标准医院授权委托书

授权委托书
尊敬的XX医院：
我，（姓名），身份证号码：（身份证号码），现居住于（住址），因本人近期身体原因，无法亲自前往贵医院进行治疗和检查，特此授权委托我的亲属（姓名），身份证号码：（身份证号码），作为我的全权代表，代理我办理相关医疗事宜。

授权范围如下：
1. 授权代表我前往贵医院进行挂号、就诊、检查、治疗等医疗活动；
2. 授权代表我签署贵医院要求的各类医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案等；
3. 授权代表我办理医疗费用结算等相关事宜；
4. 授权代表我接收和咨询医疗相关的信息和建议；
5. 授权代表我进行与医疗事宜相关的其他活动。

授权期限自签署之日起至本人亲自到贵医院表明取消授权之日止。

授权期间，授权代表的一切行为均视为本人授权行为，并由本人承担相应的法律后果。

特此授权委托！
授权人签名：_________
授权日期：_________
注意事项：
1. 授权代表应持此授权委托书前往贵医院，以便贵医院核实授权代表的身份和授权范围；
2. 授权代表应遵循医疗规定和贵医院的要求，确保医疗活动的顺利进行；
3. 授权代表应遵守法律法规，不得利用授权范围从事违法活动；
4. 授权委托书一式两份，授权人和授权代表各执一份。

此授权委托书内容真实有效，特此声明！
声明人签名：_________
声明日期：_________
（附注：以上内容仅为示例，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

）。

医院手术授权委托书范本尊敬的XXX医院：本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因（疾病名称）需要接受手术治疗。

由于本人无法亲自办理手术相关手续，特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：配偶/子女/父母，联系电话：XXX）作为我的全权代理人，代为办理手术相关事宜。

一、委托事项1. 代理人有权根据医生的建议和医院的安排，为我选择合适的手术方式和手术时间。

2. 代理人有权在手术前、手术中及手术后，代表我签署各种知情同意书、手术协议书等相关文件。

3. 代理人有权在我无法表达意愿时，决定我的治疗方案和医疗措施。

4. 代理人有权代表我处理与手术相关的其他事宜。

二、委托期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至手术结束。

三、特别声明1. 本授权委托书仅限于为我办理手术相关事宜，不包括其他非手术相关的医疗行为。

2. 在手术过程中，如果医生认为需要更改原定手术方案，代理人应立即与我取得联系，并根据我的意愿做出决定。

3. 如果我在手术前恢复清醒，并能自主表达意愿，代理人应立即将授权委托书交回给我。

4. 代理人应遵守医院的规章制度，配合医生的工作，确保我的手术顺利进行。

四、法律责任1. 代理人行使权利时，应遵守法律法规和医院的规章制度，确保我的合法权益。

2. 代理人行使权利时，应诚实守信，不得滥用授权。

3. 如果代理人行使权利给我造成损失，应承担相应的法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，本人和代理人各执一份。

2. 本授权委托书自签署之日起生效，具有法律效力。

3. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商解决。

委托人签名：_________________日期：_________________代理人签名：_________________日期：_________________（注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。

在签署前，请务必仔细阅读并理解各条款内容。

）。

医院授权委托书尊敬的XXX医院：鉴于本人因工作关系重病路途遥远出国，确实无法亲自办理病历资料申请，特委托我的配偶/子女/父母（以下称“受托人”）代为向贵院申办，申办资料项目范围为：病历资料、检查报告、诊断证明等与我的病情相关的所有医疗文件。

受托人信息：姓名：XXX性别：女年龄：45岁联系电话：138XXXX1234住址：XX省XX市XX区XX路XX号本人授权受托人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由我享有和承担。

特此授权。

委托人签名：________________身份证号：________________授权日期：________________注意事项：1. 授权委托书应当载明委托人和受托人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话和住址等。

2. 授权委托书应当明确授权范围，包括授权事项和授权期限。

授权事项应具体明确，如病历资料、检查报告、诊断证明等与病情相关的医疗文件。

3. 授权委托书应当由委托人签字或盖章，并注明授权日期。

签字或盖章应清晰可辨，以证明授权人的真实意愿。

4. 授权委托书应当一式两份，委托人和受托人各执一份。

双方均应妥善保管好各自的授权委托书，以备不时之需。

5. 在授权期限内，受托人可凭此授权委托书代为办理授权事项。

授权期限届满后，受托人不再具有代办权。

6. 若委托人和受托人在授权过程中发生纠纷，应首先通过友好协商解决。

协商不成的，可以向人民法院提起诉讼。

7. 委托人在授权期间内，有权随时撤销授权。

撤销授权应当以书面形式作出，并由委托人签字或盖章。

受托人在接到撤销授权的通知后，应立即停止办理授权事项。

8. 受托人在代办过程中，应严格遵守国家法律法规和医院规章制度，切实维护委托人的合法权益。

9. 受托人在代办过程中，如有违约行为，应承担相应的法律责任。

委托人也有权向受托人追偿因违约行为所造成的损失。

10. 本授权委托书自双方签字或盖章之日起生效。

标准医院授权委托书委托人姓名：_____________ 住所：_____________被委托人姓名：_____________ 住所：_____________一、委托事项根据双方之间的协议，委托人同意将自身在医疗事务上的权益委托给被委托人，由被委托人代理处理以下事项：1. 就医事项：包括但不限于就医咨询、医疗意见征询、病情诊断和治疗方案制定等。

2. 签署相关文件：包括但不限于医疗知情同意书、手术同意书、放弃治疗同意书等。

3. 维护和调整医疗服务：包括但不限于医疗费用的支付、医疗保险的理赔、争议解决等。

二、委托期限委托期限自本授权委托书签署之日起，持续有效。

如委托事项发生变更或双方约定终止，应另行协商处理。

三、授权内容1. 委托人同意被委托人代表委托人在授权范围内进行与医疗事项相关的一切行为，包括但不限于接受医疗机构的检查、治疗、手术等。

2. 委托人同意被委托人签署相关文件，代委托人作出医疗决策，并根据需要支付相关费用。

3. 委托人同意被委托人与医疗机构、保险公司等第三方进行必要的沟通和协商，解决有关医疗事宜和费用支付的问题。

4. 委托人同意被委托人行使委托人的一切权利，包括但不限于查阅、复印、获取委托人的医疗档案和相关资料。

四、授权限制1. 委托人明确表达不接受的医疗措施，被委托人应尊重委托人的意见，并不代表委托人接受该措施。

2. 委托人保留在任何时候解除委托关系的权利，解除委托关系后，被委托人应立即停止代理。

五、委托人权利与义务委托人有权随时要求被委托人提供医疗事务的相关信息和进展情况，并对委托事项进行监督。

委托人应提供真实、准确的医疗信息，并积极配合被委托人进行各项事务的处理。

六、被委托人权利与义务被委托人应按照医疗专业知识和道德标准，尽力维护委托人的权益。

被委托人应保护委托人的隐私和医疗信息的机密性，并及时向委托人提供医疗事务的相关信息和进展情况。

七、法律适用与争议解决本授权委托书的签署、效力、解释和履行适用中华人民共和国的法律。

医院授权委托书范例3篇Example of hospital power of attorney编订：JinTai College医院授权委托书范例3篇前言：委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。

本文档根据委托书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。

本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】1、篇章1：医院授权委托书范例2、篇章2：医院授权委托书范例3、篇章3：医院授权委托书范例篇章1:医院授权委托书范例医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是小泰精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。

标准医院授权委托书根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女 ;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人：年月日附:受托人名单：xxx、xxx、xxx、xxx医院授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

医院授权委托书授权委托书委托人：XXX医院受托人：XXX公司一、背景与目的为了更好地管理和运营医院的信息系统，委托人希望将信息系统的维护和运营工作委托给受托人。

为此，委托人向受托人发出本授权委托书，明确双方的权利和义务，确保信息系统的安全和正常运行。

二、委托内容1. 委托人授权受托人负责医院信息系统的维护、运营和管理工作，包括但不限于硬件设备的维护、软件的安装与升级、系统的备份与恢复、数据库的管理、网络的监控与维护等。

2. 受托人应按照相关法律法规和行业标准，确保医院信息系统的安全性、稳定性和可用性，保护医院的信息安全和隐私。

3. 受托人应及时响应委托人的需求和请求，提供技术支持和解决方案，确保信息系统的正常运行。

4. 受托人应定期向委托人提供信息系统的运行情况报告，包括系统性能、故障处理情况、安全事件等。

三、权利与义务1. 委托人有权要求受托人按照约定提供服务，包括但不限于信息系统的维护、故障处理、技术支持等。

2. 受托人应保证所提供的服务符合约定的质量要求，确保信息系统的安全和稳定运行。

3. 委托人应提供必要的技术支持和配合，包括但不限于提供相关的系统资料和数据备份，配合受托人进行系统维护和升级。

4. 受托人应妥善保管委托人的机密信息和数据，不得泄露给第三方，不得将其用于其他非约定的目的。

四、保密条款1. 双方应对对方提供的机密信息和数据予以保密，不得泄露给第三方。

2. 受托人应采取合理的安全措施，保护委托人的机密信息和数据的安全性。

3. 委托人有权要求受托人对泄露机密信息和数据所造成的损失承担相应的责任。

五、违约责任1. 若一方违反本授权委托书的约定，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任。

2. 双方应友好协商解决争议，如协商不成，可向有管辖权的法院提起诉讼。

六、其他约定1. 本授权委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期为三年，到期后如需继续委托，需双方协商并签订新的委托协议。

2. 本授权委托书的任何修改、补充或解除，均应以书面形式经双方协商一致后生效。

尊敬的【医院名称】：兹有我方【患者姓名】，因【患者病情描述】，特此授权贵院为我方患者提供必要的医疗服务。

以下为具体授权内容：一、授权范围1. 诊断：授权贵院对【患者姓名】进行必要的医学检查、诊断，以明确患者病情。

2. 治疗：授权贵院根据患者病情，为我方患者提供药物治疗、手术治疗、物理治疗、中医治疗等一切必要的治疗措施。

3. 住院：授权贵院为我方患者提供住院治疗服务，包括但不限于病房、护理、医疗设备、药物等。

4. 转诊：授权贵院在我方患者病情需要时，有权将患者转诊至其他具有相应医疗条件的医院进行进一步治疗。

5. 知情同意：授权贵院在为患者提供医疗服务时，应充分尊重患者及家属的知情同意权，履行告知义务。

二、授权期限本授权书自签署之日起生效，至【患者姓名】病情得到妥善治疗，或本授权书被撤销之日止。

三、授权撤销1. 在授权期限内，若患者病情得到妥善治疗，或患者及家属提出撤销授权，本授权书自动失效。

2. 在授权期限内，若患者病情发生变化，需要变更治疗方案，患者及家属有权要求撤销本授权书。

四、其他事项1. 贵院在为患者提供医疗服务过程中，应严格遵守国家法律法规、医疗行业规范和医院规章制度。

2. 贵院在为患者提供医疗服务时，应充分尊重患者及家属的隐私权，不得泄露患者个人信息。

3. 贵院应将患者病情、治疗方案、治疗进展等情况及时告知患者及家属。

4. 本授权书一式两份，患者及贵院各执一份，具有同等法律效力。

患者及家属（签字）：患者姓名：__________________联系方式：__________________授权日期：__________________医院名称（盖章）：授权日期：__________________特此授权！【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者姓名】授权人（签字）：【患者。

授权委托书尊敬的医院领导：我，某某某，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，现居住在xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，系贵医院患者xxxxxxxxxxxx的家属（或监护人、法定代理人），因患者目前病情较重，无法亲自办理相关医疗手续，为确保患者得到及时、有效的治疗，特此向贵医院授权委托如下：一、授权范围1. 我在此全权授权贵医院根据患者的病情，采取必要的诊断、检查、治疗、用药等医疗措施，直至患者病情好转或达到出院条件。

2. 授权贵医院在必要时，为患者调用急救医疗资源，进行紧急救治，包括但不限于心肺复苏、插管、输液等。

3. 授权贵医院向我的手机号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，发送患者病情的最新消息及医疗通知。

4. 授权贵医院在患者治疗期间，允许我有权查阅患者的病例、检查报告、医嘱等医疗资料，以便更好地了解患者的病情和治疗情况。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至患者病情好转或达到出院条件为止。

若患者病情发生变化，我将及时更新授权内容。

三、授权条件1. 贵医院须遵守国家相关法律法规，严格执行医疗规程，确保患者的安全与权益。

2. 贵医院须本着救死扶伤、关爱生命的原则，为患者提供优质、高效的医疗服务。

3. 贵医院须保持与我良好的沟通，及时告知患者病情变化和治疗方案。

四、法律责任1. 我在此明确表示，若因授权范围内的事项导致患者出现病情加重或其他意外情况，我自愿承担相应的法律责任，与贵医院无关。

2. 贵医院在授权范围内，依据国家法律法规和医疗规程为患者提供医疗服务，若出现医疗纠纷，我自愿按照相关法律法规的规定处理，不得追究贵医院及相关人员的法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商补充。

3. 本授权委托书自签署之日起生效。

签名：_______________________日期：_______________________授权人身份证号码：_______________________联系电话：_______________________医院名称：_______________________医院盖章：_______________________接收授权人：_______________________接收授权人联系电话：_______________________注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。

医学授权委托书模板
尊敬的XX医院：
我（委托人姓名），身份证号码：XXX，因特殊情况，无法亲自前往贵医院办理相
关医学事务。

特此授权委托我的亲属（受托人姓名），身份证号码：XXX，代为办
理以下事项：
一、授权委托受托人代为领取我的（或我的孩子）的医学证明及相关文件。

二、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的的一切事宜，包括但不限于与医生沟通、咨询病情、签署病历、办理出院手续等。

三、授权委托受托人代为决定我的（或我的孩子）的医疗事宜，包括但不限于选择治疗方案、签字同意手术、购买药品等。

四、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的一切法律事宜，包括但不限于签署授权书、办理公证、诉讼等。

五、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的其他事宜。

受托人在上述委托权利内，代理我行为所造成的法律结果，我均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人完成委托事项之日止。

特此证明，以兹信守。

委托人签名：____________________
受托人签名：____________________
日期：____________________
注：本授权委托书具有法律效力，如有疑问，请咨询专业律师。

此致
敬礼！
（委托人姓名）
（受托人姓名）
（日期）。

医院授权委托书（个人使用）委托人（患者）信息：姓名：[患者姓名]性别：[男/女]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]住址：[详细住址]受托人信息：姓名：[受托人姓名]性别：[男/女]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]与委托人关系：[如配偶、子女、父母等]医疗机构名称：[医院全称]医疗机构地址：[医院详细地址]鉴于委托人因[具体原因，如健康状况、行动不便等]，无法亲自办理在[医院全称]就医过程中的相关事宜，特此委托[受托人姓名]作为我的合法代理人，全权代表我处理以下事项：一、授权事项：1. 代为挂号、预约医生、缴费、取药等就医流程中的必要手续。

2. 代为签署与诊疗相关的医疗文件，包括但不限于知情同意书、治疗方案同意书等。

3. 接收和了解医疗过程中医生告知的病情、治疗方案、风险等信息。

4. 代为与医生沟通，了解病情进展及治疗效果，作出治疗决定（在紧急情况下）。

5. 办理住院、出院及医疗保险报销等手续。

二、授权期限：自[开始日期]起至[结束日期]或[具体事件，如“治疗结束”]为止。

三、声明与保证：3.1 委托人保证提供的所有信息真实有效，对受托人在授权范围内实施的行为承担法律责任。

3.2 受托人承诺妥善保管患者的个人信息，不泄露医疗信息，忠实地执行委托事项，维护委托人的合法权益。

四、其他：本授权委托书一式两份，委托人与受托人各持一份，自双方签字之日起生效。

如需变更或解除本授权，必须由委托人本人签署书面文件通知医院及受托人。

委托人签字（手印）：_________日期：____年__月__日受托人签字（手印）：_________日期：____年__月__日医疗机构确认（盖章）：_________日期：____年__月__日-本授权委托书模板适用于个人因特殊原因无法亲自处理就医事务时，委托他人代为办理的情况。

-使用前请根据实际情况调整内容，并建议在正式使用前由法律专业人士审核，确保其符合相关法律法规要求。

三级医院医院授权委托书医院授权委托书一、背景介绍三级医院作为我国医疗体系中的重要组成部分，承担着提供高水平医疗服务和保障人民健康的重要责任。

为了更好地管理医疗资源和优化医疗服务，三级医院常常需要与其他医疗机构、医疗设备供应商、药品供应商等进行合作。

为确保合作的顺利进行，需要制定授权委托书明确双方的权利和义务。

二、授权委托的目的本授权委托书的目的是明确三级医院与合作方之间的合作内容、合作期限、权利义务等，以确保合作的顺利进行，并保护双方的合法权益。

三、合作内容1. 三级医院授权合作方在合作期限内，根据合作协议的约定，提供医疗设备/药品等相关服务。

2. 合作方应确保所提供的医疗设备/药品等符合国家相关法规和标准，并具备相应的质量认证。

3. 三级医院有权对合作方提供的医疗设备/药品等进行质量监督和检查，如发现问题，合作方应积极配合解决。

四、合作期限本次合作期限为自授权委托书签署之日起，至合作协议约定的期限届满之日止。

双方可根据实际情况协商续签或解除合作。

五、权利义务1. 三级医院的权利和义务：（1）提供相应的医疗服务场所和人员，确保合作的顺利进行；（2）按照合作协议的约定支付合作费用；（3）对合作方提供的医疗设备/药品等进行质量监督和检查，及时反馈问题。

2. 合作方的权利和义务：（1）提供符合国家相关法规和标准的医疗设备/药品等；（2）按照合作协议的约定提供相应的服务；（3）积极配合三级医院的质量监督和检查，并及时解决问题。

六、保密条款双方应对在合作过程中所涉及的商业秘密和机密信息保密，不得向第三方泄露或披露。

七、违约责任1. 若任何一方违反合作协议的约定，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任。

2. 若因不可抗力等不可预见的原因导致合作无法继续，双方应及时协商解决，并尽力减少损失。

八、争议解决双方如发生争议，应通过友好协商解决。

若协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他事项1. 本授权委托书的任何修改、补充或解释，须经双方书面协商一致，并以书面形式作出。

医院授权委托书范文有效证件号码：住址：临床诊断：本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。

医院授权委托书范文 [篇2]委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。

由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院授权委托书范文 [篇3]委托事宜： ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。

委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北京地坛医院签署日期：医院授权委托书范文 [篇4]患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因患病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

医院授权委托书医院授权委托书甲方（委托人）：号码：住址：：乙方（受托人）：单位名称：地址：：根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定，甲乙双方自愿达成以下委托协议，现予以确认。

一、委托内容甲方按照以下约定向乙方委托：1. 依法行使甲方在医院签订的各项合同，处理相关事宜。

2. 代为处理甲方在医院就诊、住院产生的医疗费用、药品费用等相关费用的支付问题。

3. 协助解决甲方在医院就诊期间产生的其他问题和疑虑。

4. 代为领取和存放甲方在医院产生的病历、影像资料等有关文件。

具体事项详见附件《医院授权委托事项清单》。

二、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为_______年/月/日至_______年/月/日。

本委托期限届满，若甲方需要继续委托，则需在委托期限届满之前与乙方重新签订委托协议并支付相关费用。

三、委托方式1. 委托人可在委托期限内通过书面、口头或其他方式向受托人进行委托。

2. 受托人在收到委托人的委托后，将认真履行职责，保证最大限度地维护甲方的权益，并及时向委托人汇报有关情况。

四、委托费用1. 委托费用共计人民币_______元。

具体收费标准详见附件《医院授权委托收费标准》。

2. 本委托书生效后，委托人按规定交纳委托费用，受托人再次履行职责。

五、违约责任1. 若乙方未按照本委托书约定履行职责，造成甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

2. 若甲方未按照本委托书约定支付委托费用，受托人有权停止委托服务并保留追究相关法律责任的权利。

六、保密条款1. 双方在委托期间或委托终止后，应互相保密，不得向第三方透露有关委托事宜及相关资料和信息。

2. 双方应采取必要的技术手段、物理手段等措施确保国家秘密、商业机密、甲方个人隐私及其他保密信息的安全。

七、争议解决本委托书履行过程中如发生争议，应协商解决，协商不成的，双方均可向有管辖权的人民法院起诉。

八、生效和解除本委托书经双方签字盖章后生效。

除非有其他约定，否则本委托书视同甲方生效期间内的有效授权文件。

委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于委托人因（具体原因，如：工作繁忙、身体不适、外地出差等）无法亲自前往医院办理相关医疗事宜，现委托受托人代为办理以下事项：一、委托事项1. 代表委托人前往医院进行挂号、就诊、检查、取药等医疗活动。

2. 代表委托人与医生沟通，了解病情及治疗方案。

3. 代表委托人与医院相关科室、医护人员进行协商，解决医疗过程中遇到的问题。

4. 代表委托人处理医疗费用结算事宜，包括但不限于支付医疗费用、申请医保报销等。

5. 代表委托人签署相关医疗文书，如手术同意书、输血同意书等。

6. 其他与委托人医疗相关的事项。

二、授权范围1. 受托人有权以委托人名义办理上述委托事项，并签署相关文件。

2. 受托人在办理委托事项时，应遵守国家法律法规、医院规章制度及医疗道德规范。

3. 受托人不得利用委托人身份谋取不正当利益。

4. 受托人在办理委托事项过程中，应尊重委托人的意愿，维护委托人的合法权益。

三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至（授权期限，如：2023年12月31日）止。

在授权期限内，受托人有权按照本授权书的规定行使委托人的权利。

四、责任承担1. 受托人在授权范围内办理委托事项，如因自身原因导致委托事项未能妥善处理，应由受托人承担相应责任。

2. 如因受托人违反本授权书规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。

3. 委托人应对受托人行使委托权的行为进行监督，如发现受托人存在违法行为，有权立即撤销授权。

五、其他1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，可由双方另行协商解决。

委托人（签字）：年月日受托人（签字）：年月日附件：1. 委托人身份证复印件2. 受托人身份证复印件3. 其他相关证明材料。

医院住院授权委托书范本
尊敬的医院领导：
您好！我是患者的家属，因患者因疾病需要住院治疗，特此授权您代表医院进行相关的医疗决策。

一、授权范围
1. 在患者住院期间，我授权您代表医院进行一切必要的医疗决策，包括但不限于
检查、治疗、手术、用药等。

2. 我授权您在患者病情发生变化时，根据您的专业判断和经验，决定并实施一切
必要的治疗措施。

3. 我授权您在患者无法自主表达意愿时，代表医院与我进行沟通，并按照您的专
业判断做出决策。

二、授权期限
本授权自患者住院之日起生效，至患者出院之日止。

如果患者需要继续治疗或转院，本授权继续有效。

三、授权条件
1. 我保证您所进行的医疗决策符合患者的最佳利益。

2. 我同意您在进行医疗决策时，遵守医院的规章制度和医疗规范。

3. 我同意您在进行医疗决策时，充分尊重患者的意愿和权利。

四、授权证明
本授权书作为授权证明，由我签名并盖指模，医院盖章确认。

五、其他事项
1. 本授权书一式两份，患者家属和医院各执一份。

2. 如果本授权书有任何争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可以向人民法
院提起诉讼。

3. 本授权书自双方签字盖章之日起生效。

患者家属签名：_______________
指模：_______________
日期：_______________
医院盖章：_______________
医院负责人签名：_______________
日期：_______________
以上仅为范本，具体内容应根据患者的具体情况和医院的要求进行修改。

授权委托书
尊敬的XXX医院：
我，（姓名），身份证号码：（身份证号码），现居住于：（居住地址），特此授权我的亲友（姓名），身份证号码：（身份证号码），代我办理在贵医院就诊的相关事宜。

一、授权范围
1. 代为进行挂号、就诊、检查、治疗等一切与诊疗相关的活动；
2. 代为咨询病情、询问治疗方案、了解医疗费用等；
3. 代为签署病历、检查报告等医疗文件；
4. 代为办理入院、出院、转院等手续；
5. 代为办理医疗费用结算、报销等相关事宜；
6. 代为进行与诊疗相关的其他事项。

二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，有效期为：（有效期，如一年），期满后自行失效。

若需延长授权期限，我将在授权期限届满前重新签署授权委托书。

三、授权条件
1. 受托人必须具备完全民事行为能力；
2. 受托人必须是我信任的亲友；
3. 受托人必须遵守医院的规章制度，配合医院工作人员的工作。

四、其他事项
1. 受托人在代办事项过程中，应严格遵守法律法规和医院规章制度，保证代办事项的合法性、合规性；
2. 受托人在代办事项过程中，应如实向医院反映病情和治疗需求，确保诊疗活动的顺利进行；
3. 受托人应在授权范围内行事，不得超越授权范围进行任何活动；
4. 受托人应妥善保管好诊疗过程中产生的各类医疗文件，不得泄露患者隐私；
5. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

特此授权。

授权人：（签名）
联系电话：（联系电话）
授权日期：（日期）
注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改，并请务必到公证处进行公证，以确保其法律效力。

就医授权委托书样本尊敬的________医院：我，________（姓名），身份证号码：________，因个人原因，特此委托________（受托人姓名），身份证号码：________，作为我（患者）在贵院的就医全权代表，授权其代为办理以下事宜：一、授权范围1. 代为办理我（患者）在贵院的挂号、就诊、检查、检验、治疗、取药等相关医疗事宜；2. 代为签署我（患者）在贵院进行的各类医疗文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书等；3. 代为咨询、了解我（患者）的医疗情况，并与医务人员进行沟通；4. 代为领取我（患者）的医疗报告单、病历资料等；5. 如有需要，代为办理我（患者）的住院、出院等相关手续；6. 如有需要，代为处理我（患者）在贵院发生的医疗纠纷。

二、授权期限本委托书自签署之日起生效，至我（患者）书面撤销本委托书或受托人自愿放弃授权时终止。

三、受托人义务1. 受托人应忠实履行职责，严格遵守我国法律法规及贵院的规章制度；2. 受托人应积极维护我（患者）的合法权益，确保我（患者）得到及时、有效的医疗服务；3. 受托人应妥善保管我（患者）的病历资料、医疗报告等相关文件，不得泄露我（患者）的个人隐私；4. 受托人应在授权范围内行使权利，不得超越授权范围从事其他活动；5. 受托人应定期向我（患者）报告医疗进展情况，确保我（患者）及时了解自己的健康状况。

四、其他事项1. 本委托书一式两份，我（患者）与受托人各执一份，具有同等法律效力；2. 如有未尽事宜，我（患者）与受托人可另行协商解决；3. 本委托书一经签署，即视为我（患者）已充分了解并同意本委托书的所有内容。

特此委托。

患者（签名）：________受托人（签名）：________签署日期：________年________月________日注意事项：1. 本委托书仅限于我（患者）与受托人之间使用，未经我（患者）书面同意，受托人不得将本委托书转委托给他人；2. 如受托人在履行职责过程中存在过错，导致我（患者）遭受损失，受托人应承担相应法律责任；3. 本委托书自签署之日起生效，请贵院予以协助，确保受托人顺利履行职责。

尊敬的医院：兹有本人（以下称“委托人”）因（具体原因，如：健康原因、工作繁忙等）无法亲自办理以下事项，现特此委托（以下称“受托人”）代表本人全权办理以下事宜：一、委托事项：1. 就诊预约：受托人有权代表本人预约医院相关科室的专家号，并代为安排就诊时间。

2. 检查检验：受托人有权代表本人预约并陪同进行各类检查和检验，包括但不限于X光、CT、MRI、超声等。

3. 药物处方：受托人有权代表本人根据医生开具的处方购买药品。

4. 住院手续：受托人有权代表本人办理住院手续，包括但不限于床位安排、缴费等。

5. 手术安排：受托人有权代表本人与医生沟通手术事宜，包括手术方案、手术时间等。

6. 医疗保险理赔：受托人有权代表本人办理医疗保险理赔事宜。

7. 其他与本人健康相关的事项：受托人有权代表本人处理其他与本人健康相关的事项。

二、授权范围：1. 受托人在授权范围内有权以委托人名义办理相关事宜，签署相关文件。

2. 受托人有权代表委托人接受医院提供的医疗服务和咨询。

3. 受托人有权代表委托人与医院工作人员沟通，包括但不限于医生、护士、药剂师等。

4. 受托人有权代表委托人处理与医院相关的争议和纠纷。

三、授权期限：本授权书自签署之日起生效，有效期为【授权期限】，到期后自行失效。

四、授权撤销：1. 委托人有权随时撤销本授权，但应在撤销前书面通知受托人和医院。

2. 受托人收到撤销通知后，应立即停止行使授权范围内的权利。

五、保密义务：受托人承诺对委托人的个人信息和隐私予以严格保密，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露。

六、其他：1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，按照相关法律法规执行。

委托人（签名）：身份证号码：联系电话：受托人（签名）：身份证号码：联系电话：签署日期：【年】年【月】月【日】日附件：1. 委托人身份证复印件。

2. 受托人身份证复印件。

注：本模板仅供参考，具体授权内容请根据实际情况进行修改。