腹腔镜术后持续异位妊娠临床分析

Ｊ　亏医学隧学报’ｏｏ７　Ｆｅｂ．，２８（１）ａｏｎｉｎｇ　Ｍｅｄ　Ｕｎｉｖｅｍｉｔｙ￣　Ｊ　Ｌｉ　……一　腹腔镜术后持续异位妊娠临床分析　韩丽萍　（锦州市妇婴医院妇科，辽宁锦州１２１０００）　【中图分类号】Ｒ７１３　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】１０００—５１６１（２００７）０１—００７９—０２　随着腹腔镜手术的广泛开展，术后持续异位妊娠　（ＰＥＰ）的发生引起了人们的关注，现将我院收治的相关病　例总结分析如下。　１资料与方法　１．１　临床资料选择１９９９～２００５年间我院收治的异位妊　娠４８１例，其中腹腔镜保守性手术２７８例，腹腔镜输卵管　切除术２０３例，共发生持续异位妊娠１４例，占总病例数的　２．９１％。１４例患者年龄１９～４２岁，孕１～４次，停经３８～　７０天，妊娠部位分别为壶腹部妊娠１０例，峡部２例，输卵　管伞端妊娠２例，术前测定Ｂ—ＨＣＧ者１１例，其中６例＞　３００ｏｍＩＵ／ｒｎｌ。　１．２手术方法１０例输卵管壶腹部妊娠行输卵管开窗取胚　术，２例输卵管伞端妊娠行伞端吸胚术，２例输卵管峡部妊　娠破裂行患侧输卵管切除术。　１．３术后监测术后３日测血ＨＣＧ、Ｂ—ＨＣＧ，较前明显　下降（≥２０％）且阴道流血增多者于次日出院，以后门诊　随访至ＨＣＧ正常。术后ＨＣＧ不下降或下降不明显者继续　住院观察。　２结　果　２．１　ＰＥＰ的诊断术后血Ｂ—ＨＣＧ升高或相隔３日两次血　Ｂ—ＨＣＧ下降＜２０％，可诊断为ＰＥＰ。本文１４例患者术后均　有阴道流血不断，不同程度腹痛，血ＨＣＧ、Ｂ—ＨＣＧ下降幅度　小或者升高的特点，其中１例失访，再次内出血入院。　２．２　ＰＥＰ的治疗１４例患者中１１例行保守治疗成功，其　中９例行甲氨蝶呤（ＭＴＸ）５０ｍｇ／ｍ　单次深部臀肌注射，２　例除ＭＴＸ注射外加服米非司酮（５０ｍｇ，Ｂｉｄ，３天）。治疗　期间监测血ＨＣＧ变化，１周后Ｂ—ＨＣＧ下降不理想的重复　ＭＴＸ注射，复查Ｂ—ＨＣＧ至正常为治愈，治疗时间２—６　周。３例因保守治疗效果不佳行腹腔镜探查术，其中２例行　患侧输卵管切除术，１例因绒毛大网膜种植再次大出血，术　中清除绒毛并电凝止血治愈。　３讨　论　腹腔镜手术因创伤小、恢复快、清除腹腔积血更彻底　而被广泛应用于异位妊娠的治疗，其手术方式包括保守性　手术及输卵管切除术，而保守性手术在保留输卵管、提高　再次妊娠率的同时也增加了持续异位妊娠的可能，一般认　为保守性手术后持续异位妊娠发生率５％　～２０％。有学者认　为腹腔镜手术后ＰＥＰ发生率高于开腹手术，其高危因素包　括孕周、Ｂ—ＨＣＧ水平、妊娠部位及手术方式等，其中以　保守性手术方式最易发生ＰＥＰ。本文１４例ＰＥＰ，１２例为保　守性手术后发生，与上述观点一致。　３．１　ＰＥＰ发生的原因　（１）术式方面：保守性手术包括输卵管开窗取胚术及　伞端吸胚术。有研究表明，输卵管妊娠后，膨大部位内主　要为血块及妊娠物，而胚胎真正的着床部位在膨大部位的　近宫端，若仅于膨大部位切开、切口不够大，则易遗留滋　养细胞，滋养细胞继续生长导致ＰＥＰ的发生。伞端吸胚术　更是如此。另有研究表明：早期的异位妊娠滋养细胞层与　输卵管种植部位界限不清，保守性手术易残留滋养细胞。　本文１２例ＰＥＰ均发生在保守手术，可能是基于上述原因。　输卵管切除术中取标本是关键。本文中有１例因当时对　ＰＥＰ缺乏认识，取出切除的输卵管时，管内容物因挤压部　分散落于腹腔内，未能彻底清除，引起大网膜种植，导致　再次出血的发生。　（２）孕周方面：小于６孕周的异位妊娠因滋养细胞层与　输卵管种植部位界限不清而不易彻底清除；孕周短，绒毛过　小，术中术后不易查找，也是早期异位妊娠发生ＰＥＰ的原因。　本文１４例ＰＥＰ中有３例发生在６孕周内的输卵管妊娠。　３．２　ＰＥＰ的预防　（１）保守性手术：选择此术式的多为年轻有生育要求　的患者，术者为了保留其患侧输卵管的功能，往往尽量减　少对输卵管的过多刺激，术中切口过小，伞端吸胚不彻底，　是造成ＰＥＰ的重要原因。因此，腹腔镜开窗取胚术切口要　足够大，须特别注意膨大处近宫端胚胎组织的清除，取胚　术后要彻底冲洗管腔，以清除残余滋养细胞，并尽量避免　采取伞端吸胚术。有学者提出，保守性手术中于患侧输卵　管系膜注射ＭＴＸ　２０ｍｇ，可预防ＰＥＰ发生。ＭＴＸ作用机理　在于抑制细胞型滋养叶细胞的增殖，进而影响中间型、合　体型滋养叶细胞的形成，使残余滋养叶细胞增殖停止。亦　有研究表明ＭＴＸ是一种安全的抗代谢药物，并不增加再次　妊娠的流产率、畸胎率、滋养细胞疾病的发生率，进一步　［作者简介］韩丽萍（１９７２一），女，辽宁省锦州市人，主治医师，硕士学位，主要研究方向为Ｉ｝缶床妇产科。

　维普资讯 http://www.cqvip.com ８０　辽宁医学院学报２００７年２月，２８（１）　论证了ＭＴＸ术中注射的可行性。（２）输卵管切除手术：取　出标本是关键。本文１例大网膜种植就是因为取标本不当　所致，以往亦有绒毛穿刺孔种植的报道。因此标本需于盆　腔内装袋完整取出以免种植。（３）正确选择手术方式：对　小于６孕周的输卵管妊娠应尽量避免选择保守性手术。更　有学者建议，凡有ＰＥＰ高危因素的患者，如对侧输卵管正　常，应尽可能采取患侧输卵管切除术以防ＰＥＰ的发生。　（４）术中应彻底冲洗盆、腹腔以清除积血及残余滋养细胞。　（５）术后认真查找绒毛，对未查到明确绒毛的病例应积极　补充药物（米非司酮、ＭＴＸ）治疗。所有病例需监测血　ＨＣＧ的变化，并随访至正常（需特别注意ＨＣＧ下降后再次　升高的病例）。对于术后ＨＣＧ下降不明显的病例，有条件　的医院应尽早行腹腔镜探查术，避免再次大出血的发生。　［收稿日期】２００６—０９—２１　３Ｏ例慢性肺源性心脏病并发脑梗死临床分析　张凤媛　（锦州市卫生学校，辽宁锦州１２１０００）　【中图分类号】Ｒ５４１．５　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１０００—５１６１（２００７）０１—００８０—０１　慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）是我国呼吸系统的常　见病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结　构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增高，使右心室扩张和　（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。脑梗死则是指　脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。　是脑血管病中最常见者，约占７５％。二者的诊断并不难，但　慢性肺源性心脏病并发脑梗死的临床表现多不典型，很容易　漏诊。下面将我院近５年来收治的３０例慢性肺心病并发脑　梗死的临床资料进行分析，以探讨其临床特点。　１资料与方法　１．１一般资料３０例慢性肺心病患者符合１９９７年全国肺　心病会议修订的诊断标准　ｊ，其基础疾病分别为慢性阻塞性　肺疾病（ＣＯＰＤ）２６例，支气管哮喘３例，支气管扩张１例。全　部病例经头ｃＴ或ＭＲ／确诊为脑梗死，并排除既往有脑血管　疾病的病例。３０例中，男２２例，女８例。年龄４６～８０岁，平　均６５．７岁，安静时发作２３例，活动时发病７例。脑梗死易患　因素：３０例中长期吸烟史２０例，高血压５例，高血脂症２例，　糖尿病１例，慢性支气管炎急性发作期２２例。　１．２临床表现咳嗽，咳痰，２５例，心悸，呼吸困难１２　例，双下肢浮肿９例，头晕２０例，头痛２例，肢体麻木２２　例，肢体不同程度的瘫痪２１例（肌力０级１例，１级１例，　２级３例，３级６例，４级１０例），失语１４例，构音障碍１８　例，意识障碍２例。　１．３心电图检查窦性心动过速１７例；右心室肥大２６例；　心律失常５例（右束支传导阻滞２例，室性早搏３例）。　１．４颅脑ＣＴ及ＭＲ／脑梗死灶的分布，单发１２例，多发　１８例。位于其基底节区１６例（其中双侧６例，单侧１０　例）；脑叶７例，（其中位于额顶叶４例，多呈分水岭脑梗　死）；丘脑４例，小脑２例，脑干１例。　１．５治疗及其结果除常规慢性肺心病治疗外，均给予扩　血管、抗凝、营养神经、营养脑细胞等治疗，应用甘油果　糖减轻脑水肿，部分病例给予溶栓治疗。３０例患者中临床　治愈１８例，好转１０例，死亡２例，其中１例因肺性脑病死　亡，１例死于心脏骤停。　２讨　论　慢性肺源性心脏病病程长，合并症较多，与其原发病　互为因果，对机体造成很大损害。慢性肺心病患者常有如　下脑梗死易患因素　ｊ：（１）吸烟。多数患者具有长期吸烟　史，本组病例中有吸烟史者２０例；（２）低氧血症。慢性缺　氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加，促使血栓形　成；（３）收缩血管的活性物质增多。肺心病时白三烯，５一　羟色胺，血管紧张素Ⅱ，血小板活化因子等收缩血管的物　质增多；（４）内皮源性舒张因子和内皮源性收缩因子的平　衡失调，合成和释放内皮素（ＥＴ一１）增加，ＥＴ一１是脑血　管痉挛的一种重要物质。　慢性肺心病并发脑梗死的治疗相对复杂，除积极治疗　肺部感染，纠正心力衰竭，改善机体缺氧、高碳酸血症和　呼吸性酸中毒外；最好应用甘油果糖减轻脑水肿、降低颅　内压，同时给予适当的扩血管、抗凝、抗血小板聚集等治　疗。应谨慎使用甘露醇，因其可诱发和加重心力衰竭。本　组肺心病并发脑梗死的患者在临床上以病灶小，多发性病　灶为特征，以腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死为多见。临床　症状多较轻微，意识障碍少见，此时应注意与慢性肺心病　常见的并发症肺性脑病相鉴别，必要时应积极行头部ｃＴ或　ＭＲＩ检查，避免漏诊。　［１］　［２］　［参考文献］　黄峻．实用内科学诊疗规范［Ｍ］．南京：江苏科技出版　社．２００２．５２．　叶任高，陆再英．内科学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生　出版社，２００４．４３，８４．　【收稿日期】２００６一ｏ５一ｏ９　【作者简介】张凤嫒（１９６９一），女，辽宁省锦州市人，学士学位，讲师，主要研究方向为临床内科疾病。

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