孕产妇死亡信息登记表

孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________ 孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其她血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其她产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其她心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其她疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写得注意事项1.发生在监测地区内得所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。

如属无监测地区正式户籍者(非本地),请在常住址中写出她得原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。

2.填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3.填写后要对前后项目进行核对,以免发生逻辑错误。

4.时间表示:用阳历,年只填后两位数,月日只有一个位数时,数字前用“0”补充。

时间取整数,够半小时往上进,如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

5.在填写致死得主要疾病时,要写明疾病得名称(全称),如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等,不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项,如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明1.住址一栏,一定要写清省、市、区县与乡村得名称。

2.户籍:本地户籍指在监测地区公安系统注册户口,非本地户籍指在监测地区以外得公安系统注册户口,3.编号:不填写,由系统自动生成。

孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。

如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。

2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。

时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。

2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。

孕产妇死亡报告卡编号：□□□□□□□□常住址省市区县姓名暂住址省市区县联系电话户口□1.本地 2.非本地计划内外□1.计划内 2.计划外年龄□□民族□1.汉族 2.少数民族文化程度□1.大专及以上 2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲家庭年人均收入（元）□1.1000元以下 2.1000～2000元3.2000～40000元 4.4000～8000元5.8000元以上居住地区□1.平原 2.山区 3.其他地区孕产次孕次□□产次□□人工流产、引产次□□分娩地点□1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他死亡地点□1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他分娩方式□0.未娩 1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产新法接生□1.是2.否接生者□1．医务人员2．乡村医生3．接生员4．其他人员表号：卫统42表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年产前检查□1.有2.无初检孕周□□产检次数□□致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据□1．尸检 2．病理3．临床 4．死后推断死因分类□□县级评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□市级评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□省级评审结果□1．可避免 2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□国家级级医疗保健机构评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□死亡病历摘要或调查小结。

孕产妇死亡报告卡编号1－8常住址省市区(县)暂住址省市区(县) 户口1. 本地2. 非本地死亡时间计划外936-43 年月日时1. 计划2. 计划外年龄10-11分娩地点44民族12 1. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族 2. 县(区)级医院文化程度13 3. 乡、镇、街道医院1.大专及以上2.高中或中专 4. 村接生室3. 初中4. 小学5.文盲 5. 家中家庭年人均收入（元）14 6. 途中1. 1000元以下2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区15 1. 省(地、市)级医院1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院孕产次 3. 乡、镇、街道医院孕次16-17 4. 村接生室产次18-19 5. 家中人工流产、引产次20-21 6. 途中末次月经7. 其他年月日分娩方式460. 未娩 1. 自然产分娩时间 2. 阴道手术产 3. 剖宫产年月日时新法接生471. 是2. 否接生者48死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51产检次数52-53致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56省级医疗保健机构评审结果571. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–5960-6162-63国家级评审结果641. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-6667-6869-70填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项：1、发生在监测地区的所有孕产妇死亡均要求填写一死亡报告卡。

如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。

2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3、填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4、时间表示：用阳历、年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。

孕 产 妇 死 亡 报 告 卡编号1－8姓名 常住址 省 市 区(县)暂住址 省 市 区(县)户口1. 本地2. 非本地 死亡时间计划内外91. 计划内2. 计划外年龄 10-11 分娩地点44民族121. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族 2. 县(区)级医院 文化程度133. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专4. 村接生室 3. 初中 4. 小学5.文盲5. 家中 家庭年人均收入（元） 146. 途中 1. 1000元以下 2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区151. 省(地、市)级医院 1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院 孕产次3. 乡、镇、街道医院 孕次 16-17 4. 村接生室 产次18-19  5. 家中 人工流产、引产次20-21 6. 途中 末次月经7. 其他分娩方式460. 未娩 1. 自然产 分娩时间2. 阴道手术产3. 剖宫产新法接生471. 是2. 否接生者48 死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51 产检次数52-53 致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56 省级医疗保健机构评审结果571. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–59 60-61 62-63 国家级评审结果641. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-66 67-68 69-70 填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项：1、发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。

如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。

2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

甘肃省孕产妇死亡报告卡20 年常住址省市区县乡村姓名暂住址省市区县乡村家属联系电话补卡□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍□1.本地2.非本地计划内外□1.计划内2.计划外年龄□□民族□1.汉族2.少数民族(请注明____)文化程度□1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲家庭年人均收入（元）□1.<10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000～居住地区□1.平原2.山区3.其他地区孕产次孕次□□产次□□人工流产、引产次□□末次月经年月日分娩时间年月日时死亡时间年月日时分娩地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他死亡地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他分娩方式□0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产新法接生□1.是2.否接生者□1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员产前检查□1.有2.无初检孕周□□产检次数□□致死的主要疾病诊断(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况死因诊断依据□ 1.病理尸检 2.临床 3.推断根本死因分类□□ICD-10编码□□□□□区县级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误市地州级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误省级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误国家级评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误死亡病历摘要或调查小结（请加附页）填报单位填报人填卡日期报卡日期《甘肃省孕产妇死亡报告卡》填写说明一、填写注意事项：1．报告卡及死亡调查问卷由县妇幼保健站及县级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。

（十四）孕产妇死亡监测表
20 19 年 1 季
陕西 省（自治区、直辖市） __陈仓___区县
街道(乡镇)
本地户籍
非本地户籍 总人口数 活产数 孕产妇 死亡数 活产数 孕产妇 死亡数 (1)
(2) (3) (4) (5) 慕仪镇 55 0 0 0
填报单位 慕仪镇卫生院 填报人 吴梦 填报日期_2019.3.31___
填报说明：
1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，季报填写第(1)-(4)栏。

年报
表填写(1)-(5)栏全年数。

2.第(3)、(4)栏指非本地户籍在监测地区内发生的活产数和死亡数，不受居住时间限制。

3.本表为季报和年报。

监测县区妇幼保健机构每年5月28日网络直报本年第1季度报表，8月28日
直报本年第2季度报表，11月28日直报本年第3季度报表，下年1月31日前直报本年度第4季度报表和年报表。

年报统计起止时间为本年度1月1日至本年度12月31日。

4.报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行，但纸质报表只报送至省级妇幼保健机构。

表 号：卫计统59-2表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2015]166号 有效期至：2020年12月。

年6岁以下儿童死亡死胎死产情况月季报表填报单位:
住址儿父
姓名
儿母
经济
状况
死者姓名性别
出生
体重
胎龄胎数出生时间
死亡
时间
死亡
年龄
分娩
方式
接生者
接生
方式
出生
地点
死亡
地点
死亡
诊断
死前就诊
地点姓名年龄民族
文化
程度
单位负责人填表人报出日期年月日
孕产妇死亡报告卡纸房乡( 镇 )
详细地址死
者
姓
名
计
划
内
外
年
龄
民
族
文
化
程
度
经
济
水
平
孕
/
产
次
末
次
月
经
分
娩
时
间
死
亡
时
间
接
生
方
式
分
娩
地
点
分
娩
方
式
产前
检查
死
亡
原
因
死
亡
地
点
合计
单位负责人填表人报出日期：年月日。

孕产妇死亡个案报告表孕产妇姓名身份证号死亡时间年月日时家属联系电话户籍地址省市区（县街道（乡）居委会（村）现居住址省市区（县街道（乡）居委会（村）已在该地址居住年月1.年龄：岁2.民族：①汉族②少数民族（请选择）3.孕次（含本次）：①1次②2次③3次④≥4次4.产次（如本次妊娠已分娩，则含本次）：①1次②2次③3次④≥4次5.末次月经日期：年月日6.产前检查：①无②有（初检孕周；产检次数；最后一次产前检查医疗卫生机构名称）7.死亡地点①医院（名称等级所在地省市区（县）是否转自其医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否该医院是否为首诊医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）8.初步判定的致死原因：①产科出血②妊娠期高血压疾病③内科合并症（请注明）④羊水栓塞⑤其他（请注明）—————————————第9-11条目仅限产妇死亡填写—————————9.分娩时间：年月日时10.分娩地点：①医院（名称等级所在地省市区（县）②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）11.分娩方式：①阴道自然分娩②阴道手术产③剖宫产——————————第12-13条仅跨省（区、市）死亡填写————————12.死亡发生地所在省（区、市）关于孕产妇死亡情况的说明13.孕产妇常住地所在省（区、市）关于死亡情况的说明填表人市级审核人市级审核人填表日期年月日一、孕产妇死亡个案报告要求1.信息报告。

2017年10月1日起，孕产妇死亡发生地县（区、市）级妇幼保健机构于每月10日前，通过全国妇幼卫生年报信息系统上报上1个月发生在辖区内的所有孕产妇死亡个案。

2.报表流程：各级医疗卫生机构发生孕产妇死亡后，由产科质量管理办公室或医务科于2日内通报辖区妇幼保健机构，对于自动放弃治疗出院的孕产妇，应于出院当日通报辖区妇幼保健机构。

对于发生在医疗机构外的孕产妇死亡案例，由居助地所在县级卫生计生行政部门要确定报告流程，确保不遗漏孕产妇死亡信息。

孕 产 妇 死 亡 报 告 卡编号1－8 姓名 常住址 省 市 区(县)暂住址 省 市 区(县)户口1. 本地2. 非本地 死亡时间计划内外936-43 1. 计划内 2. 计划外年龄 10-11 分娩地点44民族121. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族2. 县(区)级医院 文化程度133. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专4. 村接生室 3. 初中 4. 小学5.文盲5. 家中 家庭年人均收入（元） 146. 途中 1. 1000元以下 2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区151. 省(地、市)级医院 1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院 孕产次3. 乡、镇、街道医院 孕次 16-17 4. 村接生室 产次18-19  5. 家中 人工流产、引产次20-21 6. 途中 末次月经7. 其他分娩方式460. 未娩 1. 自然产 分娩时间2. 阴道手术产3. 剖宫产新法接生471. 是2. 否接生者48 死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51 产检次数52-53 致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56 省级医疗保健机构评审结果571. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–59 60-61 62-63 国家级评审结果641. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-66 67-68 69-70 填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项：1、发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。

如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。

2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。