住院医师规范化师资培训教学教案
胎盘早剥
学生特点分析
1.学生构成：为住院医师规培学员。
具有本科学历
2.知识结构：具备良好的解剖、病理生理学知识
3.学习能力：具备较强的主动学习能力
4.学习态度：具有较强的学习欲望，学习态度端正教学提纲
1.胎盘早剥的定义
2.胎盘早剥的病因
3.胎盘早剥的分类
4.胎盘早剥临床表现
5.胎盘早剥超声检查特点
6.胎盘早剥的超声鉴别诊断
教学内容
（一）胎盘早剥的定义
妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。
（二）胎盘早剥的病因
孕妇血管病变
机械性因素
子宫腔内压力骤减
子宫静脉压骤升
其他高危因素
①高龄孕妇
②吸烟
③可卡因滥用
④孕妇代谢异常
⑤血栓形成倾向
⑥子宫肌瘤
（三）胎盘早剥的分类
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血，使胎盘自附着处剥离。
1）显性剥离或外出血：胎盘剥离面增大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间子宫颈口外流出，即显性剥离。
2）隐性剥离或内出血：胎盘边缘任附着与子宫壁上，或胎儿头部已固定于骨盆入口，能使胎盘后血液不能外流，集聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离。
3）混合性出血：当内出血过多时，血液任可冲开胎盘边缘，向宫颈外流，形成混合性出血。
（四）胎盘早剥临床表现
根据胎盘早剥面积大小和出血量的多少，分轻型、重型。
1）轻型胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，以阴道出血为主
要临床表现，局部体征不明显，胎位，胎心音清楚。
2）重型以隐性为主，胎盘剥离面超过1/3，同时有较大的陶盘后血肿主要症状为突发剧烈腹痛，可无或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血不符。
（五）胎盘早剥超声检查特点
产前超声检查对胎盘早剥的诊断有很大的帮助。
B超检出率的高低与胎盘附着部位。
剥离面的大需爱及技术操作的仔细成都及仪器分辨力高低有关。
声像图随剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多中表现。
1.胎盘与子宫壁间出现边缘粗糙，形态不规则的液性暗区，其内可见散在光点光斑回声，常见于隐性剥离。
产后检查胎盘母面有血凝块压迹
2.胎盘与子宫壁间可见肿物，为中等密度光团回声，产后检查胎盘母面有机化血凝块
3.胎盘边缘长型索状肿物，或胎膜与宫壁间见凸向羊膜腔内肿物，呈液性区或低回声，散在光点回声，产后检查胎盘分为胎盘边缘血窦破裂出血，胎膜下血块附着
4.胎盘异常增厚。
当胎盘后血肿与胎盘界限不清时，仅表现为胎盘增厚，产后检查胎盘母面有大面积血凝块压迹。
5.羊水区内可出现散在漂浮的小光点，出血性羊水所致。
6.超声检查可显示胎儿心脏有无搏动，以了解胎儿的存活情况。
当剥离面大，出血多时，胎儿因缺氧而无心脏搏动。
（六）胎盘早剥的超声鉴别诊断
1.胎盘血窦血窦往往位于胎盘实质内，其声像图可在胎盘切面
显示一长管形或不规则形液性区，中间可有隔或无隔，有事其内可
见沸水症。
需结合病史与胎盘早剥作鉴别
2.子宫肌瘤胎盘附着处的子宫肌壁间肌瘤易与胎盘早剥混淆，
但肌瘤边缘较清，形态较规则，多是梭形，常见向宫内或宫外突出，挤压子宫壁及胎盘
3.胎盘囊肿胎盘实质回声区内可是单个或多个液性暗区，边缘
清楚，暗区的大小一般变化不大
4.胎盘血管瘤位置多有胎盘实质内或突向羊膜腔，回声较均
匀，彩色多普勒能量及血流频谱曲线以资鉴别
5.局部子宫收缩子宫收缩如发生在胎盘附着处，声像图上可见
一向胎盘突出的半圆形弱回声区，类似胎盘后血肿的图像。
可根据
子宫收缩的短暂时间鉴别，收缩过后，图像恢复正常
小结
妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。
胎盘早剥分三型显性剥离、隐性剥离、混合性剥离。
要分清各型的超声要点及鉴别。
胎盘早剥要与胎盘血窦、子宫肌瘤、胎盘囊肿等鉴别。
复习题
1.胎盘早剥的分型的超声要点？
2. 胎盘早剥的临床表现？
案例
病例：患者，女，28岁。
停经35周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。
患者既往月经规律；孕20周时行腹部B超检查未发现明显异常；定期行产前检查，也未发现明显异常。
一天前外出散步时不慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活史，l小时前突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血，量多于月经量，休息后无好转来我院就诊。
超声诊断：
宫内见胎儿回声，胎头位于上腹部，双顶径87mm；
有见可见胎心及胎动，胎心率为145m/s；
胎儿脊柱排列完整，呈串珠样改变，弯曲度正常，股骨长65mm；
胎盘位于右侧壁，呈团状分布，厚约92mm，内回声杂乱；
羊水最大深度63mm；
超声提示：晚期妊娠，单活胎，头位。
考虑：胎盘早剥
思考题
1. 胎盘早剥的超声鉴别诊断？。
