心力衰竭药物治疗进展

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慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案-2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学

慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、慢性心力衰竭疾病概述 (1)二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南2023 (3)三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展 (5)四、射血分数保留的心力衰竭药物治疗进展 (7)五、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗心力衰竭的临床应用 (9)六、心力衰竭合并非心脑血管疾病的管理 (11)七、心力衰竭常见合并症的临床管理 (14)八、慢性心力衰竭人群运动处方的制定及实施 (16)九、晚期心力衰竭的机械循环支持治疗 (17)十、心衰患者容量管理策略 (19)十一、冠心病伴舒张性心力衰竭的诊断与治疗 (21)十二、正性肌力药物在晚期心力衰竭中的应用 (23)十三、心力衰竭的实验室诊断 (25)十四、心脏超声基础 (27)十五、急性右心衰竭的规范化治疗 (29)一、慢性心力衰竭疾病概述1.在心衰的分期中，哪一期患者表现为有心衰风险因素但无症状和体征？（）A.A期B.B期C.C期D.D期E.以上都是参考答案：A2.基于左心室射血分数（LVEF），将心衰分为哪几个类型？（）A.急性心衰、慢性心衰B.左心衰、右心衰、全心衰C.射血分数降低的心力衰竭、射血分数改善的心力衰竭、射血分数轻度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭D.收缩性心衰、舒张性心衰E.射血分数降低的心力衰竭、射血分数中度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭参考答案：C3.以下属于纽约心功能分级（NYHA）II级的是（）A.休息时也有症状B.活动明显受限C.活动轻度受限D.活动不受限E.不能下床并需静脉给药支持参考答案：C4.我国心衰的主要病因是（）A.高血压和冠心病B.瓣膜病C.扩张性心肌病D.内分泌代谢性疾病E.肺部疾病参考答案：A5.慢性心衰的治疗目标是（）A.预防住院B.改善临床状态C.降低死亡率D.提高生活质量和功能能力E.以上都是参考答案：E二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南20231.对心衰“易损期”以下哪项是错误的（）A.指心衰住院患者在出院后3个月内B.发生心血管死亡或心衰再住院的风险较低C.推荐住院期间临床稳定后或出院前尽早启动GDMTD.出院前应该仔细评估容量负荷状态，优化减容治疗方案E.推荐在患者出院后 1-2 周内进行早期随访参考答案：B2.以下哪项措施不是心力衰竭A期患者一级预防的推荐？（）A.保持健康的生活习惯B.高血压患者，推荐积极降压治疗C.定期使用利尿剂D.2型糖尿病，推荐SGLT2iE.高心衰风险T2D患者使用沙格列汀参考答案：C3.以下哪个药物在HFrEF、HFmrEF、HFpEF治疗中均得到I类推荐A.SGLT2iB.β受体阻滞剂C.MRAD.ACEi/ARB/ARNIE.维立西呱参考答案：A4.对于HFrEF药物管理建议，不是I类推荐的是（）A.维立西呱B.ACEI/ARB/ARNIC.MRAD.β受体阻滞E.SGLT2i参考答案：A5.以下对射血分数改善的心力衰竭管理错误的是（）A.维持药物治疗B.可以停用改善疾病预后“新四联”药物C.定期随访D.继续生活方式管理E.避免大量饮水，过度输液、酗酒参考答案：B三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展1.关于SGLT2i在HFrEF人群中开展的大型3期临床研究，以下说法不正确的是（）A.研究目的均为探索在标准治疗基础上加用SGLT2i对射血分数降低性HF患者的疗效及安全性B.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的主要终点均达成C.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究均纳入了LVEF小于40%的心衰人群D.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象均合并糖尿病E.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象包括不合并糖尿病的患者参考答案：D2.以下对VICTORIA研究和对维立西呱相关推荐错误的是（）A.研究纳入近期发生失代偿性心力衰竭，射血分数低于45%的患者B.研究证明维立西呱可降低高风险心衰患者心血管死亡和首次因心衰住院发生风险C.推荐近期发生过心衰加重事件、NYHA II - IV级，LVEF<45% 的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（IIa）D.低血压不是维立西呱的禁忌症E.妊娠期妇女是禁忌参考答案：D3.关于ARNi在HFrEF中的应用，描述错误的是（）A.对于症状性 NYHA Il-Ill 级的 HFrEF 患者，建议使用 ARNi以降低发病率和死亡率：1A类推荐B.ARNi有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。

慢性心力衰竭治疗新进展

慢性心力衰竭治疗新进展摘要：慢性心力衰竭是临床常见心脏慢性、进展性综合征，具有较高的发病率及死亡率，给患者的身心健康及生命安全构成了严重威胁。

随着医疗技术的不断发展及慢性心力衰竭研究的不断深入，其治疗手段获得了显著进步。

本文结合相关研究资料对慢性心力衰竭临床治疗进展进行综述。

关键词：慢性心力衰竭；治疗；进展慢性心力衰竭（CHF）是各类心脏及心血管疾病的终末阶段，5年死亡率几近恶性肿瘤，临床预后较差[1]。

目前，药物治疗是CHF治疗的主要手段，但多疗效不理想[2]。

近年来，越来越多的临床研究及治疗指南指出，CHF治疗应强调个体化及规范化循证治疗，方可获得最佳疗效[3]。

本文就CHF的新近治疗研究进展作一综述，以飨读者。

1药物治疗1.1 ACEI与ARBACEI治疗CHF的历史较ARB更早，是证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，是治疗心衰的首选药物[4]。

所有射血分数下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证或不能耐受。

对于心衰高危人群，尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰。

ARB在CHF中的应用主要始于21世纪，故其循证医学证据尚不及ACEI[5]。

迄今为止，尚缺乏充分的研究证据证明ARB类药物对CHF的疗效优于ACEI，但值得肯定的是，对于存在血管性水肿或者咳嗽症状无法耐受ACEI药物者，可应用ARB类药物替代，或者对于经利尿剂、β受体阻滞剂和ACEI类药物治疗后仍存在CHF症状者，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB。

但常规联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有害的[6]。

1.2 β受体阻滞剂研究表明：慢性心衰患者在长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激下，可导致心肌β1受体下调和功能受损，而β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调，发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应”。

故长期使用可改善心功能，提高LVEF，并且能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，起到心肌重构延缓或逆转的作用，对心肌有保护作用。

医学-心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读

新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs) ，依普利酮
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2019
正在研究的是： r-BNP
二、负荷心肌病学说：心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是能量饥饿。治疗原则是：改善能量代谢药物很多，但是都缺乏循证医学证据。
二、引起心力衰竭的因素
1、心肌初始损伤因素：
心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。 1）心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、
心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；
2）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等，主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。
2、继发心肌损伤因素：神经内分泌
由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成心脏的代偿过程：
1）RASS系统 2）交感神经儿茶酚胺系统 3）多种细胞因子 4）其他器官系统，例如肾脏等这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。
目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的，拮抗RASS系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿剂。
心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读
河南科技大学第一附属医院李道麟
内容
心衰的基本理念和观点
引起心衰的因素目前心衰的药物治疗心衰的优化治疗策略指南更新与展望
一、心力衰竭的基本理念和观点
慢性心力衰竭的流行病学情况据WHO统计，慢性心衰在人群中的发病率为

治疗充血性心力衰竭的药物及其进展

• 卡托普利（captopril）， • 依那普利（enalapril）， • 雷米普利（ramipril）， • 群多普利（trandolapril ）， • 赖诺普利（lisinopril）等。
临床试验
• 在80年代两个（CONSENSUS和 SOLVD）大规模临床试验表明，
• ACE抑制药能显著改善心衰者的预后，降低心衰患者的病残率和死亡率，奠定了 ACE抑制药在心衰治疗中的地位，使人们对心衰发病机制的认识产生了根本性转变，即神经内分泌的过度激活参与了心衰的发生、发展。
血管紧张素受体（AT1）阻断药
• 血管紧张素受体阻断药 (ARBs) • 如氯沙坦、缬沙坦 (valsartan)、坎地沙
坦（candesartan）、厄贝沙坦 (Irbesartan) 等，能在受体（AT1）水平选择性地拮抗循环和局部组织中的 • ＡngⅡ, 且对非ＡCE途径产生的Ａng Ⅱ 同样有拮抗作用。
治疗充血性心力衰竭的药物及其进展
• 在20 世纪90 年代中后期，证实心衰发生、发展的根本原因与神经内分泌被长期激活所导致的心室重构有关。神经内分泌的激活，能在短期内维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用，但过度的激活却加速了心衰的进展，使心室重构持续进行，终致心衰。
作用于RAS的药物
临床试验
• 另SAVE,TRACE和AIRE等试验证实在心肌 • 梗死后左室收缩功能障碍和心衰患者中， • ACE抑制药能显著提高生存率，降低主要心 • 血管事件的危险性。不论有无心衰症状（ • NYHA I~IV级）所有左室收缩功能异常者都 • 能从ACE抑制药长期治疗中获益。
作用机制
• 还有： • 抗氧自由基产生、抑制Ang II 对交感神经 • 冲动传递的易化作用；使胶原合成显著下 • 降，组织纤维化明显改善。 • 为目前治疗心衰的一线药，

心力衰竭治疗进展

SOLVD试验(Study of Left Ventricular Dysfunction))
(1991) 2569例慢性CHF，EF≤35%, 与安慰剂相比，enalapril显著降低慢性心衰伴EF低的病人死亡率（下降16%）和死亡或心衰住院降低26%（P<0.0001)
ACEI临床试验
SAVE试验(Survival and Ventricular Enlargement )
心力衰竭治疗进展
心力衰竭定义
心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高的病理状态
心力衰竭为一综合征，不同于心肌衰竭或循环衰竭
心力衰竭患病率及病死率
患病率
有症状心衰：1.3%-1.5% LVEF<35%：3%或以上 >65岁： 4%-6%
病死率
2年：30%以上（男 37% 女 33%） 6年：70% （男 82% 女 67%） NYHA IV级： 1年 80%
Val-HeFT结论
缬沙坦能显著减少患者病死和病残率危险的联合终点达13.3%
明显减少心力衰竭住院率达 27.5%
明显提高NYHA心功能分级, 射血分数以及症状、体征
明显提高生活质量
亚组分析显示缬沙坦对未服用ACEI或 -受体阻滞剂的患者得益更明显。
ARB在心衰治疗中的作用
代文是唯一有效治疗心衰的ARB； ACEI和ARB均阻断RAS系统，联合
ACEI临床试验
30多项7000多例，安慰剂，对照临床试验评价ACEI对心衰的作用死亡率下降16%-28% 显著改善AMI后心功能不全的预后缓解症状，提高运动耐力，减少心衰住院改善左室功能，EF升高减少利尿剂用量防止及延缓心衰发生

2010心力衰竭的药物治疗新进展

万方数据
果已证实有较好的扩血管和抑制钠水潴留的作用，与缬沙坦合用作用进一步增强，在心力衰竭患者取得了较好的治疗效果，不良反应与ＡＲＢ单一治疗组及安慰剂组差异无统计学意义［１４‘。２００７年公布的阿利吉仑治疗心力衰竭患者疗效（ＡＬＯＦＴ）研究共纳入３０２例ＮＹＨＡⅡ～Ⅳ级的心力衰竭患者，平均左心室射血分数３１％，随机分为阿利吉仑组（１５６例）和安慰剂组（１４６例），观察３个月，结果显示阿利吉仑组的血浆肾素活性下降，与安慰剂组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）［１５‘。然而，口服阿利吉仑能否改善心力衰竭患者的长期预后还需要有进一步的循证医学证据。
万方数据
中华老年医学杂志２０１０年２月第２９卷第２期ＣｈｉｎＪＧｅｒｉａｔｒ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１０，Ｖ０１，应严密监测血清钠水平以防止出现高钠血症；同时，要观察患者是否出现继发性脱水征兆以及时应对。
二、重组Ｂ型钠尿肽利钠肽是一种小蛋白，对抗ＲＡＡＳ，在调节水钠排泄及血管舒张过程中起着重要作用，同时也参与了内环境稳定、脂肪代谢和长骨生长的调节。利钠肽系统有３个主要成员：心房肌分泌的心钠肽（ＡＮＰ）、主要由心室肌分泌的脑钠肽（ＢＮＰ）和由内皮细胞生成释放的Ｃ型利钠肽（ＣＮＰ）。当心房心室扩张，血压升高，缺氧或肾功能不全均可刺激利钠肽的分泌［５］。ＢＮＰ具有排钠利尿效应，还可扩张血管，降低体循环血管阻力。由于ＢＮＰ是在心室壁压力增加时直接由心室肌快速分泌，其释放量似乎与心室容积扩大和压力超负荷的程度成正比，与心室功能状态呈负相关，故其血中浓度能直接反映心功能损伤程度。有研究结果证实，血浆ＢＮＰ水平的增高与左心室射血分数受损程度密切相关，所以ＢＮＰ水平可作为发现无症状性左心室收缩功能不全的一个指标［６］。奈西利肽是重组人ＢＮＰ，在２００１年被美国药品食品管理局（ＦＤＡ）批准应用于急性失代偿性心力衰竭，因为其能够降低肺毛细血管楔嵌压，因而明显改善劳力性呼吸困难。亦有研究结果显示，人重组ＢＮＰ治疗急性失代偿性心力衰竭能促进水的排出，降低肺动脉压，增加左心室射血分数。从而改善呼吸困难，指标优于常规治疗组Ｕ－８３。在奈利肽连续静脉滴注治疗心力衰竭患者的随访（ＦＵＳＩＯＮＩ）试验中，虽然慢性失代偿性心力衰竭的患者应用奈西利肽结果为中性，但对高危患者则表现出一定的益处。在这个基础上，ＦＵＳＩＯＮⅡ试验入选了９２０例左心室射血分数＜４０％，美国纽约心功能分级（ＮＹＨＡ）Ⅲ～Ⅳ 级的慢性失代偿性心力衰竭患者，院外随机双盲每周应用１～２次重组ＢＮＰ的序贯疗法或安慰剂共１２周，随访２４周，以观察奈西利肽治疗心力衰竭的安全性及有效性。结果显示，奈西利肽组（６０５例）与安慰剂组（３０６例）比较，无论全因病死率（９．５％与９．６％）还是心肾原因所致住院率（３２．９％与３３．９％），差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。提示重组ＢＮＰ的序贯疗法不适合慢性心力衰竭患者ｂ］。三、钙增敏剂主要代表药物为左西孟旦。左西孟旦具有独特的药理作用和药物代谢动力学特点，能够增加心

充血性心力衰竭的病理机制与药物治疗进展

充血性心力衰竭的病理机制与药物治疗进展一、充血性心力衰竭的病理机制充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）是一种心脏疾病，患者心脏无法有效泵出足够的血液以满足身体组织的需求。

它通常与左心室功能减退相关，导致全身循环淤血和肺淤血。

充血性心力衰竭的发展是由于多种复杂因素相互作用引起的。

1. 心肌损伤和重构在充血性心力衰竭中，长期存在的高负荷使得心肌发生结构和功能改变。

持续的高压负荷会引起心肌重构，包括增加左心室质量和体积，并且导致左心室壁厚度增加。

这些改变通过激活纤维母细胞增殖以及基质合成来实现，最后导致病理性重构。

2. 肥厚与扩张之间的转化随着时间推移，单纯的肥厚逐渐转变为同时存在异常舒张和缩短时间间隔两个特点的肥厚-扩张型心肌病。

心肌功能降低和组织水平异常，可能与微循环的改变以及线粒体功能减退有关。

3. 神经内分泌过度激活在发展充血性心力衰竭的过程中，神经内分泌系统扮演着关键的角色。

低灌注状态下，交感神经系统被激活，并且促进了醛固酮、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和前列腺素E2等内源性储备物质的释放。

这一系列反应导致了静脉回流障碍、容量超负荷以及水钠潴留。

4. 细胞内钙离子调控失常正常心肌收缩需要细胞内外部环境之间精确的钙离子调控。

而在CHF患者中，细胞内钙离子调节机制出现紊乱。

局部Ca2+浓度升高导致抑制舒张和阻滞顺序排列进行性传导，从而影响心室舒张功能。

5. 炎症反应与免疫调节有证据表明，炎症反应在充血性心力衰竭的发展中起着关键作用。

炎症因子的产生和释放可以导致机体内环境失衡，增加心肌细胞凋亡，并且激活钙离子抑制机制，进一步损害心肌功能。

二、充血性心力衰竭的药物治疗进展虽然目前尚无完全治愈充血性心力衰竭的方法，但药物治疗已经取得了显著的进展。

通过干预充血性心力衰竭的病理机制，改善心肌收缩和舒张功能，促进水钠盐排泄以及调控神经内分泌系统等方面，药物能够有效缓解患者的症状并降低死亡率。

心力衰竭药物治疗新进展

心力衰竭药物治疗新进展摘要心力衰竭早期，药物治疗是关键，有助于减少并发症，提高生活质量。

心力衰竭的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗，治疗心衰的药物主要有血管紧张素ⅱ受体阻滞剂、β-肾上腺素能受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯哒嗪和硝酸盐等。

关键词心力衰竭药物治疗新近展病理生理学改变机体出现一系列代偿适应性反应：交感系统活动增强；心室肥厚与扩张；肾素-血管紧张素与加压素（抗利尿激素）系统被激活，心房利钠肽、缓激肽等分泌增加。

早期可维持一定的排血量，但晚期可导致心脏负荷加重，加剧心功能不全。

心衰分期和治疗原则a期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状。

治疗的目的是控制心衰的危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。

高血压是心衰主要危险因素，糖尿病显著增加a期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此要严格控制血糖。

调脂治疗可显著减少心衰的发生。

有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其他心血管危险因素的患者，应使用血管紧张素转换酶抑制剂(acei)或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arb)。

b期：有器质性心脏病，但无心衰症状。

治疗的目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。

所有ａ期建议均使用于该期患者。

对于所有适应症的患者应用β受体阻滞剂和acei可降低梗死和死亡率。

c期：有器质性心脏病、既往或目前有心衰症状。

a期和b期患者的建议也适用于该期患者。

合理使用利尿剂是治疗c期心衰的基石；有液体潴留史的患者，应用利尿剂并限制钠盐摄入。

及早联合使用acei和β受体阻滞剂。

因不良反应不能耐受acei患者，arb 为有效替代物。

d期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。

a、b、c期的所有措施；晚期患者的关注治疗；慢性正性肌力的药物等。

药物治疗进展血管紧张素ⅱ受体阻滞剂：对于有左心室收缩功能不全的患者，arb在不耐受acei的症状性心衰患者可代替acei使用，以减少死亡和并发症。

arb和acei对慢性心衰死亡率和发病率降低似乎有类似的效果。

慢性心力衰竭药物治疗的新进展

慢性心力衰竭药物治疗的新进展慢性心力衰竭（CHF）是一种严重的心脏疾病，其特征是心脏无法将足够的血液泵送到身体的其他部分，导致疲劳、呼吸困难和其他严重的健康问题。

随着医学技术的不断进步，慢性心力衰竭的治疗方法也在不断发展和改进。

药物治疗一直是慢性心力衰竭治疗的重要手段之一，近年来出现了一些新的药物治疗方法，取得了一些新的进展。

本文将就慢性心力衰竭药物治疗的新进展进行介绍。

我们来看看目前慢性心力衰竭的主要治疗药物有哪些。

目前常用的心衰治疗药物主要包括ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、ARB（血管紧张素受体拮抗剂）、β受体阻滞剂、利尿剂和醛固酮受体拮抗剂等。

这些药物通过不同的途径影响心脏，帮助改善心脏的泵血功能，减轻症状，改善患者的生活质量。

近年来，一些新的药物治疗方法已经在临床上得到应用，并取得了一些新的进展。

其中最值得关注的是ARNI（血管紧张素受体-神经肽Y受体拮抗剂）。

ARNI是一种新型的心衰治疗药物，它是由血管紧张素受体拮抗剂和神经肽Y受体拮抗剂两种药物组成的复方制剂。

临床研究表明，与传统的ACEI相比，ARNI在改善心衰患者的生存率和降低再住院率方面具有明显的优势。

ARNI已经成为目前慢性心力衰竭治疗的一线药物之一。

除了ARNI之外，另一个备受关注的药物是心衰患者的新型利尿剂—血管内皮素受体拮抗剂。

血管内皮素受体拮抗剂能够通过抑制肾脏中的血管紧张素II的合成和释放，减轻心脏负担，改善心衰症状。

研究表明，血管内皮素受体拮抗剂具有比传统利尿剂更好的利尿效果，并且对心脏和肾功能的保护作用也更为明显，因此在一些难治性心衰患者中得到了有效应用。

心衰患者的免疫调节治疗也成为近年来的研究热点之一。

免疫调节治疗主要是通过调节患者的免疫系统，抑制炎症反应，减轻心脏负担，改善心衰症状。

目前已经有一些免疫调节药物在临床上得到了应用，并取得了一些初步的疗效。

虽然免疫调节治疗在心衰治疗中的地位和作用还需要进一步的研究和验证，但它的出现无疑为心衰患者的治疗带来了新的希望。

药物治疗慢性心力衰竭的若干进展

维普资讯
新医学２００６年ｌ１月第３７卷第ｌ１期
药物治疗慢性心力衰竭的若干进展
述
中山大学附属第一医院心内科（５１００８０）陈国伟 ———ｉｉ
［关键词］慢性心力衰竭药物治疗血管紧张素转化酶抑制剂利尿药
无液体潴留时作初始治疗，有体液潴留患者需合并小剂量开始，每２周剂量加倍，尽可能达到靶剂
２药物治疗慢性心力衰竭的进展
２００５年美国慢性心力衰竭指南最大特点之一是将心衰分期从心衰的危险因素、易患人群到难治性心衰，分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ４个阶段，全面涵盖了从防到治的全新概念，与既往ＮＹＮＡＩ、Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ分级概念有所不同。
Ａ期：指有明确发生心衰危险因素和易患人
１引言
慢性心力衰竭（心衰）是各种心脏病的严重阶段和最终结局。近年来，心衰的发病率和病死率不断上升，据统计，欧洲３．９亿人口中至少有１０００万心衰患者，美国约５００万。虽然我国对此无全面统计的数据，但其逐年增高已是不争的事实。此外，我国心衰患者的发病年龄与原发病亦发生了显著的变化，据上海１９８０、１９９０、２０００年对共２１７８例次住院心衰患者的流行病学调查结果分析，２０年内住院患者的平均年龄由５１．５岁上升至６８．８岁，２０年内原发病风湿性心脏病在心衰病因中所占的比率由４６．８％降至８．９％，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的比率由３３．１％升至５７．７％，研究表明，在我国，冠心病已成为心衰患者的主要病因，与发达国家情况类似。令人遗憾的是，我国心衰患者的预后差于恶性肿瘤患者，据统计，有一半确诊心衰的患者在４年内死亡，严重心衰者１年病死率超过５０％。治疗心衰的费用昂贵，仅在美国，２００５年直接或间接用于治疗心衰的费用高达２７９亿美元，由此可见，心衰已成为全球最重要的公共卫生问题。为此，美国在１９９５、２００１和２００５年，欧洲在２００５年相继发表了心衰指南，我国亦于２００１年公布了《慢性收缩性心衰治疗建议》。目前，防治心衰成为医学界亟待解决的难题。本文限于篇幅，仅简述药物治疗慢性心衰的若干进展，以供读者参考。

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总之，心衰患者应用洋地黄类药物要严格掌握适应证。防止用药指征过宽。
② 磷酸二酯酶抑制剂
氨力农和米力农是一类化学结构和作用机制均不同于强心苷类及儿茶酚胺类的强心药物。此类药物可抑制心肌细胞内磷酸二酯酶活性，增加细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度，增加心肌细胞对Ca2+的摄取并加速其进入心肌收缩蛋白的速率，从而产生正性肌力作用。是一类兼有正性肌力作用和血管扩张（直接作用于血管平滑肌，可同时扩张动、静脉、降低心脏前、后负荷）作用的强心药物，可使心衰患者体循环血管阻力、肺循环血管阻力、肺动脉平均压、左室舒张末期压、右房压及全身外周阻力均明显降低，心输出量增加，但不增加或降低心肌耗氧量，且不影响动脉压和心率。
此作用不受种族、性别、年龄及基础左室射血分数的影响。该试验进行1年后因发现卡维地洛具有明显的降低心力衰竭病人死亡率的作用，美国安全检测委员会建议实验提前终止。
目前，许多国家已将β-受体阻滞剂列为继强心、利尿、扩血管药物治疗心力衰竭之后的第IV类重要药物。不论缺血性或非缺血性轻、中、重度心衰患者均应接受β-受体阻滞剂的治疗，尤其与ACE抑制剂联用，可使儿茶酚胺和RAAS两种神经激素受体同时受阻，产生相加或协同作用。
国外的大规模（14890例病人参与）对比治疗资料表明，洋地黄类药物对高龄（>85岁）心衰患者的生存率和生活质量有不利影响，而血管紧张素转换酶抑制剂对该人群有益，因此老年人的应用要权衡利弊。
由于洋地黄类药物对心力衰竭的远期预后无明显改善，因此其早期使用并非必要。建议先使用减少死亡和住院危险的药物，如ACE抑制制和β-受体阻滞剂，如果症状改善欠佳，应及早使用地高辛。
（2肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂
①血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：目前美国FDA批准用于治疗心力衰竭的有卡托普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利、福辛普利及喹那普利等6种。是目前国内外评价最高和必须长期应用的抗心力衰竭药物。
②血管紧张素II受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦。此类药物对心力衰竭的疗效相当于血管紧张素转换酶抑制剂，无咳嗽、血管神经性水肿等副作用。
收缩性心力衰竭者对正性肌力药物反应良好。
少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性心力衰竭，主要是心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室顺应性降低，心搏出时减少，心室舒张末期压增高，体循环及（或）肺循环淤血，舒张性心力衰竭者射血分数（EF值）下降不明显甚至可维持正常，用正性肌力药物疗效差。
③醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮。后者不良反应小、耐受性好。
（3）交感神经抑制药：目前美国FDA批准用于治疗心力衰竭的β-受体阻滞剂有比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。卡维地洛优于前者。
（4）利尿剂：托拉塞米优于氢氯噻嗪、呋塞米。
（5）其他目前用于治疗心力衰竭的药物还有钙拮抗剂（仅限非洛地平、氨氯地平）、钙增敏剂（左西孟旦）、内皮素受体拮抗剂（波生坦、恩拉生坦）等。
不仅选择性β-受体阻滞剂对心力衰竭有显著疗效，非选择性β-受体阻滞剂卡维地洛对治疗心力衰竭疗效更显著。
近年来，在美国进行的大规模、多中心的卡维地洛治疗心力衰竭临床实验，结果表明，在ACE抑制剂、地高辛和利尿剂治疗的基础上加用卡维地洛，可改善病人症状，提高左室射血分数，改善 NYHA心功能分级、延缓病情恶化，可使中、重度心力衰竭病人住院率降低58％ ~ 64％，近期相对死亡率降低73％，且降低死亡率的作用具有明显量效关系（P＜0.01），其延缓轻、中度心力衰竭病人病情恶化的相对百分率为48％。
近年来研究还发现，神经内分泌过度激活，是促进心衰进展的重要因素，洋地黄类在心衰中的治疗作用不仅在于其正性肌力作用，更重要的是它可以抑制心衰时神经内分泌的过度激活，增强副交感神经活性。在心衰合并房颤的治疗中，洋地黄的使用价值已得到公认，但在心衰并窦性心律、左室舒张功能障碍为主的心衰及右心衰竭中，洋地黄的使用价值一直存在争议。
心力衰竭药物治疗进展
概述
心力衰竭（heatr failure,HF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现，即收缩性心力衰竭。
少数情况下心肌收缩力尚可维持正常心排血量，但由于异常增高的左心室充盈压，导致肺静脉回流受阻，肺循环淤血，称舒张性心力衰竭，常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病。
三、心力衰竭药物的分类及评价
目前，治疗心力衰竭的药物主要有以下5类。（1）强心药 ①强心苷（洋地黄类）：洋地黄毒苷、地高辛、
毛花苷丙、毒毛花苷K及甲地高辛。甲地高辛用量小、显效快、毒性低、安全性高，各项治疗指标均优于目前其他强心苷类药物。强心苷类药物能缓解和消除心力衰竭症状，提高生活质量，但不能降低远期死亡率。 ②磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农及维司力农等。米力农优于氨力农，维司力农临床应用时间短，有待观察评价。此类药物虽可改善血流动力学和临床症状，但长期应用可增加死亡率，不宜长期应用。 ③选择性β1-受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺。主要用于急性或重度心力衰竭的短期治疗。后者优于前者。此类药物长期应用也可增加死亡率
米力农较氨力农作用强（20-30倍）、毒性小、安全性高。
（2）β-受体阻滞剂
因β-受体阻滞剂对心肌收缩有抑制作用，故长期以来一直将心力衰竭列为β-受体阻滞剂的禁忌证，近年来研究发现，心衰时交感神经过度兴奋可使儿茶酚胺分泌持续增加，长期儿茶酚胺的刺激可使心肌β-受体浓度下调，导致交感活性刺激 β-受体的正性肌力作用下降或根本无作用。应用 β-受体阻滞剂，能阻断内源性儿茶酚胺的过度刺激和减少去甲肾上腺素的释放，使β-受体密度上调，改善交感神经系统对衰竭心脏的保护作用，阻断其恶性循环，使心率减慢、心肌张力及耗氧量降低、抑制过度反应的RAAS的活性。因此，β受体阻滞剂虽有负性肌力作用，但对心力衰竭又有多方面的保护作用。
此类药物的最大优点是，可用于各种原因（心源性或非心源性）所致的急、慢性心力衰竭，对强心苷、利尿剂和血管扩张药治疗无效的顽固性心力衰竭也有显著疗效
但此类药物长期应用副作用大，甚至可导致死亡率增加，现仅限用于各种原因引起的急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重期和应用其他药物治疗无效的重度心力衰竭的短期治疗。
四、心力衰竭药物治疗进展
心力衰竭是心肌损伤引起的心脏结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能的低下，是各种严重心脏病终末阶段所表现的一种综合征，其病情复杂，若治疗不当，预后不良。
以前对心力衰竭的治疗主要是强心和减轻心脏负荷的对症治症。主要措施为强心、利尿、扩血管。
目前治疗心力衰竭的目的已不仅是减轻心衰的症状，而且要逆转或延缓心衰病变的进展，治疗的重点是调节已被过度激活的交感神经、肾素-血管紧素-醛固酮系统（RAAS）的神经内分泌活性（RAAS过度激活可促进心肌重塑肥厚与心肌细胞凋亡），从而阻止心肌的损害，治疗的目标是逆转心室重构。主要药物如ACEI、ARB、 β-受体阻滞剂等。
甲地高辛，长期以来一直广泛应用于心力衰竭的治疗，但临床对其评价不一，20世纪70年代以来屡有报道地高辛与安慰剂相比并无更优疗效（可能与其适应证选择不当有关）。但近年来的大规模、双盲临床研究证实，地高辛能缓解和消除症状，改善血流动力学，加强运动耐力，改善左室功能，提高生活质量，但不能降低远期死亡率。
心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（con-gestive heart failure,CHF）。
一、充血性心力衰竭时心肌功能及结构变化
（一）心肌功能变化
充血性心力衰竭是各种心脏病导致的心肌受损，表现为左心、右心或全心功能障碍。
心衰患者大多数以收缩性心力衰竭为主，表现为：心肌收缩力减弱，心搏出量减少，射血分数下降明显（LVEF＜50%），组织器官灌流不足；
极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等所致的心力衰竭，心搏出量并不减少甚或增高，表现为高搏出量心力衰竭，该类患者用常规的治疗心力衰竭的药物难于奏效。
（二）心脏结构变化
充血性心力衰竭发病过程中，心肌处在长期的超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量生成障碍，心肌过度牵张，心肌细胞内Ca2+超载等病理生理改变引发心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心肌细胞外基质堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化等形态学改变称重构（remodeling），表现为心肌肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS）激活：
心力衰竭时，肾血流量减少，RAAS被激活， RAAS的激活在心功能不全早期有一定的代偿作用，长期的RAAS激活，使全身小动脉强烈收缩，促进肾上腺皮质释放醛固酮而致水钠潴留、低钾，增加心脏的负荷而加重CHF，RAAS的激活还有促进生长因子的产生，从而引起心肌肥厚、心室重构。---心力衰竭的基本机制是心室重构。
二、充血性心力衰竭时神经内分泌变化
心衰时全身性、局部性神经一体液调节发生一系列，主要表现在：
1、交感神经系统激活：心力衰竭时，心肌收缩力减弱、心输出量下降，交感神经系统活性会反射性增高。这些变化在心衰早期可起到一定的代偿作用，但长期的交感神经系统的激活可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥厚，诱发心律失常甚至猝死。此外，高浓度的去甲肾上腺素尚可直接导致心肌细胞凋亡、坏死，使病情恶化。
洋地黄类药物的主要缺点是缺乏正性心肌松驰作用，其反射性扩张血管作用较弱，不能纠正舒张功能障碍。其在心肌梗死（心梗）后患者应用的安全性至今过早应用地高辛有害，口服剂量越大，1年存活率越低，低剂量组（每天0.125mg）和高剂量（每天0.25mg）的1年死亡率分别为2%和 17%（P<0.02）