内科学：急性心肌梗死诊断及治疗

⼼肌梗死的分类和鉴别诊断1.Q波型和⾮Q波型⼼肌梗死⾮Q波型⼼肌梗死过去称为“⾮透壁性⼼肌梗死'或'⼼内膜下⼼肌梗死'。

部分患者发⽣急性⼼肌梗死后,⼼电图可只表现为ST段抬⾼或压低及T波倒置,ST-T改变可呈规律性演变,但不出现异常Q波,需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。

近年研究发现:⾮Q波型的梗死既可为⾮透壁性，亦可为透壁性。

与典型的Q波型⼼肌梗死⽐较,此种不典型的⼼肌梗死较多见于多⽀冠状动脉病变。

此外,发⽣多部位梗死(不同部位的梗死向量相互作⽤发⽣抵消).梗死范围弥漫或局限、梗死区位于⼼电图常规导联记录的盲区(如右⼼室.基底部、孤⽴正后壁梗死等)均可产⽣不典型的⼼肌梗死图形。

2. ST段抬⾼型和⾮ST段抬⾼型⼼肌梗死临床研究发现:ST段抬⾼型⼼肌梗死(ST-ele-vation myocardial infarction, STEMI)可以不出现Q波，⽽⾮ST段抬⾼型⼼肌梗死( non-ST-elevation myocardial infarecion, NSTEMI)亦可出现Q波,⼼肌梗死后是否出现异常Q波通常是回顾性诊断。

为了最⼤限度地改善⼼肌梗死患者的预后,近年把急性⼼肌梗死分类为ST段抬⾼型和⾮ST段抬⾼型⼼肌梗死，并且与不稳定型⼼绞痛⼀起统称为急性冠脉综合征。

ST 段抬⾼型⼼肌梗死是指2个或2个以上相邻的导联出现ST段抬⾼(ST段抬⾼的标准为:在V2~V3导联男性J点抬⾼≥0.2mV ,⼥性抬⾼≥0.15mV ,在其他导联男、⼥性J点抬⾼≥0.1mV)(图5-1-41);⾮ST段抬⾼型⼼肌梗死是指⼼电图上表现为ST段压低和(或)T波倒置或⽆ST-T异常。

以ST段的改变进⾏分类体现了对急性⼼肌梗死早期诊断、早期⼲预的理念。

在坏死型Q波出现之前及时进⾏⼲预(溶栓、抗栓、介⼊治疗等)，可挽救濒临坏死的⼼肌或减⼩梗死⾯积。

另外,ST段抬⾼型⼼肌梗死和⾮ST段抬⾼型⼼肌梗死两者的⼲预治疗对策是不同的.可以根据⼼电图上是否出现ST段抬⾼⾯选择正确和合理的治疗⽅案，在作出ST段抬⾼型⼼肌梗死或⾮ST段抬⾼型⼼肌梗死诊断时,应该结合临床病史并注意排除其他原因引起的ST段改变⽆论是ST段抬⾼型⼼肌梗死还是⾮ST段拾⾼型⼼肌梗死，若不及时进⾏⼲预治疗都可演变为Q波型⼼肌梗死或⾮Q波型⼼肌梗死。

心肌梗死病史1．病史摘要：张××，男，56岁。

主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。

患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。

入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。

既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。

2．病史分析：(1) 要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是否有危险因素。

(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。

病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。

(3)病例特点：①男性，无冠心病危险因素。

②心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。

③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息后无缓解。

体格检查1．结果：T 36.6℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。

发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率84次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性；腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常。

2．体检分析：(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。

②痛苦面容，说明胸痛程度较剧；③口唇发绀，提示缺氧；第一心音低钝，提示可能有心功能降低。

④颈静脉怒张，提示右心功能受损。

(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。

急性心肌梗死教案
教案
课时安排：4学时
题目：急性心肌梗死
教学目的要求：
1.熟悉急性心肌梗死的诊断、实验室检查和临床表现。

2.掌握急性心肌梗死的治疗和诊断。

3.了解急性心肌梗死的病因、诱因和预后。

教学重点：急性心肌梗死的治疗和诊断。

教学难点：
1.急性心肌梗死的心电图诊断。

2.急性心肌梗死再灌注治疗的适应症和方法。

教学方式：讲授法，使用多媒体设备、课件等。

教学过程：
一、复与导入
首先简单复上一节所学内容：不稳定型心绞痛，然后引出急性心肌梗死。

二、研究新内容
1.概述：介绍急性心肌梗死的定义、病因和发病机制。

2.病因：讲解导致急性心肌梗死的主要病因，如动脉粥样
硬化、高血压等。

3.临床表现：详细描述急性心肌梗死的临床表现，如胸痛、呼吸困难等。

4.检查：介绍急性心肌梗死的实验室检查，如心肌酶谱等。

5.诊断与鉴别诊断：讲解急性心肌梗死的诊断标准和鉴别
诊断方法。

6.并发症：介绍急性心肌梗死可能出现的并发症，如心力
衰竭等。

7.治疗：详细讲解急性心肌梗死的治疗方法，如再灌注治
疗等。

8.预后：介绍急性心肌梗死的预后和影响因素。

课堂小结：总结急性心肌梗死的病因、诊断和治疗。

讨论、思考题、作业：
1.急性心肌梗塞的临床表现与诊断依据是什么？
2.急性心肌梗死再灌注治疗的适应症及方法。

参考书目：XXX，XXX.内科学（第8版）[M].北京：XXX，2013.。

急性心肌梗塞（AMI）急性心肌梗塞（AMI）是相关冠状动脉血液突然完全中断，造成持续严重的心肌缺血所致的部分心肌坏死。

冠状动脉粥样斑破裂继而血栓形成是不稳定心绞痛、AMI及冠心病猝死的主要触发原因。

冠状动脉在透壁AMI是完全闭塞的，而在不稳定型心绞痛、心内膜下梗塞常为非完全性闭塞。

临床表现胸痛，心律失常和急性循环障碍（泵衰竭），以及反映心肌损伤、缺血和坏死一系列特征心电图衍变。

近一个世纪来，对AMI的认识和治疗上取得了重大的进展，无论在药物、介入和外科治疗上都积累了丰富的临床经验。

60年代中期CCU的建立，加强了心电的监测，除颤器的问世、利多卡因的应用，大大的减少了AMI因室性心律失常的病死率（30%）。

70年代S-G漂浮导管的运用血液动力学诊断的正确使用，血管扩张剂等的应用，尤其是主动脉内球囊反搏的问世，β-受体阻断剂的使用，使病死率下降至20~15%。

80年代再灌注治疗及阿司匹林的应用，使AMI的治疗取得了突破的进展，使病死率保持在10%以下。

中医学认为本病归属于"胸痹、真心痛、厥心痛、卒心痛"等，并对本病的诊断治疗积累了丰富的临床经验，如《灵枢〃厥病篇》"真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

"指出了本病病情的严重性。

在《类证治裁》中谈到"真心痛，…猝大痛，无声面青气冷，手足青至节，急温散其寒。

"描述了AMI 合并泵衰竭的临床表现，并提出了温散大法。

《医门法律》详细论述了本病的基本治疗方法"厥心痛乃中寒发厥而痛，寒逆心包，去真心痛一间日耳。

手足厥而通身冷汗出，便尿清利不渴，气微力弱，亦主旦发夕死，急以术附汤温之。

"今天我们重点讨论老年AMI的临床特点及中西医内科治疗等。

一、病因1、冠状动脉内急性血小板集聚和血栓形成（占90%）。

早在1912年Herrick 氏首先提出了这一观点，近世Dewood的研究在AMI患者发病6小时内行冠状动脉造影，证实85％的患者冠脉内有血栓形成，12～24小时后，血栓形成为54％，有下降趋势，证明血栓有自溶性。

心肌梗死名词解释内科内科学（internemedicine）是医学领域的一个分支，专门治疗内脏疾病，如心脏病、肝脏病、肾脏病、肠胃病、脑血管病、呼吸系统疾病、血液病和内分泌疾病等。

心肌梗死[myocardialinfarction，MI]是内科学中最重要的疾病之一，它特别容易引发心力衰竭和心律失常，对患者的生命和质量都有重大影响。

心肌梗死是一种急性心脏病，它的发病机理主要是由于血液供应（血液流量、流速或血液粘度）到心肌的减少或中断，造成心肌缺血、坏死，使心肌梗死发生。

当心肌缺血或缺氧状态持续时间达到一定程度，心肌就会出现坏死。

如果心肌梗死没有得到及时的治疗，可能会导致不同程度的心室壁运动功能衰竭，从而引起心力衰竭，甚至死亡。

因此，诊断准确、治疗及时、预防严格是应对心肌梗死的法宝。

心肌梗死一般可以分为两类，一类是急性心肌梗死，即除了原有的症状，还出现明显的急性症状，如心脏痉挛、收缩期严重减弱、心功能衰竭等，而另一类是慢性心肌梗死，即心肌缺血和缺氧持续时间比较长，慢慢地导致心肌坏死。

心肌梗死的临床表现一般有发热、乏力、晕厥、心衰竭等多种症状。

诊断心肌梗死的仪器有心电图和超声心动图，这些相关检查都可以准确诊断心肌梗死，帮助医生进行合理诊断和治疗。

心肌梗死的治疗一般有三个方面：一是抗痉挛治疗，可以帮助患者减轻症状；二是抗凝治疗，可以阻断血小板聚集，减少脱血性梗死面积；三是腹部外科手术治疗，可以清除梗死组织，减少梗死病变程度。

此外，心肌梗死的预防也非常重要，想要预防心肌梗死，就需要改善生活习惯，注意劳逸结合，多运动，积极控制体重，戒烟限酒，控制血压和血糖，多吃富含鱼类、瘦肉等富含不饱和脂肪酸食物，摄入适量维生素E和C、纤维素等营养物质，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果。

综上所述，心肌梗死是内科学中常见的疾病之一，它潜在的危险性和破坏性巨大，只有通过准确的诊断、及时有效的治疗和加强预防，才能有效的抑制心肌梗死的发生，维护人们的健康。