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病例分析患者马某，男，14岁。
主诉：双上肢抖动1年，言语不清5个月。
现病史：患者1年前逐渐出现双上肢不自主抖动，尤其在拿东西时抖动更明显，静止时较轻，日常生活无明显影响。
5个月前肢体抖动有所加重，并出现流涎、言语不清，有时吞咽困难及饮水呛咳。
无发热，无智能下降，无肢体麻木及无力，病情无波动，无二便障碍。
既往史：无特殊。
同胞兄妹4人，其二姐8岁时死于“急性坏死性肝炎”，其四弟患“肝硬化”死亡。
神经系统查体：神志清楚，记忆力计算力基本正常，构音障碍，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，面纹对称，伸舌居中。
四肢肌力V级，双上肢姿势性震颤，双上肢肌张力轻度增高（曲肌伸肌均高），共济运动检查大致正常，深浅感觉正常，四肢腱反射（++），双侧Babinski征(+)。
辅助检查：血尿常规、血生化基本正常。
血清铜蓝蛋白：110mg/L（210-530 mg/L）头颅MRI：双侧基底节、桥脑T1加权像为低信号和稍低信号，T2加权像和FLAIR像可见高信号（见图）。
眼科裂隙灯查双侧角膜K-F环(+)腹部B超：肝胆胰脾肾未见异常。
腰穿检查：脑脊液压力、常规及生化均正常。
脑电图：轻度异常。
考试要求：请学生汇报病例特点（15分）、定位诊断（15分）、定性诊断（10分）和鉴别诊断（10分），进一步检查和治疗原则（10分），并回答考官提问（40分）。
问题1.肝豆状核变性的遗传方式？（20分）？问题2.肝豆状核变性患者怎样进行饮食指导（20分）？参考答案一、病例特点（15分）：1、青少年患者，缓慢起病，逐渐进展。
2、既往史无特殊，家族中同胞兄妹有肝病史。
3、主要表现为肢体震颤、言语不清，逐渐加重。
肢体抖动在运动时明显，安静时减轻。
无智能减退。
4、查体：构音障碍，双角膜K-F环(+)。
双上肢姿势性震颤肌张力轻度增高，双侧Babinski征(+)。
5、辅助检查：血清铜兰蛋白明显减低，头MRI示双基底节、脑干异常信号。
二、定位诊断（15分）：肢体震颤，双上肢肌张力轻度增高（曲肌伸肌均高），定位于锥体外系；双侧病理征阳性，定位于锥体束；角膜K-F环(+)，角膜受累。
以强迫症状为首发症状的肝豆状核变性一例患者男，16 岁，学生。
因办事犹豫不决、反复思考2 个月余，于2009 年11 月5 日来我院门诊就诊。
患者生于农村、性格内向、规矩懂事、学习成绩优良。
2009 年8 月考入县重点中学，入学时全班第6 名，当时有人说重点中学的学生只要保持前十名，考重点本科就没问题。
随着学习日渐紧张，患者常常惧怕自己的学习成绩下降。
近2 个月来，上课时注意力不能集中、思绪纷纭、无休无止，尽想一些与学习无关的事。
夜间辗转不眠，入睡困难；晨起大脑发胀、全身疲乏，学习成绩日渐下降。
于2009 年11 月来我院门诊诊治（未住院）。
体格检查：未发现异常。
精神检查：神情合作，情感反应适度，略显焦虑，可引出强迫观念，如：人为什么活着？生命的意义是什么？等。
说自己知道这些想法没必要，且十分痛苦，但就是控制不住自己，有时很恨自己。
未发现精神病性症状。
辅助检查：心电图正常；血常规、肝肾功能检查结果均正常。
90 项症状清单：总分148 分，强迫状态38 分。
诊断为：强迫症。
予帕罗西汀片40 mg/d，系统治疗1 个月余强迫症状减轻。
此后维持治疗，病情稳定。
2010 年2 月出现全身皮肤黄疸、腹胀，肝功能异常。
前往湘雅医院诊治，查肝功能：总胆红素52.7 umol/L，直接胆红素15.8umol/L，间接胆红素33.9 umoL/L；腹部B超：少量腹水。
头部核磁共振检查：双侧丘脑对称性异常信号。
考虑：变性疾病（代谢性疾病）。
血清铜氧化酶0.0327 g/L，眼科裂隙灯下发现双角膜色素环。
最后诊断：肝豆状核变性。
予以青霉胺等治疗，症状改善。
肝豆状核变性是一种慢性、家族遗传倾向的神经系统变性疾病。
该病以精神症状为首发约占20%，有研究显示，该病首诊时误诊、漏诊率高达49.3%。
精神症状可随病情发展日渐明显。
本例患者家系中无遗传病史，就诊时以强迫症状为主要表现，随着病情的发展，出现严重的躯体问题，经相关检查，才得以确诊。
肝脏!"!!年##月第!$卷第##期病例报道以乏力为表现的肝豆状核变性#例周俊!贺学强!熊红!申秋艳!黄应文!莫春荣!邓园园!!基金项目!广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研项目"M !"!"#'""#作者单位!&(#""!!桂林!中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院通信作者!邓园园%!"#$%!I $5E'79"!#)',-'" 关键词 !肝豆状核变性$肝硬化$头颅磁共振$黑便$铜代谢障碍$精神神经症状!!患者%男性%!&岁%因发现肝功能异常%年余%乏力#周入院&患者%年前发现-转氨酶高.%曾多次就诊当地医院%完善肝炎分型'腹部彩超等相关检查%未见明显异常%予护肝治疗后病情缓解&#年前因腹痛就诊我院%诊断为-胆囊多发结石并胆囊炎$肝硬化失代偿期'食管静脉曲张"'.B :5D .**!6%重度#'慢性肝衰竭'门脉高压性胃病'脾亢'腹水'电解质紊乱"低钾'低钠'低钙#.%予抗感染'护肝'输注血浆等治疗后病情好转出院%出院后继续保肝'利尿等对症治疗&患者此后分别因消化道出血"解黑便#于!"!"年##月#&日'!"!#年'月#"日在我科住院%期间行食管静脉曲张套扎止血等对症治疗%症状缓解后带药出院&#周前患者无明显诱因出现乏力%且患者家属诉患者行走步态与往常不一样%故再次入院复查&否认疫区接触史%否认外伤%无过敏史&无烟酒嗜好%无肝炎'结核等传染病病史%否认家族遗传病病史&入院时查体!体温'),&`%脉搏%!次*"$(%呼吸!"次*"$(%血压#'!*$"""/)"#""/),",#''R <##%体重%"R )%身高#$"-"&神志清楚&浅表淋巴结无肿大&颈静脉未见怒张%数字结点试验阴性%双肺呼吸音清%未闻及干湿性 音&心律齐%各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音&腹膨隆%上腹轻压痛%无反跳痛及肌紧张%肝脾肋下未扪及%墨菲氏征阴性%肠鸣音&次*"$(%移动性浊音阳性&双下肢轻度水肿&辅助检查血常规!血小板总数&)0#"+*:&肝功能!总胆红素%%,!%"'%*:'直接胆红素!$,&%"'%*:'谷草转氨酶)%T *:'总胆汁酸'),)%"'%*:'白蛋白!$,&)*:&凝血功能!凝血酶原时间#%,&5'凝血酶原活动度(",+X '国际标准化比值#,&$'纤维蛋白原#,$$)*:&肝炎病毒分型'免疫>组'风湿三项'抗核抗体'抗平滑肌抗体'微量元素七项"铜'锌'铁'钙'镁'铅'汞#未见异常&多次大便寄生虫虫卵"6#'血浆氨正常&腹部.;"图##!&肝硬化'脾大'少量腹水$'肝内多发再生结节&患者入院后有步态异常%结合相关病史%考虑肝性脑病可能性大%故积极护肝'灌肠'抗肝性脑病'护胃等对症处理%但患者乏力无明显改善%且反复表现步态异常&故予查头颅Q D >"图!'图'#!考虑肝豆状核变性%请结合临床&眼科角膜检查!可见=6?环"图(#&进一步完善铜蓝蛋白(',$")*:&!(A 尿铜##&,#%"'%*:&患者及家属拒绝行肝活检测定%但临床表现'Q D >表现'眼底检测符合肝豆状核变性诊断&图>!腹部.;图A !头颅Q D;图B !头颅Q D;+$(!#+.A$(959/9E#7'%')&%2'F,!"!!%4'%,!$%2',##图C!眼科角膜检查诊断与治疗!L$%5'(病%治疗上予低铜饮食'驱铜'护肝等对症治疗&出院后随访!患者目前驱铜治疗过程中%近'个月无乏力'精神行为异常等表现&讨论!肝豆状核变性"A9E#7'%9(7$-J%#GI9)9(9G#7$'(% /:1#也称L$%5'(病"L1#%是一种罕见的常染色体隐性遗传的铜代谢异常疾病%分为脑型'肝型'其他类型及混合型%主要临床表现为进行性加重的肝硬化'精神症状及角膜色素"=#&59G6?#9$5-A9G G$()%=6?#环等&全球的发病率约#*'""" ##*#"""""%致病基因携带者约为#*+"(#)&国外一项流行病学统计发现该病年平均发病率为',%*百万人%患病率为'%,$*百万人%且呈逐渐上升趋势(!)&该病早期影响肝脏%临床症状不明显%后期主要表现神经精神症状%而在青少年人群中%早期可仅为情绪波动'性格改变'学习能力下降等%甚至无症状%易被忽视%从而漏诊'误诊('6()&而作为最精准的诊治手段///全基因组测序分析%发现其遗传患病率高于临床流行率%分析可能存在不完全的外显或有尚未确定的修饰基因有关(&)%这种明显的差异也解释了高漏诊率的原因&在本病例中%一位没有肝病'精神疾病家族史的青年患者%因表现出肝硬化'乏力'步态异常%完善各方面检查%排除各种常见急慢性肝炎"病毒性'自身免疫性'药物性'酒精性等#'癫痫'帕金森病'韦尼克脑病'慢性溶血等常见病因%且充分抗肝性脑病治疗后仍效果欠佳%最终经头颅Q D>'眼底=6?环确诊%血铜蓝蛋白测定佐证%驱铜'限铜等对症治疗%患者症状逐渐缓解&通过这个临床病例%我们强调在不典型病因下肝功能受损患者%在排除相关并发症后需高度警惕罕见病&肝豆状核变性与许多神经代谢疾病不同%临床表现多样%故诊断困难&头颅磁共振成像""#)(97$-G95'(#(-9$"#)$()%Q D>#具有分析大脑解剖图像'功能信息和代谢信息等研究的重要价值&近年Q D>被用来研究L1的发生原因'诊疗%且获得显著成果%敏感性优于.;%如典型的Q D>发现脑桥'中脑和基底神经节的;!加权成像中存在对称高强度或混合强度"图(#%已列为临床诊断标准之一())&同时;!加权成像的高'低信号可反应铜沉积于脑部的病理'生理过程%且随着病情的治疗%病灶可逐渐变小'变浅%对评估疾病的病因和演变有着重要意义($)&无症状患者中有!"X#'"X%肝病型中有("X#$&X可发现脑部Q D>改变(%)&最新指南提出头颅Q D>可作为监测疾病严重程度和治疗效果的重要方法%我国是L1高发国家%筛查高频致病的3;<$0基因及查全长编码区及其侧翼序列的致病变异('%+)%相比头颅Q D>对评估疾病的病因和演变%后者无创'更实用'更减轻疾病经济负担及减少医疗资源消耗(#")%且对于基层医院无法完善铜蓝蛋白测定'尿铜排泄'肝活检铜定量检查时%影像学检查对于提高该病的确诊率显得尤为重要(')%而头颅Q D>作为非侵入性'全面的技术%价格便宜而被广泛应用到临床%并且为确定L1的潜在机制和较早诊断提供了新思路&利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突参!考!文!献(#)!/#55#(3%Q#5''I?,L$%5'(.5I$59#59!#G9F$9N,K<#R Q9I 355'-%!""(%&("+#!($+6(%(,(!)!.A'9!K%.A'$K L%=#()Q%97#%,3E'E J%#7$'(6B#59I 9E$I9"$'%')&'*L$%5'(.5I$59#59$(H'J7A='G9#B97N99(!"#"#(I!"#),H-$D9E%!"!"%#""##!#("(#,1Z>!#",#"'%*5(#&+%6 "!"6$"+$)6#,(')!中华医学会神经病学分会神经遗传学组,中国肝豆状核变性诊治指南"!"!##,中华神经科杂志%!"!#%&(""(#!'#"6'#+, (()!张天鹤%毛志芹,儿童肝豆状核变性的临床特点及基因分析"附$"例报告#,中国实用儿科杂志%!"!!%'$""!#!#'&6#'+, (&)!:9J()Q%3G'('N$7S<0%Q9I$-$4,;A9E G959(7#(I*J7J G9 -A#%%9()95'*L$%5'(.5I$59#59I$#)('5$5#(I7G9#7"9(7,.%$(:$F9G1$5"/'B'R9(#%!"!#%#$"(#!!)$6!$",1Z>!#",#""!* -%I,#"(#,())!0#(I"#((Z%L9$55=/%=#%9G H@,L$%5'(.5I$59#59#(I'7A9G (9J G'%')$-#%-'E E9G I$5'G I9G5,:#(-9729J G'%%!"#&%#("##!#"'6 ##',1Z>!#",#"#)*H#($(6((!!"#(#$"#+"6&,($)!赵铁牛%练远书%胡雪梅%等,肝型和脑型肝豆状核变性的临床及Q D>分析,磁共振成像%!"!#%#!""'#!#6&,(%)!中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组,肝豆状核变性诊疗指南"!"!!年版#,中华肝脏病杂志%!"!!%'"""##!+6!", (+)!=J"#G Q%@#A#G N#G T%<#J%H%97#%,L$%5'(@9(# -'"E G9A9(5$F9-%$($-#%%&#(('7#79I)9('"$-F#G$#(7G95'J G-9*'GL$%5'(.51$59#59,H-$D9E%!"!"%#""##!+"'$,1Z>!#",#"'%* 5(#&+%6"!"6))"++6!,(#")!陈晨,肝豆状核变性患者疾病经济负担的调查与分析,上海!上海交通大学%!"#&,"收稿日期!!"!!6"!6!"#"本文编辑!李卫平#+%(!#+。
以抑郁为首发症状的肝豆状核变性1例李旭娟，蒋斌勋，胡华，蔡巍(树兰（杭州）医院，浙江杭州310003)【摘要】本文分析1例以抑郁为首发症状的肝豆状核变性患者。
患者为年轻女性，以“情绪欠佳、反应迟钝伴 1年”，人院后日常动作极缓慢，追问病史发现患者1年前因“性流产”在外 为“肝豆状核变性”，正诊断为“肝豆状核变性 精神障碍、肝豆状核性锥体外系损、肝硬化”，铜、肝、抗抑郁治，仍有明显运动障碍，予脑深部电刺激(DBS)治疗，疗效显著，随访1年，无运动障碍，正常生活。
【关键词】肝豆状核性；首发症状；抑郁肝.状核变性（Hepatolenticulardegeneration，HLD)，又称“W ilson病”，该疾病是一种常染色体隐 性遗传的铜代谢障碍性疾病。
铜离子蓄积于体内，在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起肝硬化进行性加 重、锥体外系症状、肾损害、精神症状及角膜色素沉 着等并发症，早期积极治疗可减轻各器官损害B1D。
本 病临床表现多样化，早期无特异性表现，误诊率高，如不及时治疗可导致死亡。
现以抑郁为首发症状的 肝豆状核变性1例作如下报道。
1病例介绍患者，女，30岁，因“情绪欠佳、反应迟钝伴睡 眠差1年余前”于2020年3月23日入本院。
1年 前因工作压力大，渐起情绪及睡眠欠佳，做事兴趣 下降，反应迟钝，外院诊断为抑郁症，给予文拉法辛 胶囊及喹硫肀等药物治疗，疗效欠佳。
本院以抑郁 症 。
，的体，刷牙、说话、吃饭、走路均迟缓，自我评价低，有消极 想法，因不能胜任工作而辞职在家。
人院体检:呼吸 17 次/min，脉搏 104 次/min，体温 36.4!，血压 110/ 78mmHg，无疼痛，意识清，精神软，心肺无殊，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，四肢无 明显水肿。
神经系统检查：四肢肌张力高呈齿轮样，右上肢轻微姿势性震颤，四肢腱反射未引出，双侧巴氏征(-)，双侧指鼻试验（-)。
精神检查：意识清，定向全，问答切题，接触对答合作，语音正常，语速 慢，衣着适时，生活自理。
