第十一章 中国医疗保险制度

医疗保险管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于我国境内依法参加基本医疗保险的单位和个人。

第三条医疗保险基金按照“收支平衡、略有结余”的原则进行管理，确保基金的可持续运行。

第四条医疗保险管理实行政府、社会、医疗机构和参保人员共同参与的管理机制。

第二章参保与缴费第五条依法参加基本医疗保险的单位和个人，应当按时足额缴纳医疗保险费。

第六条单位缴费基数为本单位职工工资总额，缴费比例为5%左右；个人缴费基数为本人月平均工资，缴费比例为2%左右。

第七条退休人员不缴纳医疗保险费，但应继续享受医疗保险待遇。

第八条参保人员应当如实向社会保险经办机构提供个人信息，不得有虚假、隐瞒等情况。

第三章医疗保险待遇第九条参保人员在医疗保险基金支付范围内，享受以下医疗保险待遇：（一）住院治疗费用报销；（二）门诊特殊病种费用报销；（三）门诊慢性病费用报销；（四）急诊费用报销；（五）国家规定的其他医疗保险待遇。

第十条医疗保险基金支付范围外的医疗费用，由参保人员自行承担。

第十一条医疗保险基金支付比例根据医疗费用类别、医疗机构级别、参保人员缴费年限等因素确定。

第四章医疗保险基金管理第十二条医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。

第十三条统筹基金主要用于支付住院治疗费用、门诊特殊病种费用、门诊慢性病费用等。

第十四条个人账户主要用于支付门诊费用、药店购药费用等。

第十五条社会保险经办机构应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、合理使用。

第十六条医疗保险基金实行专户管理，专款专用，不得挪作他用。

第五章医疗保险结算第十七条医疗保险结算实行医疗机构与社会保障卡（或医疗保险卡）相结合的方式。

第十八条医疗机构应当如实上传医疗费用信息，确保结算数据的真实性、完整性。

第十九条社会保险经办机构应当及时审核医疗费用，确保医疗保险待遇的及时支付。

我国的医疗保障体系及其内容在我国，医疗保障体系起到了重要的作用，为广大人民群众提供了基本医疗保障，为他们解决了就医费用方面的烦恼。

本文将探讨我国医疗保障体系的组成及其内容。

一、基本医疗保险制度基本医疗保险制度是我国医疗保障体系的核心，主要包括城镇职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。

其中，城镇职工医疗保险适用于城市企事业单位职工，由用人单位和个人缴纳保费；城乡居民基本医疗保险适用于城乡居民，由政府负责筹资；新型农村合作医疗适用于农村居民，由农民个人、村集体经济组织等参与共同缴费。

二、医疗救助制度医疗救助制度是我国医疗保障体系的重要组成部分，面向经济困难的人群，为其提供医疗费用的补偿。

医疗救助由地方政府出资，覆盖范围广泛，涵盖了急诊救助、大病救助等多个方面。

同时，医疗救助制度与基本医疗保险制度相互衔接，形成了多层次、全面化的医疗保障体系。

三、大病保险制度大病保险制度是我国医疗保障体系的一项重要补充，针对罕见病、高价药、昂贵手术等大病的治疗费用提供保障。

通过大病保险，患者可以获得更高比例的医保报销，减轻了患者及其家庭的经济压力。

大病保险是在基本医疗保险的基础上设立的，个人参保缴费，由政府和社会共同分担风险。

四、医疗费用统一管理我国医疗保障体系强调医疗费用的统一管理，通过合理制定医疗服务价格、药品价格和医药材料价格等方式，控制医疗费用的过高增长。

同时，利用信息化手段，建立医疗费用结算和监控系统，加强对医疗费用的监管和控制。

五、医疗服务质量监管医疗保障体系还注重医疗服务质量的监管，通过建立医疗机构评审制度、医疗纠纷处理机制等，保障患者的就医权益。

同时，鼓励医疗机构建立医疗质量管理体系，提高服务质量，确保医疗保障体系的顺利运行。

综上所述，我国的医疗保障体系包括基本医疗保险制度、医疗救助制度、大病保险制度等多个组成部分。

通过这些制度的运行，我们的医疗保障体系能够为广大人民群众提供基本的医疗保障，减轻了他们的经济负担，提高了就医的可及性和公平性。

我国基本医疗保险制度基本情况和主要问题一、我国基本医疗保险制度在计划经济体制下，我国在城市建立了劳保医疗和公费医疗制度，在农村实行合作医疗制度。

1993年，党的十四届三中全会提出了在20世纪末初步建立起社会主义市场经济体制基本框架的目标，确定在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。

国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江（两江）进行城镇职工医疗保险制度改革试点，试点后来扩大到20多个省区的近40个城市。

城镇职工基本医疗保险制度1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

覆盖范围：城镇所有用人单位，企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

统筹层次：原则上以地级以上行政区为单位，也可以以县为统筹单位。

医保费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率在职工工资总额的6%左右，且分为两部分，约70%用于建立统筹基金，30%划入个人账户。

职工缴费率一般为本人工资的2%。

总的保险费分为统筹基金和个人账户两个部分。

支付政策：统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，并确定统筹基金的起付标准（原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，并根据医疗机构的不同等级确定）和支付限额（当地年平均工资的4倍左右）。

起付标准以下的费用，个人支付或个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，主要从统筹基金中支付，个人承担一定的比例；超过最高支付限额的，由商业医疗保险等途径解决。

2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。

从2003年开始，国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。

目前全国大多数县已经实施，覆盖了7亿多农民。

2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。

健康中国2030规划纲要全文解读(5)《“健康中国2030”规划纲要》第四篇完善健康保障第十一章健全医疗保障体系第一节完善全民医保体系健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。

整合城乡居民基本医保制度和经办管理。

健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡。

完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例。

改进职工医保个人账户，开展门诊统筹。

进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。

到2030年，全民医保体系成熟定型。

第二节健全医保管理服务体系严格落实医疗保险基金预算管理。

全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。

加快推进基本医保异地就医结算，实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算和符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

全面实现医保智能监控，将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员。

逐步引入社会力量参与医保经办。

加强医疗保险基础标准建设和应用。

到2030年，全民医保管理服务体系完善高效。

第三节积极发展商业健康保险落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。

丰富健康保险产品，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品。

促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理组织等新型组织形式。

到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。

第十二章完善药品供应保障体系第一节深化药品、医疗器械流通体制改革推进药品、医疗器械流通企业向供应链上下游延伸开展服务，形成现代流通新体系。

规范医药电子商务，丰富药品流通渠道和发展模式。

医疗保险管理办法范文第一章总则第一条为了更好地保障公民的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内医疗保险的征缴、管理及相关活动。

第三条医疗保险水平应与经济社会发展水平相适应，坚持以人为本、公平公正、权利与义务相统一的原则。

第四条市、县（市、区）人民政府应当将医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，多渠道筹集医疗保险基金，确保医疗保险基金的稳定来源，保证医疗保险待遇的支付。

第二章组织机构第五条医疗保险工作由市、县（市、区）社会保险行政部门管理。

医疗保险经办机构负责医疗保险基金的收支、管理及医疗服务等工作。

第六条社会保险行政部门的主要职责：（一）贯彻执行医疗保险法律、法规和政策，制定具体的管理办法和实施细则；（二）负责医疗保险基金的筹集、管理和使用；（三）负责医疗保险的征缴、支付和结算；（四）负责医疗保险基金的监督和审计；（五）负责医疗保险信息的采集、处理和发布；（六）负责医疗保险政策的宣传和解释；（七）负责处理医疗保险的争议和投诉；（八）负责医疗保险的其他相关工作。

第七条医疗保险经办机构的具体职责：（一）负责医疗保险基金的收缴、存储和结算；（二）负责医疗保险待遇的支付；（三）负责医疗保险基金的监督和审计；（四）负责医疗保险信息的采集、处理和发布；（五）负责医疗保险政策的宣传和解释；（六）负责处理医疗保险的争议和投诉；（七）负责医疗保险的其他相关工作。

第三章医疗保险基金第八条医疗保险基金由基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和补充医疗保险基金组成。

第九条基本医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，缴费比例由市人民政府规定。

大病医疗保险基金和补充医疗保险基金的具体办法由市人民政府另行制定。

第十条医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挪用。

第十一条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险基金的财务、会计制度和内部审计制度，确保医疗保险基金的安全、完整和有效运行。

《社会保障学》课程结构及各章思维导图课程结构：《社会保障学》教材共有十三章的内容，总体由四个模块构成。

第一模块：基本理论。

包括第一章和第二章，内容包括社会保障基本内容、思想原则、制度模式、历史发展等。

第二模块：社会保险理论与基本制度。

包括第四章、第五章、第六章、第七章和第八章，主要介绍养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险的基本概念、基本制度及我国现行的相关制度内容。

第三模块：其他社会保障制度介绍。

包括第九章、第十章、第十一章、第十二章。

主要介绍社会救助、社会福利、社会优抚、中国农村社会保障的基本内容。

第四模块：社会保障运营与管理。

包括第三章和第十三章。

主要介绍社会保障基金的筹集、运营与监管，社会保障行政和社会保障业务管理。

各章思维导图：第一章 社会保障概述社会保障立法社会保障基金 社会保险社会救助社会福利社会优抚社会保障管理养老保险医疗保险社会保险（基本社会保障）失业保险工伤保险生育保险“社会民主主义”福利体制“自由主义”福利体制“合作主义”福利体制、第二章社会保障思想和原则平等关系关系公平关系效率社会保障分配比工薪分配更注重平等社会保障的一般原则普遍性和选择性相结合社会保障制度与国情相适应原则社会救助的原则社会保障各子项目的公平分配原则社会保险的原则社会福利的原则社会优抚的原则中国当前社会保障原则第三章社会保障基金社会保障基金特征：强制性专项性储备性互济性内容：养老医疗失业工伤生育社会救济社会福利优抚安置国家社会保障储备社会保障基金筹集管理完全积累部分积累社会保障基金投资运营社会保障基金监管中国社会保障基金制度第四章养老保险定义养老保险特点养老保险制度模式支付责任模式覆盖范围、资金筹集、领取条件、保险支付、保险水平、遗属年金、基金运营和管理体制企业职工养老保险城镇养老保险机关事业单位养老保险中国现行社会养老保险制度城镇居民社会养老保险农村养老保险第五章医疗保险定义医疗保险特点国民健康保险模式社会医疗保险模式医疗保险制度模式商业医疗保险模式和强制合作医疗保险模式储蓄医疗保险模式（基于社会医疗保险模式和中国现行制度安排为例）覆盖范围、资金筹集、资格条件、待遇水平、两定点三目录、转诊转院和保险支付公费医疗中国现行医疗保险制度城镇职工基本医疗城镇居民基本医疗新型农村合作医疗第六章失业保险定义失业保险特点失业预防失业保险构成就业保障制度失业补救覆盖范围、资金筹集、资格条件、等待期、支付水平、支付办法、支付期限中国现行医疗保险制度（法律依据）----- 《失业保险条例》（1999年）等第七章失业保险工伤保险定义雇主责任制模式各国工伤保险制度模式社会保险制模式普遍保障模式补偿不究过失原则劳动者个人不缴费原则现代工伤保险制度的一般原则待遇优厚原则救治、补偿、预防与康复相结合的原则工伤认定我国现行工伤保险制度内容：劳动功能障碍鉴定工伤保险待遇中国现行医疗保险制度（法律依据）---《工伤保险条例》（2003年）等第八章生育保险生育保险定义生育保险结构和内容：覆盖对象，资金来源，保险待遇和水平，支付条件，基金管理生育津贴医疗护理生育补助生育休假生育保险的意义：中国现行生育保险的法律依据---《中华人民共和国社会保险法》（2011年）《企业职工生育保险试行办法》（1995年）《女职工劳动保护规定》（1988年）第九章社会救助绝对贫困贫困相对贫困定义社会救助功能特征预算标准法（市场菜篮子法）、“1天1美元”社会救助标准计算方法马丁法恩格尔系数法比例法生活形态法最低生活保障制度。

医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

医保规章制度内容医保规章制度是国家医疗保障体系的重要组成部分，旨在保障公民基本医疗需求，规范医疗保险基金的筹集、使用和管理。

一、总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，保障公民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》等国家法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于我国境内各类医疗机构、医疗保险经办机构、用人单位和参加医疗保险的全体人员。

第三条医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合的制度，遵循收支平衡、略有结余的原则。

第四条医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金。

其中，基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金。

二、医疗保险基金的筹集第五条基本医疗保险基金的筹集来源包括：（一）用人单位按职工工资总额的一定比例缴纳；（二）职工按本人工资的一定比例缴纳；（三）政府财政补贴。

第六条大病保险基金的筹集来源包括：（一）基本医疗保险基金结余部分；（二）政府财政补贴；（三）社会各界捐赠。

第七条医疗救助基金的筹集来源包括：（一）政府财政拨款；（二）社会各界捐赠；（三）其他合法来源。

三、医疗保险基金的支付第八条基本医疗保险基金的支付范围包括：（一）符合《医疗保险药品目录》的药品费用；（二）符合《医疗保险诊疗项目目录》的诊疗费用；（三）符合《医疗保险医疗服务设施目录》的医疗服务设施费用。

第九条大病保险基金的支付范围包括：（一）基本医疗保险基金支付范围内的费用；（二）基本医疗保险基金支付范围外的，经医疗机构审核的合理医疗费用。

第十条医疗救助基金的支付范围包括：（一）基本医疗保险基金支付范围内的费用；（二）基本医疗保险基金支付范围外的，经医疗机构审核的合理医疗费用；（三）特定困难群体的医疗救助。

四、医疗保险基金的管理第十一条医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用。

基金的管理和使用应当接受财政、审计等部门的监督。

第十二条医疗保险基金的管理部门应当建立健全基金管理制度，确保基金的安全、合规运作。