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慢性心衰治疗新进展作者：卢丹张帆张莹张俊峰来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第09期【关键词】心力衰竭；药物治疗；综述【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0086—02慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，临床上是以同时出现肺循环和（或）体循环静脉淤血为特征而引发的一系列复杂的临床症候群，具有较高致残率和病死率。
随着基础研究及临床研究的不断深入，对心衰药物的研发及治疗策略也随之发展和转变，治疗的目的不仅局限于改善患者症状和提高生活质量，更重要的是如何改善神经内分泌异常，减少心室重塑及进一步阻断恶性循环等。
本文就近年来心衰药物治疗方面的进展作一综述如下。
1 β受体阻滞剂主要药物包括美托洛尔，比索洛尔及卡维地洛等。
β受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能；减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；预防、减缓并逆转肾上腺素能介导的心室重构。
目前心衰的治疗主要以改变发生衰竭的心脏的生物学性质以及抑制心血管疾病中交感神经亢进机制为主要目的[1]，故β受体阻滞剂在心衰治疗中的地位越发重要，目前有研究[2]认为美托洛尔治疗心血管疾病主要的作用机制为：（1）抑制交感神经系统（SSS）的过度活性，促使血浆中儿茶酚胺浓度下降；（2）抑制肾素血管紧张素系统激活；（3）上调13受体密度；（4）保护心肌功能，促使心肌耗氧量降低；（5）抑制心率失常，防止发生严重心率失常；（6）在发生心力衰竭之前预防和治疗左室细胞重构。
同时随着研究和认识的不断深入，大量基础和临床试验结果如CIBIS-Ⅱ、MERIT—HF 及COPERHICUS等更进一步确定了β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的地位。
其中卡维地洛是第三代β受体阻滞剂，已被美国FDA选入作为治疗心力衰竭的标准药物，卡维地洛（Carvedil01）可使心血管病因素的住院危险下降27%，死亡危险下降65%，并能降低CHF患者住院率，研究显示对于年龄70岁以上老年心衰患者，卡维地洛耐受性仍良好，明显改善心功能[3]。
急性心力衰竭临床诊治及新进展.txt 遇事潇洒一点，看世糊涂一点。
相亲是经销，恋爱叫直销，抛绣球招亲则为围标。
没有准备请不要开始，没有能力请不要承诺。
爱情这东西，没得到可能是缺憾，不表白就会有遗憾，可是如果自不量力，就只能抱憾了。
急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常，迅速引起心排量的降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。
心脏结构的异常可以表现为急性心肌或瓣膜的病变，功能的异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭，也可以由心律失常或心脏前后负荷的不匹配引起。
临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克，严重危及生命，需要紧急处理。
急性心力衰竭可以发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿。
急性心力衰竭分为以下几种类型，依其发生频率顺序排列：失代偿性急性心力衰竭，急性肺水肿，高血压性急性心衰，心源性休克，急性右心衰和高心排血量性急性心衰。
近年来，急性心力衰竭日益引起人们的重视，相继有多个急性心衰的注册研究问世，美国发表了ADHER, OPTIMIZE-HF研究的结果，欧洲公布了EUROHF-, EUROHF-II研究，并在2005 年推出了急性心力衰竭的治疗指南。
ADHERE （The Acute Decompensated Heart Failure National Registry ）研究回顾性分析2004 年1 月前274 医院105 ，388 名急性失代偿性心衰患者的临床特征及治疗状况，高血压（73%）、冠心病（57%）和糖尿病（44%）是最常见的病因，平均住院死亡率为4%。
收缩功能代偿的急性失代偿心衰约占50.4%，多见于老年、女性、高血压的患者，较少使用ACEI 或ARB该部分病人的住院期间死亡率低于急性收缩性心衰，分别为2.8%、3.9%。
血BUN>37mg/dl, SBF K 120mmHg是预测死亡的独立危险因子。
诺欣妥——心衰治疗的划时代进展重庆合川人民应用曹优文心力衰竭（心衰）是多种心血管疾病的最终结局，而且一直是心血管领域尚未被征服的“挑战”。
心力衰竭的治疗经历了从旨在改善短期血液动力学状态（强心、利尿、扩血管）转变为长期的修复性策略，也就是从洋地黄到神经内分泌抑制剂的重大变迁，从而实现了心力衰竭治疗较大获益。
现在认为心力衰竭的发生发展，神经内分泌激活发挥着重要的作用，因此，抑制神经内分泌激活是近20年来心力衰竭药物治疗的重大进展，RAS抑制剂、交感神经抑制剂因此走进心力衰竭治疗的舞台中央。
ACEI、ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂近几年无论是使用率，达标率都稳步增加，心力衰竭的预后也得到了极大改善。
但是，是不是心力衰竭就被我们攻克了呢？没有！实际上至从ACEI;BB;MRI后上世纪90年代至本世纪初，心力衰竭的治疗遇到侄楛,没有发展和进展。
心力衰竭的治疗仍然需要进一步优化.那么,心力衰竭治疗怎么样优化呢?实际上心力衰竭诊断和治疗，亟须转变理念好在ARNI的出现心力衰竭的诊治——柳暗花明又一村我们今天就一同来回顾一下ARNI走过的历程2014 ESC发布PARADIGM-HF试验，在心力衰竭领域激起一层涟漪，研究中位随访27个月，提前终止试验。
结果显示：主要终点事件减少20%，心血管死亡减少20%，全因死亡减少16%，再住院率减少21%。
研究提示，诺欣妥降低心血管死亡和心力衰竭再住院显著优于ACEI。
PARADIGM-HF试验是心力衰竭治疗中重要的里程碑，诺欣妥双重阻断RAS和NPS降解所获得的惊喜促使2016,2017ESC\ACC 重新修订了心力衰竭治疗指南，对于2—3级心功能的慢性心力衰竭，如果能耐受ACEI,ARB，推荐使用ARNI替代，进一步降低心力衰竭再住院率预死亡率。
那么，急性心力衰竭血流动力学稳定后启动抗RASS治疗时，直接应用ARNI替代传统ACEI,ARB是否可以呢？2018AHA/ACC,发布了PIONEER-HF研究沙库巴曲缬沙坦对于ADHF住院患者，无论既往有无心衰病史，患者血流动力学稳定后院内起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗8周可较依那普利进一步降低NT-proBNP水平（46%/25%）、减少心衰再住院率。
心力衰竭治疗新进展（完整版）心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。
关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。
随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。
一、药物相关治疗进展1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。
这其中的支撑试验如下几个。
EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。
该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。
该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。
随访3年后，结果显示恩格列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。
不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。
CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。
该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。
这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。
研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。
同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。
DECLARE TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。
该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。
在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。
治疗心衰的3种最新药物，你知道吗？心力衰竭，简称心衰，是各种心血管疾病的终末阶段。
在我国，估计心衰人数在1370万左右，而心衰的5年生存率只有34%。
心衰的治疗，对于全世界的心内科医生来说，都是一个老大难的问题。
当然，人们也一直在探索心衰的治疗方法。
今天，陈大夫就给大家讲一讲从17世纪到现在，心衰的治疗药物都有哪些进展？在今年的第15届东方心脏病学会上，上海交大附属瑞金医院的金玮教授，对心衰的治疗进展进行了精彩的阐述。
心衰的治疗演变大概可分为四个阶段。
第一阶段：切脉切开放血术在17世纪末，当时医学很不发达，对心衰的治疗唯一的方法就是静脉切开放血术，就是把血管切开放一些血出来。
以现在的眼光来看，这种方法无疑是简单粗暴，而且还很危险。
血要是放多了，可能当场就死亡了。
第二阶段：强心、利尿、扩血管1785年，发现了洋地黄类的强心药，开创了强心治疗的先河。
心脏相当于人体的发动机，心衰也就是这个发动机不行了，心脏收缩功能变差了。
强心药相当于让心脏收缩能力变强。
但是，强心药给人的感觉，好像有些蛮干一样。
比如，古代的奴隶，干活干的已经很累了，但是奴隶主还是嫌不够，不停地用鞭子抽他，短时间内奴隶可能干活会干得快一些，但是肯定是越干越累，最后干倒下。
20世纪50年代以后，发现了利尿剂。
心衰的主要问题是心脏收缩力下降，心脏内的血液排不出去，血管里面的血液流不进心脏，导致身体内液体的潴留。
利尿剂的作用就是将人体内多余的水分通过尿排出去。
利尿剂是改善心衰症状，消除体内多余水分最有效的药物。
直到目前都是无可替代的药物。
心衰治疗必不可少的药物。
20世纪60年代末，血管扩张剂用于心衰的短期治疗。
血管扩张剂就是将心脏以外的血管扩张，这样就能容纳更多的血液，血液回流到心脏也就少了。
但是，这种药物只能在心衰急性发作的时候用一下，不可能一直用着。
20世纪70年代末，正性肌力作用药物，包括β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。
这类药物和洋地黄差不多，都是增强心肌的收缩力，但是给人的感觉更多的像是饮鸩止渴。
蛋白沉积有关。
几项动物实验研究证实，磺脲类治疗增加Ｂ细胞自身抗体表达。
对于缓慢进展的Ｔ１ＤＭ或成人迟发自身免疫性糖尿病（ＬＡＤＡ），这种情况对保护残存的Ｂ细胞功能不利。
研究发现，对胰岛细胞抗体（ＩＣＡ）及抗谷氨酸脱羧酶抗体（抗－ＧＡＤ抗体）阳性的糖尿病患者，单独的胰岛素治疗可促使ＩＣＡ的转阴，胰岛素加格列苯脲治疗则无此作用。
无论单独胰岛素治疗还是联合应用格列苯脲，对抗－ＧＡＤ抗体均无影响［１２］。
另外，有人［１３］证明，格列苯脲和格列美脲都有促进脂肪组织细胞肥大的效果，但格列苯脲更为明显，从而促进ＴＮＦ－α的表达，可能加重胰岛素抵抗。
格列苯脲可能恶化血压控制［１４］，可能与其增加胰岛素抵抗有关。
给做冠脉搭桥术的糖尿病人用挥发性麻醉剂异氟烷能获得明显的心脏保护作用，但这种保护作用可被口服降糖药格列苯脲消除。
如术前将格列苯脲更换为胰岛素治疗则又可恢复使用异氟烷的获益［１５］。
格列苯脲的这些不良作用实际上多为磺脲类药所共有，但可能存在轻重程度的不同，临床使用时都应适当考虑。
格列吡嗪与格列齐特由于代谢较慢，低血糖的危险性并不比格列苯脲少见，老年人、合并显著自主神经病变者、使用β受体阻断药者都当慎用；而格列喹酮、甲苯磺丁脲作用时间短、排泄快，发生低血糖的危险性相对小一些。
此外，该类药都具有一定的消化道不良作用，但对临床应用的影响较小。
参考文献１ Ｌｅｈｔｉｈｅｔ Ｍ， Ｗｅｌｓｈ Ｎ， Ｂｅｒｇｇｒｅｎ ＰＯ， ｅｔ ａｌ．Ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｉｎｈｉｂｉｔｓ ｉｓｌｅｔ ｃａｒｎｉｔｉｎｅ ｐａｌｍｉｔｏｙｌｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ １ ａｃｔｉｖｉｔｙ， ｌｅａｄ ｉｎｇ ｔｏ ＰＫＣ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｉｎｓｕｌｉｎ ｅｘｏｃｙｔｏｓｉｓ． Ａｍ Ｊ Ｐｈｙｓｉｏｌ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ， ２００３，２８５（２）﹕４３８￣４４６２ Ｓｔｅｗａｒｔ ＣＥ．Ｎｅｗ ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ． Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ Ｓｅｒｖ，２００１，３０（１１）﹕８０￣８８３ Ｍｕｔａｌｉｋ Ｓ， Ｕｄｕｐａ Ｎ． Ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｔｒａｎｓｄｅｒｍａｌ ｐａｔｃｈｅｓ﹕ ｐｈｙｓｉｃｏｃｈｅｍｉｃａｌ， ｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃ， ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｓ．Ｊ Ｐｈａｒｍ Ｓｃｉ，２００４，９３（６）﹕１５７７￣１５９４４ Ｏｎｏｚａｔｏ ＭＬ， Ｔｏｊｏ Ａ， Ｇｏｔｏ Ａ， ｅｔ ａｌ． Ｒａｄｉｃａｌ ｓｃａｖｅｎｇｉｎｇ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｇｌｉｃｌａｚｉｄｅ ｉｎ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｒａｔｓ ｆｅｄ ｗｉｔｈ ａ ｈｉｇｈ ｃｈｏ ｌｅｓｔｅｒｏｌ ｄｉｅｔ． Ｋｉｄｎｅｙ ｌｎｔ，２００４，６５（３）﹕９５１￣９６０５ Ｈａｍａｇｕｃｈｉ Ｔ， Ｈｉｒｏｓｅ Ｔ， Ａｓａｋａｗａ Ｈ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｇｌｉｍｅｐｉｒｉｄｅ ｉｎ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ． Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃｔ，２００４，６６（Ｓｕｐｐｌ １） ﹕１２９￣１３２６ Ｍａｄｄｏｃｋ ＨＬ， Ｓｉｅｄｌｅｃｋａ ＳＭ， Ｙｅｌｌｏｎ ＤＭ． Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｆｒｏｍ ｅｉｔｈｅｒ ｉｓｃｈａｅｍｉｃ ｐｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ ｏｒ ｎｉｃｏｒａｎｄｉｌ ｉｓ ｎｏｔ ｂｌｏｃｋｅｄ ｂｙ ｇｌｉｃｌａｚｉｄｅ． Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｒｕｇｓ Ｔｈｅｒ，２００４，１８（２）﹕１１３￣１１９７ Ｍｅｉｅｒ ＪＪ， Ｄｅｉｆｕｓｓ Ｓ， Ｋｌａｍａｎｎ Ａ， ｅｔ ａｌ． ｌｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ａｎ ａｎｔｉｄｉａｂｅｔｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｓｕｌｆｏｎｙｌｕｒｅａ ｄｒｕｇｓ ｏｎ ｌｏｎｇ－ ｔｅｒｍ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ． Ｔｈｅ Ｌａｎｇｅｎｄｒｅｅｒ Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆ ａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ Ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ ｉｎ Ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ （ＬＡＭＢＤＡ）． Ｅｘｐ Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００３，１１１（６） ﹕３４４￣３５０８ Ｋｒｅｍｅｒ ＣＪ， Ｄｕｆｆ Ｐ． Ｇｌｙｂｕｒｉｄｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ｄｉａｂｅｔｅｓ． Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００４，１９０（５）﹕ １４３８￣１４３９９ Ｇｒｅｃｏ Ｄ， Ａｎｇｉｌｅｒｉ Ｇ． Ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｓｅｖｅｒｅ ｈｙｐｏｇｌｙｃａｅｍｉａ ｉｎ Ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｇｅｄ ８０ ｙｅａｒｓ ｏｒ ｏｌｄｅｒ． Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｎｕｔｒ Ｍｅｔａｂ，２００４，１７（１）﹕２３￣２６，８０１０ Ｌｉｎ Ｇ， Ｈａｙｓ ＤＰ， Ｓｐｉｌｌａｎｅ Ｌ． Ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｆｒｏｍ ｃｉｐｒｏｆｌｏｘａｃｉｎ ａｎｄ ｇｌｙｂｕｒｉｄｅ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ． Ｊ Ｔｏｘｉｃｏｌ Ｃｌｉｎ Ｔｏｘｉｃｏｌ，２００４，４２（３）﹕２９５￣２９７１１ Ａｌｖａｒｓｓｏｎ Ｍ， Ｓｕｎｄｋｖｉｓｔ Ｇ， Ｌａｇｅｒ Ｉ，ｅｔ ａｌ． Ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｉｎｓｕｌｉｎ ｖｅｒｓｕｓ ｓｕｌｐｈｏｎｙｌｕｒｅａ ｏｎ ｉｎｓｕｌｉｎ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ ａｎｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａ ｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ，２００３，２６（８）﹕２２３１￣２２３７１２ Ｃａｂｒｅｒａ－Ｒｏｄｅ Ｅ， Ｐｅｒｉｃｈ Ｐ， Ｄｉａｚ－Ｈｏｒｔａ Ｏ， ｅｔ ａｌ． Ｓｌｏｗｌｙ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｇ ｔｙｐｅ １ ｄｉａｂｅｔｅｓ﹕ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｃｅ ｏｆ ｉｓｌｅｔ ｃｅｌｌ ａｕ ｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ ｉｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｉｔｙ，２００２，３５（７）﹕４６９￣４７４１３ Ｍｏｒｉ Ｙ， Ｋｏｍｉｙａ Ｈ， Ｋｕｒｏｋａｗａ Ｎ， ｅｔ ａｌ． Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｇｌｉｍｅｐｉｒｉｄｅ ａｎｄ ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｏｎ ａｄｉｐｏｓｅ ｔｉｓｓｕｅ ｔｕｍｏｕｒ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｆａｃｔｏｒ－ａｌｐｈａ ｍＲＮＡ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｃｅｌｌｕｌａｒｉｔｙ． Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｏｂｅｓ Ｍｅｔａｂ，２００４，６（１）﹕２８￣３４１４ Ｙｏｓｅｆｙ Ｃ， Ｍａｇｅｎ Ｅ， Ｋｉｓｅｌｅｖｉｃｈ Ａ， ｅｔ ａｌ． Ｒｏｓｉｇｌｉｔａｚｏｎｅ ｉｍｐｒｏｖｅｓ， ｗｈｉｌｅ Ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｗｏｒｓｅｎｓ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎ ｔｒｅａｔｅｄ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｄｉａｂｅｔｉｃ ａｎｄ ｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉｃ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｖｉａ ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｓｕｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ ｓｙｍｐａ ｔｈｅｔｉｃ ａｃｔｉｖｉｔｙ． Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２００４，４４（２）﹕ ２１５￣２２２１５ Ｆｏｒｌａｎｉ Ｓ， Ｔｏｍａｉ Ｆ， Ｄｅ Ｐａｕｌｉｓ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｈｉｆｔ ｆｒｏｍ ｇｌｉｂｅｎｃｌａｍｉｄｅ ｔｏ ｉｎｓｕｌｉｎ ｉｓ ｃａｒｄｉｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｓｕｒｇｅｒｙ． Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ（Ｔｏｒｉｎｏ），２００４，４５（２）﹕１１７￣１２２ （收稿：２００５－０５－１０ 编辑：周维金）作者单位：２５６６１７ 山东省滨州市立医院（张青山 刘淑芳）；山东省滨州职业学院（金仲品）慢性心衰非常规药物治疗的新进展张青山 刘淑芳 金仲品１ 对ＣＨＦ药物治疗的回顾ＣＨＦ治疗的目的是消除症状，改变衰竭心脏的生物学性质，降低病死率，增加运动耐力，提高生活质量。
心衰治疗的新进展1西医治疗心力衰竭1.1 药物治疗[1]经过近几十年对心衰的研究提高了认识, 由于新药的不断涌现, 也促进了对心衰的治疗进展,而心衰治疗方案的演变可分为5 个阶段。
1.1.11948- 1968 年, 主要是应用强心甙和利尿剂。
至今,这两类药仍是心衰基础治疗不可缺少的药物。
1.1.21968- 1978 年,血管扩张剂的应用。
血管扩张剂可分为3类: 直接作用血管平滑肌的药物,中对小动脉影响较大的肼苯达嗪。
通过阻滞血管A 1 受体、肾上腺能受体而扩张血管的药物:哌唑嗪、压宁定。
降低血管阻力的ACEI药物:卡托普利。
1.1.31978- 1988 年,非强心甙类正性肌力药物的应用: 多巴胺, 多巴酚丁胺。
1988 年至今,维护衰竭心脏, 提出了早期预防心衰的发生。
主要是ACEI和B 受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。
ACEI 目前已成为心衰及收缩功能障碍者的第一线药物。
大量循证医学证据表明ACEI、B 受体阻滞剂、螺内酯为核心的/ 神经内分泌拮抗药物能显著改善心衰患者的症状,降低住院率和病死率。
临床主要应用药物有洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、非强心苷类正性肌力药物、钙镁剂、1,6-二磷酸果糖，心肌营养补充剂、以及针对病因的相关药物。
1.1.4已知钠尿肽家族(NPs)中的心房钠尿肽( ANP)、脑钠尿肽( BNP)和C 型钠尿肽( CNP)具有抗心力衰竭(HF)作用。
由于Nesi ri t i de /Natrecor[5]是一种通过基因重组、纯化得到的人BNP ,是美国迄今惟一批准临床使用的NPs ,所以对它的研究比较集中。
N esi ritide是动、静脉舒张剂,可以降低PCWP和周围血管阻力, 导致心脏每搏输出量和心排血指数( CI)增加, 对神经内分泌调节似乎也具有正性作用肌。
Nesi ri t i de还有其独一无二的优势:利尿排钠和负性肌力作用，并且其此心律失常发生率低于正性肌力药物。
但事实上, Nesiri tide仅在症状改善和血流动力学变化(降低PC WP) 方面得到了美国食品药品监督管理局( FDA )的肯定, 而排钠利尿的作用没有得到证实。
1.1.5随着药理发展，新药不断进入临床之外，一些老药在新的领域也得到应用[6]，如酚妥拉明加多巴胺，,既保证了多巴胺正性肌力作用,又减少了酚妥拉明降低血压等不良反应。
疗效安全可靠, 是治疗肺心病心衰的有效方法。
654- 2 与酚胺拉明合用疗效相加,显著改善了心脑肺肾功能。
肺心病急性加重期由于组织缺氧, 进食少, 感染及某些药物应用等因素而并发低镁血症。
缺镁是难治性心衰的原因之一。
补充镁后改善了心肌细胞能量代谢, 增强心肌收缩力。
同时镁还可以扩张外周血管及支气管, 减轻心脏前后负荷,有利于心衰的纠正。
部分专家认为特别是对伴有心律失常的病人以及糖尿病人大剂量应用胰岛素时, 补充镁剂应列为常规。
1.2 心脏再同步治疗(CRT)[1] ,即双心室起博用于伴有室内传导障碍的心衰患者; 植入型自动复律除颤器(ICD)的联合应用,在降低心衰住院率、病死率方面优于单纯的CRT, 最大限度地恢复心脏的生理性房室顺序,同步收缩功能。
ICD 的植入研究表明, 病变心肌的电不稳定性使心衰患者本身就是恶性心律失常、心脏性猝死的高危人群, 利用ICD 在心衰患者中开展心脏性猝死的一级预防, 能使预期病死率较传统治疗下降近30%。
CRT + ICD 能使心衰患者总体死亡危险性降低43.14%。
1.3 干细胞移植[4]。
干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞, 可分化形成任何类型的组织和器官。
自体的骨骼肌成肌细胞移植治疗技术会继冠状动脉介人技术、血管紧张素转换酶抑制剂之后, 给心血管疾病治疗带来了一次新的革命, 该技术临床试验正在进行之中1.4 基因治疗。
血管生长基因治疗心衰是采用裸核DNA 携带重组的血管内皮生长因子, 促进心脏局部血管生长。
1.5 心脏移植术。
心脏移植术日趋完善, 在治疗中取得了较好的临床效果,成为终末期心脏患者的重要治疗手段。
但由于心脏供体来源有限,心脏保存时缺血, 移植后出现再灌注损伤, 移植手术难度大,费用昂贵及移植后排斥等因素,使该技术难以大规模应用。
2中医治疗心力衰竭2.1中医辨证中医认为,本病总属本虚标实之证, 病位在心,其发病与肺、脾、肝、肾四脏功能失调相关, 其病因主要与感受外邪、内伤情志、病后虚损等因素有关, 其本为心气、心阳亏虚为主,其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮,临床表现多虚实夹杂。
治疗原则: 化瘀通脉是治疗本病的首选方法。
通则不痛，痹塞不通为本病的实质2.2治则治法2．2.1 益气温阳、活血利水法常用于治疗气虚血瘀阳虚水泛型心力衰竭, 结果显示:减少了心衰时机体内的水钠潴留,降低心脏容量负荷, 从而起到抗心衰作用;孙伯青在临床研究基础上, 采用中医益气活血法治疗CH F, 以中药党参(或人参) 、麦冬、丹参、葶苈子为基础煎服, 结合黄芪注射液足三里穴位注射意在标本兼治。
治疗后收缩、舒张能障碍均有非常显著的改善。
2.2.2 升清降浊法升清的主要方法升补中气、培补宗气、温固肾元。
久病者肾阳虚明显者,此时应以温运肾阳为主但也要辅以益气温阳之品以照顾。
降浊的主要方法是调畅肠腹,升降气机,以平为期。
高林林等治疗CHF 伴双下肢水肿患者, 发现投以鸡鸣散加味, 发现对患者者双下肢水肿、腹胀纳呆、心悸胸闷症状有着十分明显的治疗作用。
2.2.3 益气活血化瘀法古代医家认为久病多瘀。
而现代对于慢性心力衰竭研究较多的当属活血化瘀疗法, 认为CH F系心之瘀血阻络, 瘀不化水, 水饮内停, 上凌心肺, 壅遏气血而致颈部青筋暴露,下肢水肿。
临床研究显示[3]: 甲状腺激素T3、T4 降低与ANP(心房利钠多肽) 增高可能是CHF 兼水肿血瘀证患者LVEF 下降的重要原因之一。
曹雪滨应用心复康口服液对血瘀证大鼠进行研究显示: 对血瘀证大鼠血液流变学有明显改善作用。
为其临床用于治疗气虚血瘀型充血性心力衰竭提供了实验室依据。
高克俭用血府逐瘀汤及其相关制剂对血瘀证,尤其是气虚血瘀型或者气滞血瘀型冠心病疗效较佳。
2.3经典处方[7]: 西洋参15g，三七10g，白琥珀0．3g，苦参15g，麦冬30g，五味子15g。
该方配方独特严谨药味配伍经典疗效显著对于冠心病患者，活血化瘀药能有效改善血液高凝状态，随着血液粘度的降低和瘀阻的解除，循环状态得以改善。
2.4中药治疗冠心病的优势目前化学合成药物，动脉搭桥，介入等西医疗法均可以治疗此病，但作为中国传统医学的中药，在改善冠心病临床症状方面得到广泛关注首先，中药治疗从整体调节入手，如三七丹参是天然药物，无毒付作用，应用安全可靠其次，中药可以急则治标，缓则治本中药适用于不适宜服用西药或搭桥治疗的患者再次，中药可以长期服用，治疗费用低廉，可以减轻患者经济负担。
2.5中医治疗存在的问题[7]（1）目前中医辨证分型庞杂而重复, 辨证论治过程随意性过大,药味的加减和剂量选择缺乏客观标准。
因此加强心衰辨证分型的规范化研究已成为当务之急。
( 2)对古方、专方以及特殊剂型的中药临床观察研究大多数均在常规使用西药的前提下完成,使中药处于某种辅助性及附加性的地位,不易观察其单独疗效。
且由于中药针剂品种较少,临床难于严格按照辨证分型选择药物。
( 3)目前中医药治疗慢性心衰, 存在着辨病与辨证相结合的趋势,且以辨病为主的治疗方法更占优势。
专病专方使得临床医师易于选择用药,但部分报道有忽视辨证的倾向, 必须加以注意。
( 4)随着现代医学对心衰的认识逐步加深,对于心衰的治疗已经从单纯注重改善血流动力学障碍转变为对神经内分泌的调节。
但一些新研究的重要指标如BNP、凋亡通路Caspase酶、Fas与sFas抗原尚未应用于研究中, Bc- l 2、Bax心肌细胞凋亡数目等指标也只限于动物实验。
对这些指标的进一步研究对探索中药治疗CHF的机制有重要意义。
( 5)尽管大量研究文献表明中医治疗CHF在控制症状改善预后加速减撤具有毒副反应的西药以及在调整病人机体的免疫功能、减少CHF复发机会、提高病人生活质量等方面疗效独特, 但以此作为研究方向的报道甚少, 缺乏远期临床观察,更少有从心肌超微结构、免疫机制、细胞分子水平及细胞凋亡等方面进行研究探讨,限制了整体研究水平的提高。
今后,中医药在充血性心力衰竭的治疗机理方面应做更为深入的探讨。
( 6)多数的研究仅限在临床观察上, 缺少对药物药理作用机制等深层次的研究,而且剂型、剂量也未形成一定标准,对研究、开发,乃至推广中药新药带来一定困难。
因此,应将临床研究和实验研究结合起来,提高临床研究的规模, 采用大规模的临床病历用以研究、对比、统计,从循证医学角度找到疗效最好的方法,从而提高临床研究的可重复性准确性和客观性。
3中西医结合治疗心力衰竭3.1 丹参加多巴酚丁胺[6] 孙氏在综合治疗的基础上加多巴酚丁胺20mg, 复方丹参注射液20ml于5%葡萄糖250ml 中静滴, 每日1 次, 7~ 10 天为 1 疗程。
治疗肺心病合并心衰68 例。
结果:总有效率为86. 7%。
多巴酚丁胺为受体兴奋剂,并且有轻微兴奋受体和间接的受体阻滞作用。
直接增加心脏正性肌力作用和心排血量, 同时使周围血管扩张,降低循环阻力和肺动脉压, 减轻左心的前后负荷, 缓解支气管痉挛,改善气道流量。
丹参是一种活血化瘀药, 可抑制血小板粘附和聚集,促进纤溶系统的活性,抑制微血栓形成, 疏通毛细血管,降低血黏度; 扩张肺血管, 降低肺动脉高压, 从而降低右心的前后负荷。
同时丹参可使冠状动脉扩张, 改善心肌供血,提高心肌的耐缺氧能力。
两药合用, 在提高心肌收缩力,降低肺动脉高压, 降低心脏前后负荷等方面起协同作用。
3.2 倍他乐克合麝香保心丸治疗充血性心力衰竭,试验说明麝香保心丸有纠正心功能, 改善血流动力学作用。
李强忠等探讨了麝香保心丸对冠心病左心室肥厚的逆转作用。
实验结果表明治疗组左室后壁厚度、室间隔厚度、左室重量指数等指标较治疗前明显降低,且血粘度降低, 微循环指标和抗动脉硬化指标有所改善。
可见麝香保心丸对冠心病左心室肥厚有逆转作用。
4 总结中医药治疗心衰已取得了很多成绩[2], 如中药心复康、自拟心衰饮、心衰康、生脉散、加味血府逐瘀汤, 保心康等在临床试验中均获得较高的有效率。
尤其是近几年, 临床、实验方面的研究愈加广泛深入,在增强疗效、改善症状、控制病程发展、提高生存质量、避免不良反应等方面显示了独特的优势。
在西医治疗的研究陷入某些瓶颈时，寻求中西治疗的新思路成为目前研究的新方向。
但是我们也明白中医治疗现代疾病中也存在一些硬伤，所以探索一条合适的中西医结合之路必将是未来医学的发展方向。
