死亡人员登记表

5岁以下儿童死亡报告卡和表（空白）儿童死亡报告卡表号：卫统43表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2021]5号有效期至：2021年3□2□5□4□0□0 平阳区县□编号□□□□□□□□□ 住址乡（区）街道（村）父亲姓名母亲姓名患儿姓名联系电话（1）本地户口（2）非本地户口（3）非本地户口居住1年以上□ 性别：1.男2.女□ 出生日期年月日出生体重克（1）测量（2）估计□ 孕周周出生地点：（1）省（市）医院（2）区县医院（3）街道（乡镇）卫生院（4）村（诊所）卫生室（5）途中（6）家中□ 死亡日期年月日死亡年龄岁月天死亡诊断死因分类□□ 死亡地点：（1）医院（2）途中（3）家中□死前治疗：（1）住院（2）门诊（3）未治疗□ 诊断级别：（1）省（市）（2）区县（3）街道（乡镇）（4）村（诊断）（5）未就医□ 未治疗或未就医主要原因：（单选）（1）经济困难（2）交通不便（3）来不及送医院（4）家长认为病情不严重（5）风俗习惯（6）其他（请注明）□ 死因诊断依据：（1）病理尸检（2）临床（3）死后推断□ 填卡单位填卡人日期填报说明：1.本表由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报。

统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的0～4 岁儿童。

2.本表为季报。

每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。

报送方式为网络报告。

3.死因分类填写“儿童死因分类编号”。

死因分类编号0l痢疾 02败血症 03麻疹 04结核05其他传染病和寄生虫病 06白血病 07其他肿瘤 08脑膜炎09其他神经系统疾病 10肺炎11其他呼吸系统疾病 12腹泻13其他消化系统疾病 14先天性心脏病 15神经管畸形 16先天愚型 17其他先天异常18早产或低出生体重 19出生窒息 20新生儿破伤风 2l新生儿硬肿症 22颅内出血 23其他新生儿病 24溺水25交通意外 26意外窒息 27意外中毒 28意外跌落 29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病 31血液及造血器官疾病 32循环系统疾病 33泌尿系统疾病 34其他 35诊断不明《儿童死亡报告卡》填写说明一、制表目的：了解监测地区5岁以下儿童死亡原因及医疗保健情况。

严重精神障碍失访(死亡)患者登记表
报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日
备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。

2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。

④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。

⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。

⑥其他（请说明）：。