖皮质激素为主，中医治疗则较少报道。

笔者导师、中国中医科学院广安门医院主任医师李国勤教授从事中医肺系疾病的临床、教学、科研工作30余载，继承前贤，积累了丰富的临床经验。

现将李师辨治COP经验介绍如下。

1 辨证论治李师认为，COP属中医“咳嗽”、“喘证”等范畴。

肺主气，司呼吸，六淫之邪侵袭肺卫，肺失宣肃，故见咳嗽；外邪充斥体内日久，肺气郁闭化热，炼液成痰，进而伤津耗液导致气阴亏虚，气虚推动无力，血停成瘀，痰瘀互结，肺失治节，则咳喘加剧，又因动后伤气，故活动后呼吸困难更甚。

李师强调以宣肺平喘、益气养阴、通络化痰为大法，以达扶正祛邪之目的。

1.1 宣肺平喘COP发病多由六淫之邪侵袭肺脏，邪郁于肺，肺失宣降，肺气上逆发而为咳。

肺主气，司呼吸，肺气不利，则见呼吸不畅而致喘。

故在疾病初期邪盛于内，肺气郁闭，李师多用麻黄宣肺解表，配以杏仁下气平喘。

如咳甚，则以百部、川贝母、款冬花、紫菀润肺化痰止咳；喘甚则加白果敛肺平喘。

1.2 益气养阴外邪充斥体内日久，肺气郁闭化热，进而灼伤津液，耗气伤阴，致患者常苦于周身乏力不适、气少懒言。

故李师在祛除病邪基础上，注重补益气阴，常用太子参、黄芪配合气阴双补，并以沙参、麦冬、黄精、生地黄、玄参、白芍等养阴生津。

李师认为，在疾病中后期，合理运用益气养阴之法，不仅有助于正气的恢复，也利于驱邪外出。

1.3 通络化痰邪郁于肺，日久化热炼液成痰，痰浊内蕴，则咳喘加剧；病久气阴两伤，气虚无力推动血行，则血停成瘀；痰瘀互结，阻于肺络，则加重肺气不利。

COP 反复发作多与痰瘀内蕴、肺气难复有关，故在后期治疗中，常在鱼腥草、竹茹、浙贝母等清热化痰基础上加用川芎、莪术、全蝎等化瘀通络之品以行血以利气。

隐源性机化性肺炎诊断及治疗的研究进展隐源性机化性肺炎（COP）为特发性间质性肺炎（IIPs）疾病的亚型之一，在特发性间质性肺炎中，COP 的发病率排在第3位，具有独特的临床、影像和病理学特点，所以诊断须遵循“临床-影像-病理诊断”的方法。

随着近年来COP的发病率逐渐升高，本文就COP的诊断、治疗及预后进行综述，期望能对本病的诊断及治疗起到重要的作用。

标签：隐源性机化性肺炎；COP的诊断；COP的治疗近年来我国的COP病例逐渐增多，并且出现很多误诊漏诊的现象。

这些现象的发生可能是由于该病缺乏特征性症状和体征、病理活检率低、影像学改变多种多样，使之与其他的继发性机化性肺炎难以区分。

因此，提高隐源性机化性肺炎的诊断效率具有重大意义。

1 COP诊断1.1 临床表现发病原因尚不明确，由于多数患者发病时有流感样症状，推测可能与感染有关。

发病时患者会持续性干咳、间断发热、活动后气急、乏力、体质量下降及血沉加快并且双肺可闻及爆裂音。

该病的发病年龄多见于50～60 岁，平均55 岁，无性别差异，与吸烟无关。

大多数亚急性起病，病程多在 3 个月以内。

临床表现无明显性别差异，偶可并发急性呼吸窘迫综合征。

1.2实验室检查该病患者常可见血沉增快、C反应蛋白（CRP）明显增高，血常规显示白细胞总数多于正常并伴随粒细胞比例增加，嗜酸粒细胞和血小板也可能会发生轻度增多的现象。

患者抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）为阴性、类风湿因子呈阳性。

Okada F 等研究发现COP患者的血清KL-6明显升高，但当糖皮质激素治疗有效时其含量就明显下降，故医护人员对血清KL-6 的监测可帮助其判断治疗的疗效和患者预后情况。

1.3 COP的X线表现绝大多数COP病人的X 线胸片出现正常肺容积的双侧性弥漫性肺泡性密度增高阴影，阴影呈外周性分布，主要有三种表现：①多发斑片状阴影：呈双肺野外带对称性分布，少数局限在胸膜下，偶尔可呈单肺分布；部分COP 病例在病程中表现为游走性的多发性斑片状影。

史堡盟叠必盘查（垫ｉＥ退）墅ｉ釜堡旦复！鲞箜！塑坐！』堕篮垡！（旦！堕型！坠！！１２：壁堡！！曼型ｉ：堕！：№：ｊ隐源性机化性肺炎的诊断治疗张文静廖姚伟白表ｉ彦莉【关键词】隐源性机化性肺炎；糖皮质激素；影像学中图法分类号：Ｒ５６３文献标识码：Ｂ隐源性机化性肺炎（ｃｒｙｐｔｏｇｅｎｉｃｏｒｇａｎｉｚｉｎｇｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＣＯＰ）是指没有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）情况下出现的机化性肺炎¨“。

ＣＯＰ病因尚不清楚，由于其缺乏特异性的临床表现及胸部影像学特征，临床上需通过肺组织活检及病理学诊断来确诊，因此本病早期常常被误诊或漏诊。

现就我科收治的１例ＣＯＰ患者临床资料结合ＣＯＰ研究进展，对ＣＯＰ的临床特点、诊治经验报道如下。

临床资料患者，男性，７５岁，公交车司机，已退休。

因“发热１３ｄ，干咳２ｄ”于２０１５年１月２６日人我院。

既往体健，吸烟２０支×５０年。

患者于１３ｄ前无明显诱因出现发热，最高体温达３９．２℃，以下午及夜间为主，伴活动后气促，无咳嗽、咳痰，无寒颤、盗汗，元咯血、胸痛、呼吸困难等；２ｄ前出现刺激性干咳，外院诊断“肺炎”，予“哌拉西林他唑巴坦”治疗１０ｄ，症状无明显缓解。

２ｄ前就诊于我院门诊，行胸部ＣＴ提示“双肺散在斑片状、片状密度增高影，以右下肺为主”（图１）。

遂于１月２６日收住入院。

入院查体：体温：３６．２℃，脉搏：９８次／ｍｉｎ，呼吸：２０次／ｍｉｎ，血压：１１５／７１ｍｍＨｇ。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿罗音。

无杵状指和其他阳性体征。

入院后实验室检查：动脉血气分析：ｐＨ７．３６，ＰａＣ０２３８．４０ｍｍＨｇ，ＰａＯ，６３．８０ｍｍＨｇ，ＨＣＯ，一２２ｍｍｏｌ／Ｌ。

血常规：白细胞１３．０５×１０９／Ｌ，中性粒细胞百分比７５．１％，嗜酸性粒细胞百分比４．１％；Ｃ反应蛋白８７．２ｍｇ／Ｌ；血沉６８ｍｍ／ｈ；降钙素原、肿瘤标志物、免疫球蛋白正常；结核抗体（一）；Ｔ—ＳＰＯＴ（一）；多次血培养阴性。