人口死亡登记表

5岁以下儿童死亡报告卡和表（空白）儿童死亡报告卡表号：卫统43表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2021]5号有效期至：2021年3□2□5□4□0□0 平阳区县□编号□□□□□□□□□ 住址乡（区）街道（村）父亲姓名母亲姓名患儿姓名联系电话（1）本地户口（2）非本地户口（3）非本地户口居住1年以上□ 性别：1.男2.女□ 出生日期年月日出生体重克（1）测量（2）估计□ 孕周周出生地点：（1）省（市）医院（2）区县医院（3）街道（乡镇）卫生院（4）村（诊所）卫生室（5）途中（6）家中□ 死亡日期年月日死亡年龄岁月天死亡诊断死因分类□□ 死亡地点：（1）医院（2）途中（3）家中□死前治疗：（1）住院（2）门诊（3）未治疗□ 诊断级别：（1）省（市）（2）区县（3）街道（乡镇）（4）村（诊断）（5）未就医□ 未治疗或未就医主要原因：（单选）（1）经济困难（2）交通不便（3）来不及送医院（4）家长认为病情不严重（5）风俗习惯（6）其他（请注明）□ 死因诊断依据：（1）病理尸检（2）临床（3）死后推断□ 填卡单位填卡人日期填报说明：1.本表由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报。

统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的0～4 岁儿童。

2.本表为季报。

每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。

报送方式为网络报告。

3.死因分类填写“儿童死因分类编号”。

死因分类编号0l痢疾 02败血症 03麻疹 04结核05其他传染病和寄生虫病 06白血病 07其他肿瘤 08脑膜炎09其他神经系统疾病 10肺炎11其他呼吸系统疾病 12腹泻13其他消化系统疾病 14先天性心脏病 15神经管畸形 16先天愚型 17其他先天异常18早产或低出生体重 19出生窒息 20新生儿破伤风 2l新生儿硬肿症 22颅内出血 23其他新生儿病 24溺水25交通意外 26意外窒息 27意外中毒 28意外跌落 29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病 31血液及造血器官疾病 32循环系统疾病 33泌尿系统疾病 34其他 35诊断不明《儿童死亡报告卡》填写说明一、制表目的：了解监测地区5岁以下儿童死亡原因及医疗保健情况。

来宾市兴宾区居民死亡登记册
说明：㈠居民死亡，均应填报人口死亡报告卡和居民死亡推断书并填写登记册。

㈡活产新生儿死亡，包括新生儿出生时有过呼吸、心跳、脐带波动或随意肌颤动等四项生命现象之一而后死亡者，以及死儿经过抢救后恢复以上任何一种生命现象而后又死亡者，亦均应填报人口死亡报告卡并填写本登记册。

㈢文化程度，1. 大学，2. 中学，3.小学，4. 文盲或半文盲，9.不详。

㈣死亡地点，1.医院病房，2.急诊室，3.家中，4.赴医院途中，5.外地及其他，9.不详。

㈤最高诊断单位，1.省级（市）医院，2. 地区级（市）医院，3.县级（区）医院，4.卫生院，5.乡村医生，6.未就诊，7.其他及私人诊所，9.不详。

㈥最高诊断依据，1.尸检，2.病理，3.手术，4.临床+理化，5. 临床，6.死后推断，9.不详。

山东省疾病监测系统
居民死亡登记册（村用）使用单位：县乡镇村
二○一四年五月
填表说明
（一）居民死亡：包括新生儿死亡，均应填报死亡医学证明（推断）书并填写登记册。

（二）新生儿死亡：指新生儿出生时有过呼吸、心跳、脐带波动或随意肌颤动等四项生命现象之一而后死亡者，以及新生儿经过抢救后恢复以上任何一种生命现象而后又死亡者。

（三）文化程度：1研究生，2大学，3大专，4中专，5技校，6高中，7初中及以下。

（四）死亡地点：1医疗卫生机构，2来院途中，3家中，4养老服务机构，9其他场所，0不详。

（五）最高诊断单位：1三级医院，2二级医院，3乡镇卫生院/社区卫生服务机构，4村卫生室，9其他医疗卫生机构，0未就诊。

（六）最高诊断依据：1尸检，2病理，3手术，4临床+理化，5临床，6死后推断，9不详。

（七）文化程度、死亡地点、最高诊断单位、最高诊断依据直接填写代码即可。

居民死亡登记册。