脑卒中患者的护理查房

护理评估
专科评估： PT评定结果 : Brunnstorm分期：右侧肢体软瘫期，肌张力低下，无明显肌肉收缩。上下肢
Brunnstorm分期1期 MMT：右侧肢体肌力0级 ROM：关节被动活动无明显受限 感觉：痛觉：右肩活动有疼痛，肩以下无明显痛觉；右下肢大腿前侧痛觉存在，右
下肢其它区域无明显痛觉。轻触觉及本体感觉因言语认知障碍无法检查 平衡：端坐位平衡1级，站立平衡0级 步态：使用轮椅，轮椅操作及转移完全依赖 疼痛：右肩活动疼痛 上下楼梯完全依赖 上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服，处理财务完全依赖
护理评估
专科评估： ST评定结果 : 认知知觉功能评估(MMSE):患者精神状态差，查体不配合，不能正确的说出自 己的名字、年龄、受伤时间、家庭住址、学历、工作等问题。患者对治疗存在抗 拒，无法配合完成评估。患者眼神变窄，注意力差，积极性差 记忆力评估:无法配合完成评估
03 主要存在的问题
主要存在的问题
脑卒中患者的护理查房
主要内容
01 病情介绍 02 护理评估
03 主要存在的问题 04 护理目标 05 目前给予的护理措施
06 护理评价
07 下一步计划 08 相关知识介绍
01 病情介绍
病情介绍
患者何上任，男，58岁，家属代述患者于201706-22在无明显诱因下出现昏迷，寒颤，急送往道 县人民医院，急查头部CT提示：颅内出血。入院 完善对症检查，全麻下急行开颅血肿清除术+去骨 瓣减压术+气管切开术，术后予营养神经，康复治 疗等对症处理（具体不详），2017-07-08转郴州 市第一人民医院。术后16天苏醒。醒后右侧肢体 感觉运动障碍，认知、记忆、言语障碍，曾行康 复干预但效果不佳。于2017-07-25在全麻下行颅 骨修补术，术后予以活血、营养神经、功能锻炼 等康复治疗（具体不详），病情稳定。为求进一 步康复治疗，于2017年8月23日16：10分 由平车 推送入我院
既往史: 此次发病血压220/110mmHg，发 病以前不详。20年前车祸致左胫腓骨粉碎性 骨折，行切开复位内固定（具体不详）
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02 护理评估
护护理理评估估
一般情况： 文化程度：初中 职业:工人 民族：汉 婚姻状况：已婚 饮食：正常 睡眠：正常 大便：便秘 小便：外置集尿袋 自理能力：完全依赖 既往史: 高血压 生命体征：正常
病情介绍
入院诊断:(一)、脑出血术后康复期 1.认知功能障碍 2.言语功能障碍 3.记忆障碍 4.右侧肢体功能障碍
(二)、高血压病2级（极高危）
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病情介绍
入院时测生命体征平稳，大便有感觉， 小便使用外集尿袋，能示意家属辅助完成， ADL完全依赖，现患者言语功能障碍，记忆 力减退，智力下降，右侧肢体感觉运动障碍， 医嘱予以一级护理，陪护，半流质饮食，测 血压每天一次
4、便秘的护理 患者大便便秘，需要开塞露辅助，指导其每日早餐
后半小时取左侧卧位，并按摩腹部，促进大便排出， 勿用力大便，以防再次脑出血。饮食成分中，注意纤 维素、维生素和水分的补充，以减少便秘的可能性
护理措施
5、良肢位的摆放 仰卧位
头部垫枕，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧 肩胛下方垫一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍 外展，肘关节伸直，腕关节背伸、手指伸直并分 开，整个上肢放在枕头上。患侧臀部下方垫一个 枕头，使患侧骨盆向前倾，防止髋关节外展、外 旋；膝关节稍垫起呈轻度屈曲位；踝关节保持中 立位
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护理措施
患侧卧位 患侧在下，健侧在上。头部垫枕，躯干稍向
后旋转，后背用枕头支撑。患侧上肢前伸，使 肩部向前，确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁；上 臂前伸以避免肩关节受压和后缩；肘关节伸展， 手指张开，掌心向上。健侧上肢放在身上或后 边的枕头上，避免放在身前，以免因带动整个 躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。患腿髋关节 略后伸，膝关节略屈曲，放置舒适位。健腿屈 髋屈膝向前，腿下放一枕头支撑
护理评估
专科评估： OT评定结果 : 患者进餐需家属中度帮助 梳洗项洗脸、洗头、刮胡子等均完全依赖家属 洗澡为床上擦浴，完全依赖家属完成 穿上衣、穿裤子、如厕均完全依赖家属 大便有感觉，可示意叫，处理过程需家属大量帮助 小便有感觉，尿袋辅助，处理过程需家属大量帮助 床-轮椅转移需在家属言语诱导及小量帮助 进出厕所、进出浴室均依赖家属，仅可主动配合 步行由轮椅代步，需一位家属帮助推轮椅 理解项在绝大多数情况下，患者可理解，复杂、抽象内容的理解只有轻度困难
1、焦躁心理 2、知识缺乏 3、便秘 4、右侧肩关节疼痛 5、右侧肢体感觉运动障碍 6、认知功能障碍 7、言语功能障碍 8、日常生活活动能力障碍 9、潜在并发症（继发性癫痫、肩手综合征）
04ຫໍສະໝຸດ Baidu护理目标
护理目标
近期目标： 1、促进右侧肢体肌肉收缩及提高肌力，维持现有肌围度，预 防进一步萎缩 2、鼓励患者左侧肢体积极参与力所能及日常生活活动（进食、 喝水、洗脸、驱动轮椅等） 3、减少患者对陪护的依赖，提高ADL能力 4、患者最大限度的保持沟通能力 5、患者保持良好的心理状态 6、患者及家属掌握有关康复知识及相关康复训练 7、家属较为熟练的掌握癫痫发作时的急救知识
上设法为其改变困难处境，增强患者康复信心，以此平衡患者的心态。 2、入院宣教（环境、制度、疾病相关知识等） 向患者及家属讲解脑出血后遗症相关疾病康复知识，介绍康复治疗措施，明 确康复意义和目标，指导自我功能锻炼的方法。
护理措施
3、疼痛的护理 采用局部理疗、局部贴止痛膏药、按摩等
方法 转移注意力，如听音乐、看电视等
护理目标
远期目标： 提高综合体能，提高生活质量，更好的回归家庭及社会
05 护理措施
护理措施
1、心理护理 2、入院宣教（环境、制度、相关知识讲解等） 3、疼痛的护理 4、便秘的护理 5、良肢位摆放指导 6、病房康复延伸训练 7、皮肤护理 8、饮食指导 9、安全防护 10、并发症的预防
护理措施
1、心理护理 及时了解患者心理状况，多与其交谈，在情感上给予支持和同情，行动