医疗机构执业授权委托书

医疗机构授权委托书尊敬的中华人民共和国XX卫生行政部门：鉴于本人（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX）因身体健康原因，无法亲自办理医疗机构相关手续，特此委托我的法定代理人（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX）代为办理。

一、授权事项1. 代为办理医疗机构的设立、变更、注销等相关手续；2. 代为办理医疗机构的许可证申请、换发、延续等相关手续；3. 代为办理医疗机构的诊疗科目设置、变更等相关手续；4. 代为办理医疗机构的医护人员资格认定、职称评定等相关手续；5. 代为办理医疗机构的药品、医疗器械采购、配送等相关手续；6. 代为办理医疗机构的财务、审计、税务等相关手续；7. 代为办理医疗机构的其他相关手续。

二、授权范围1. 被授权人具有代为办理上述授权事项的全部权利，包括但不限于签署文件、办理手续、提交材料等；2. 被授权人有权在授权范围内代表本人与其他单位、个人进行业务往来、签订合同、处理相关事务；3. 被授权人有权在授权范围内代表本人参加各类会议、研讨会、培训等活动；4. 被授权人有权在授权范围内代表本人处理与医疗机构相关的各类法律事务。

三、授权期限本授权委托书自签发之日起生效，授权期限至医疗机构相关手续办理完毕之日止。

四、授权条件1. 被授权人为本人的法定代理人，具有完全民事行为能力；2. 被授权人熟悉医疗机构的相关法律法规和业务流程；3. 被授权人与本人不存在利害关系，不影响本人生前意愿的实现。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，本人和被授权人各执一份；2. 本授权委托书不得转让、复制、翻印或以其他任何形式泄露；3. 本人在授权期限内，有权随时撤销或变更授权事项，被授权人应予以遵守；4. 若被授权人在授权范围内办理的事务发生纠纷，由被授权人承担相应法律责任；5. 本授权委托书未尽事宜，本人和被授权人可另行协商解决。

特此授权。

授权人：（签名）年月日。

授权委托书尊敬的XX医疗机构：我，XXX（以下简称“授权人”），兹授权我方代表XXX（以下简称“受托人”），在授权期限内代表我方与贵机构进行医疗相关事项的协商、沟通和处理。

一、授权范围1. 授权受托人代表我方与贵机构进行医疗服务的咨询、预约、就诊等事项的沟通与协商。

2. 授权受托人代表我方签订与贵机构之间的医疗合作协议，包括但不限于医疗服务、技术交流、科研合作等方面。

3. 授权受托人代表我方处理与贵机构之间医疗纠纷、投诉等相关事宜。

4. 授权受托人代表我方参加与贵机构有关的医疗会议、研讨会等活动。

5. 授权受托人代表我方与贵机构进行医疗费用的结算、报销等相关事宜。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，授权期限为____年，自授权期限届满之日起自动失效。

三、授权人及受托人信息1. 授权人信息：- 姓名：XXX- 身份证号：XXX- 联系方式：XXX2. 受托人信息：- 姓名：XXX- 身份证号：XXX- 联系方式：XXX四、其他事项1. 授权人应确保受托人在授权范围内行事，并对受托人的行为承担法律责任。

2. 受托人应严格遵守授权范围，不得超越授权范围行事。

3. 授权人和受托人应保持与贵机构的良好合作关系，共同维护双方的合法权益。

4. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

授权人签名：____________受托人签名：____________授权日期：____________（注：以上内容仅供参考，具体授权范围、期限和其他事项请根据实际情况进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解本授权委托书的内容，如有需要，请咨询专业律师。

）。

医疗机构授权委托书
兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。

授权范围：
□ 接受行政机关依法告知的权利
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利 □ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利 □ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利
委托期限：自年月日至年月日。

授权人(签名)：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件
医疗机构授权委托书 [篇2]
兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。

特此委托。

委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院
法定代表人）
二0一四年一月一日
医疗机构授权委托书 [篇3]
******公司：
我单位现委托_______同志（联系电话 ,身份证□/军官证□证件号码________ ______________ ）负责从贵司采购药品(包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂)，委托期限自年月日至年月日（委托期限从签订日期起不超过一年）。

如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单位做出以下承诺：
1. 我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的合法资质；
2. 不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款；
3. 收货地点为我单位的医疗机构药库；
4. 每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。

上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他客户的业务。

若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及时提供新的授权委托书给贵司。

委托单位（盖章）：
签发日期：。

医疗行业授权委托书范本尊敬的医疗机构：鉴于本人对于医疗事务的无法亲自处理，特此向贵机构提出授权请求，以便能够通过委托的方式进行相关事务的处理。

具体授权事项如下：一、医疗事项授权本人授权委托贵机构代为处理与本人相关的医疗事务，包括但不限于：1. 就本人的病情进行初步诊断，并与主治医生进行沟通。

2. 确定治疗计划，并解释治疗方案的内容和风险。

3. 为本人提供医疗服务，包括药物处方、医疗手术等操作。

4. 协助本人办理医疗报销和保险理赔等相关事宜。

5. 代收代付与医疗事务相关的费用，并每月向本人汇报详细的费用清单。

6. 负责保护本人的医疗隐私，不得泄露本人的个人信息。

二、医疗费用授权本人授权贵机构代为处理与本人医疗费用相关的事务，具体包括：1. 要求医疗保险公司按照规定范围内进行赔付，并将赔付款项直接支付给贵机构。

2. 协助本人向医疗保险公司申请理赔，并提供必要的证明材料。

3. 如有必要，与医疗保险公司协商费用报销事宜。

三、委托期限本次授权委托的期限自立即生效，直至本人撤销委托或委托事项完成。

如有需要延长委托期限或调整委托内容，需经双方书面确认。

四、授权人信息本人基本信息如下：姓名：XXX身份证号码：XXX联系电话：XXX通讯地址：XXX五、委托机构信息委托机构名称：XXX医疗机构注册号码：XXX联系人：XXX联系电话：XXX通信地址：XXX六、其他事项1. 本授权委托书应履行法律效力，双方应保持沟通，并及时告知对方有关医疗事务的重大情况。

2. 一旦发生意外或紧急情况，贵机构有权采取适当的紧急措施，以保护本人的生命安全和身体健康。

为了保障双方的权益，特此签署本授权委托书。

本授权委托书生效后，具有不可撤销性和示范性。

授权人：（签名）日期：委托机构：（签名）日期：。

医疗机构委托书尊敬的________医疗机构：兹因本机构业务发展需要，特此委托贵机构为我方提供相关医疗服务，现将具体事项明确如下：一、委托事项1. 贵机构应为本机构提供专业的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复、保健等方面的技术支持。

2. 贵机构应为本机构提供医疗专家咨询、会诊、手术等服务，并确保服务质量。

3. 贵机构应为本机构提供医疗设备、药品、医用耗材等采购服务，并确保产品质量和价格合理。

4. 贵机构应为本机构提供医疗人员培训、技术交流等服务，提升本机构的医疗水平。

二、委托权限1. 贵机构在本机构授权范围内，代表本机构与相关单位、个人进行业务洽谈、签订合同等事宜。

2. 贵机构在本机构授权范围内，处理与医疗服务相关的各项事务。

3. 贵机构在本机构授权范围内，代表本机构与其他医疗机构进行业务合作。

三、委托时限本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自有效期满之日起自动失效。

若双方同意续约，应提前一个月书面通知对方。

四、其他事项1. 本机构与贵机构之间的业务往来，应严格遵守国家法律法规，确保合规合法。

2. 本机构应按照双方约定的价格、质量、服务等方面的要求，支付贵机构相应的费用。

3. 双方应相互配合，共同推进业务发展，提升医疗服务水平。

4. 任何一方未经对方同意，不得将本委托书项下的权利和义务转让给第三方。

五、争议解决如本委托书执行过程中发生争议，双方应首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、法律效力1. 本委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本委托书自双方签字盖章之日起生效。

委托方（甲方）：________医疗机构法定代表人/负责人：________地址：________联系电话：________受托方（乙方）：________医疗机构法定代表人/负责人：________地址：________联系电话：________年月日以上内容仅供参考，具体委托事项、权限、时限等应以双方签订的正式委托书为准。

医疗机构授权委托书尊敬的各位患者：为了更好地为您提供优质、高效的医疗服务，本医疗机构现委托XXX公司（以下简称“受托方”）为我机构提供医疗技术支持和服务。

特此发出本授权委托书，以明确双方的权利和义务。

一、授权内容1. 受托方为我机构提供医疗技术咨询、培训、指导等服务，包括但不限于临床诊疗、医疗质量管理、医疗技术研发等。

2. 受托方在我机构设立工作站，为我机构提供专业的医疗技术支持，协助我机构提高医疗服务质量和水平。

3. 受托方在我机构开展合作项目，共同研究和开发医疗技术和新产品，提升我机构的科研能力和竞争力。

4. 受托方在我机构协助开展学术交流和培训活动，提高我机构医护人员的专业技能和业务水平。

二、授权范围1. 受托方在我机构提供的医疗服务范围内，享有与我机构同等的权利和义务。

2. 受托方在我机构开展的工作，应当严格遵守我国法律法规、医疗规范和伦理道德标准。

3. 受托方在我机构的行为，代表我机构的利益，与我机构承担连带责任。

三、授权期限本授权委托书自双方签字之日起生效，有效期为____年，自授权之日起至授权期满之日止。

若双方同意续约，应签订书面续约协议。

四、违约责任1. 双方应严格按照本授权委托书约定的条款履行各自的权利和义务。

如一方违约，另一方有权要求违约方承担违约责任。

2. 受托方在我机构提供服务期间，如发生医疗事故或纠纷，应立即报告我机构，并积极配合我机构处理。

如因受托方原因导致我机构遭受损失，受托方应承担相应的赔偿责任。

五、争议解决1. 双方在履行本授权委托书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

2. 本授权委托书签订地为我国____省____市____区。

六、其他约定1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书的修改和补充，应由双方共同签署书面协议。

3. 本授权委托书自双方签字盖章之日起生效。

医疗机构名称：____________________（盖章）法定代表人/负责人：______________（签名）签订日期：____________________受托方名称：____________________（盖章）法定代表人/负责人：______________（签名）签订日期：____________________以上内容仅供参考，具体授权委托书内容以双方签订的书面文件为准。

医疗机构负责人授权委托书
尊敬的各位同事：
我，XXX，作为本医疗机构的负责人，为了更好地管理和运营我们的机构，特此授权委托XXX同志作为我的代表，行使我在医疗机构管理中的部分权力。

授权委托书的有效期限为____年，自签署之日起生效。

在授权期限内，受托人将代表我在医疗机构的管理和运营中执行以下职责：
1. 负责医疗机构的日常管理工作，制定并实施机构的发展规划和经营策略；
2. 代表我与政府相关部门、合作伙伴、患者等进行沟通和协调，处理相关事务；
3. 负责医疗机构的人事管理，包括员工的招聘、培训、考核和薪酬管理等；
4. 负责医疗机构的财务管理工作，制定并执行财务预算，确保机构的财务稳健；
5. 负责医疗机构的服务质量和安全管理工作，确保患者得到优质和安全的服务；
6. 代表我签署医疗机构的相关文件和合同，包括但不限于合作协议、合同、规章制度等；
7. 在紧急情况下，代表我作出决策并采取相应的措施，以确保医疗机构的正常运营和患者的安全。

受托人在行使权力时，应遵守国家的法律法规、医疗机构的相关规章制度，并维护医疗机构的合法权益。

受托人应认真履行职责，诚实守信，勤勉尽责，并接受我的监督和检查。

特此授权委托。

医疗机构负责人签名：_________
日期：________________
注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

医疗机构个人授权委托书尊敬的医疗机构负责人：本人因特殊原因，无法亲自前往贵医疗机构进行诊疗，特此授权委托我的亲友（姓名：XXX，身份证号码：XXXXXXXXXX）代为办理相关诊疗事宜。

一、授权事项1. 代为进行挂号、就诊、检查、治疗等诊疗活动；2. 代为领取检查报告、诊断结果和药方；3. 代为办理住院、出院手续及结算医疗费用；4. 代为与医护人员沟通，了解病情及治疗方案；5. 代为签署相关医疗文件和协议。

二、授权原因本人因工作繁忙，无法抽出时间前往贵医疗机构进行诊疗。

为确保病情得到及时治疗，特授权委托亲友代为办理相关诊疗事宜。

三、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至诊疗事宜结束为止。

四、授权人承诺1. 授权人保证授权的亲友为合法、有权代理本人办理诊疗事宜；2. 授权人承担授权亲友在办理诊疗事宜过程中产生的一切法律责任；3. 授权人同意支付因诊疗事宜产生的相关费用。

五、授权人信息姓名：XXX身份证号码：XXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXX六、被授权人信息姓名：XXX身份证号码：XXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXX七、注意事项1. 授权人应在授权期限内行使授权，逾期无效；2. 授权人应确保授权亲友具备相应的民事行为能力；3. 授权亲友在办理诊疗事宜时，应出示本授权委托书及有效身份证件；4. 授权亲友在办理诊疗事宜时，应遵循医疗机构的规定和要求。

特此授权委托！授权人：（签名）年月日。

【委托书】医院授权委托书样本委托书。

委托人，[姓名]
身份证号码，[身份证号码]
联系电话，[联系电话]
受托人，[医院名称]
地址，[医院地址]
联系电话，[医院联系电话]
鉴于委托人因病需要进行医疗治疗，委托人特此授权受托人代为办理相关医疗事务，并在必要时签署相关文件。

具体授权事项如下：
1. 接受委托人的医疗诊断和治疗，并在必要时决定进行手术或其他治疗措施；
2. 代为签署医疗文件和手续，包括但不限于手术同意书、医疗费用支付书等；
3. 代为与医院及相关医疗机构进行沟通，包括但不限于了解病情、查询检查结果等；
4. 代为处理医疗事故，并协助委托人进行相关索赔事宜。

本委托书自签署之日起生效，有效期至委托人康复出院之日止。

委托人保证所提供的身份信息和医疗信息真实有效，如有不实之处，委托人愿承担相应的法律责任。

委托人，____________________。

日期，____________________。

受托人，____________________。

日期，____________________。

以上为委托书内容，双方均已确认无误并签字。

医疗服务授权委托书范本本授权委托书由甲方（委托人）和乙方（受托人）共同签署，确立双方在医疗服务方面的权益和责任。

一、委托内容1. 委托人同意授权乙方代表其行使以下医疗服务权益：(1) 医疗机构选择权：乙方有权根据委托人的意愿选择合适的医疗机构，包括但不限于医院、诊所等。

(2) 医生选择权：乙方有权根据委托人的意愿选择合适的医生或服务团队，并进行医生换挂等操作。

(3) 诊疗方案决策权：乙方有权就委托人需要进行的诊疗方案进行决策，并与医生沟通确定最佳方案。

(4) 医疗费用管理权：乙方有权了解、核对和管理委托人的医疗费用，包括支付、报销等事宜。

2. 乙方有义务为委托人提供专业、高效的医疗服务，并确保委托人的权益得到充分保障。

二、授权的期限1. 本授权委托书的期限为____（具体时间段），自签署之日起至期限满为止。

（说明：双方可自行协商并约定授权期限，若无特殊约定，默认为一年。

）2. 在授权期限届满前，双方如需终止本次授权委托关系，应提前____（双方约定的通知期限）书面通知对方。

三、双方责任和权利1. 甲方的责任和权利：(1) 委托人应如实提供个人健康信息，包括但不限于既往病史、过敏史、家族病史等，并确保提供的信息真实完整。

(2) 委托人有权对乙方的医疗服务进行监督和评估，并提出改进建议。

(3) 委托人应按时支付由乙方代为管理的医疗费用，如有延误应承担相应的责任。

(4) 委托人有权随时终止本次授权委托关系，并提前通知乙方。

2. 乙方的责任和权利：(1) 乙方应按照委托人的授权要求，代表委托人行使医疗服务相关权益，并为委托人提供专业、安全、高质量的医疗服务。

(2) 乙方有权根据委托人的健康情况调整医疗服务的内容和方式，并及时通知委托人。

(3) 乙方有义务保护委托人的个人隐私和医疗数据安全，并严格遵守相关法律法规和医疗伦理规范。

四、违约责任1. 若一方未履行或不完全履行本授权委托书约定的责任，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给对方造成的损失。