入户调查表

入户走访调查表模板一、基本信息1. 调查员：2. 日期：3. 被调查人姓名：4. 被调查人联系方式：5. 家庭成员人数：二、家庭背景1. 家庭地址：2. 居住时间：3. 户籍类型：4. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、重组家庭、跨国家庭等）：三、家庭经济状况1. 家庭年收入：2. 主要经济来源：3. 家庭财产状况：4. 家庭成员就业情况：四、居住环境1. 房屋类型（公寓、独栋、联排等）：2. 居住面积：3. 居住条件（独立卫生间、供暖、空调等）：4. 住房所有权情况：5. 社区环境评价：五、教育情况1. 家庭成员受教育程度：2. 学龄儿童上学情况：3. 教育支出情况：4. 学校距离居住地距离：六、医疗保障1. 家庭成员参加的医疗保险：2. 家庭成员患有的慢性病情况：3. 就医情况（就诊频率、药物费用等）：七、社会关系1. 家庭成员与邻居关系：2. 家庭成员与社区组织关系：3. 家庭成员与亲友关系：4. 家庭成员参与社会活动情况：八、家庭需求及问题1. 家庭目前最迫切的需要：2. 家庭存在的问题及困难：3. 家庭成员对帮助的期望：九、其他备注以上为入户走访调查表的基本模板，具体内容根据实际情况进行调整和补充，以确保收集到全面准确的信息。

在进行入户走访调查时，调查员应尽量与被调查人建立良好的沟通和信任关系，保证信息的真实性和有效性。

调查员在进行调查时，需要注意保护个人隐私，确保所收集到的信息仅用于调查目的，不得泄露或滥用。

同时，应尊重被调查人的意愿和选择，遵守相关的法律法规和道德规范。

在分析调查结果时，可以将不同家庭的情况进行比较和总结，以提供相关部门制定政策和提供帮助的参考。

同时，也可以通过与社区居民的互动和交流，促进居民之间的相互理解和支持，共同营造和谐稳定的社区环境。

入户走访调查是了解家庭情况、解决社会问题的重要手段之一，希望通过此调查表模板的使用，能够提高调查效率和结果的准确性，为社会服务工作提供有力的参考依据。

动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。

地年纯收入元。

土地是否流转，如果流转，一年收入元。

2、家庭住房是否安全？，住房平。

吃水方便吗？有无水管？。

3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。

年低保或五保收入元。

4、家里在外打工人，（谁）。

在（哪）打工？从事工作？年收入元。

5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。

（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。

8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。

10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。

11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。

12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

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附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

《农村入户调查表》1、你们家绝大多数的收入来源于（ac）a种粮食b种经济作物，如水果蔬菜等c打工d自己搞企业e做买卖f其它，如。

2、你认为现在种粮食（主要指小麦、玉米和稻谷）赚钱吗。

b （a不赚钱b赚一些钱，估计1亩地净赚元）。

5、请你估算一下种小麦和玉米一亩地的投入和产出：小麦投入200元，亩产小麦1000斤，合现金600元，国家给粮食直补资金200元，盈利（或亏损）600元；玉米投入200元，亩产玉米1300斤，合现金1000元，盈利（或亏损）800元。

3、你参加村委会换届选举投票了吗。

a（a参加了b没参加，原因是）4、你认为村两委换届选举3年搞一次间隔时间短吗。

a（a不短b短），如果你认为间隔时间短，最好几年搞一次（b）原因是什么。

让村委会更长时间实行自己的发展策划，效果更加显著。

a4年b5年c5年以上5、你认为谁当选村干部对你重要吗。

a（a重要，因为无所谓，谁当都一样）6、你认为你们村两委的选举正规吗：a（a正规b不正规）7、你们村选举过程中乡镇来人吗。

a（a来人b不来人）；你认为乡里来人指导选举有必要吗。

aa有必要b没有必要8、你们村村干部选举过程中有贿选或抢票的现象吗。

a（a没有b有，但不严重c有，非常严重）9、你们村村干部选举过程中有拉帮结派的现象吗。

a（a没有b 有，但不严重c有，非常严重）10、你选举村干部的标准是（bf）a有知识，有才干b能带领村民致富，为村民服务c能为村民做主d谁在选举前给的钱多就选谁e选举自己家族的人f选村中有威望的人g别人选谁我就选谁，随大溜儿第二篇：入户调查表入户调查表一、基本情况1.门牌号：2.户主（产权人名称）：3.联系人：电话：二、土地情况土地证号：复印件□有□无土地面积（证上面积）：平方米土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让三、房产情况产权证号：复印件□有□无1.性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它2.房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他3.房屋层数：层4.房屋建筑总面积（证上面积）：平方米；实测面积：平方米5.房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业□仓库□其他四、附属设施情况1.附属建筑物：□有是建筑物□无2.配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3.该房屋现为：□自用□转租□出租4.产权不明晰：5.其它：五、家庭状况1.家庭成员：业主职业：2共有产权人：人六、是否有特殊情况□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象第三篇：入户联系调查表社情民意调查表村（社区）走访时间：年月日部门单位：联户干部：联系电话：说明：本表由驻村联户干部通过入户走访了解填写，联户干部所在部门单位党组织于4月25日前汇总后报县下派办，以后每季度月末按时报送。

入户调查表模板概述入户调查表是一种常用的数据收集工具，用于了解和收集目标受访者的个人情况、生活习惯、兴趣爱好等信息。

本文档提供了一个入户调查表的模板，用于帮助您快速构建自己的调查表，并收集所需要的数据。

调查表模板个人信息部分•姓名：__________________________•年龄：__________________________•性别：__________________________•职业：__________________________•联系方式：__________________________家庭信息部分•家庭住址：__________________________•家庭成员数量：__________________________•家庭结构：__________________________•家庭年收入：__________________________生活习惯部分•饮食习惯：__________________________•锻炼频率：__________________________•睡眠时间：__________________________•日常作息习惯：__________________________兴趣爱好部分•运动：__________________________•阅读：__________________________•旅游：__________________________•音乐：__________________________•游戏：__________________________其他信息部分•是否有宠物：__________________________•是否有儿童：__________________________•是否有车：__________________________•其他备注：__________________________使用方法1.将调查表模板复制到您喜欢的编辑器中。

附件2城市困难职工入户调查记录表备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及和困难职工本人合影的相片各1张，连此表格一起作为附件提交总工会审核。

附件3（收入证明样版一，附件3、4两种格式，二选一）单位名称（盖章）日期：备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件4 （收入证明样版二，附件3、4两种格式，二选一）收入证明兹有（身份证号码：）是我单位员工，现任部门岗位，与公司签订年劳动合同，近一年月平均收入为人民币元。

特此证明。

本单位声明上述事项真实可信。

本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。

单位名称（盖章）：2020 年月日备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

附件5困难职工公示书根据XX市总工会《关于做好2020年城市困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工、、符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。

公示时间：2020 年月日至2020 年月日。

对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工会反映。

联系电话: 联系人：（单位盖章）2020 年月日附件6在校证明兹有我校学生，性别，身份证号码，于年月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校年级学生，学制年，专业，具有我校正式学籍。

特此证明。

校方联系人：联系人电话：学校名称：（盖章）年月日注：小学、初中、高中学生无需填写专业附件8XX 市“一对一”就业帮扶服务登记表表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。

*姓 名 *身份证号码 照片*性 别 *年 龄 *民 族 婚姻状况身 高视 力*户籍地址*户口性质 本地非农业户 口 、外地非农业户 口 、本地农业户 口 、外地农业户 口 台港澳人员、外籍人士、家庭户 口 、农村集体户 口 、非农村集体户口 其他户 口*最高文化 程度 1.小学 □ 2.初中 □ 3.高中 □ 4. 中专（中职、中技、职业高中） □5.大专（高职） □ 8.本科 □ 9.研究生 □；(文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业)*毕业学校 *所学专业*联系地址 *手机号码 联系电话 电子邮箱*专业技术或职业技能等级培训意向1.技能培训□ （具体工种： ）2.创业培训□3.其他*求职意向1、 2、 （工种）*薪金要求（元）以上*工作地点 要求 1.XX 区□ 2.XX 区□ 3.XX 区 □ 4.XX 市□ 5.XX 市□ 6.XX 市 □ 7.XX 市□ （可多选）食宿要求 1.包食住 □ 2.包食 □ 3.包住 □4.包中餐 □5.食宿收费 □6.食宿自理 □ 每月休 息天数 日工作时间要求（小时）其他要求*人员类别1、离校未就业高校毕业生□2、申领失业保险待遇人员3、其他失业人员□4、就业困难 □（包括： A “双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）自我推荐 （技能特长）主要教育、培训经历起止时间单位/机构名称经历描述主要工作经历（含实习、见习）起止时间单位/机构名称曾工作职位扫一扫进入求职微时代附件9申请城市困难职工帮扶授权书本人郑重承诺，已阅读并完全了解《XX市城市困难职工建档立卡工作实施细则(2020年修订版)》及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。