主动脉瓣狭窄(专业知识值得参考借鉴)

主动脉瓣狭窄概述由于先天性或后天性因素致主动脉瓣病变导致其在收缩期不能完全开放称为主动脉瓣狭窄。

主动脉瓣病变在住院病人中仍占较大比例，但单纯病变者仅占少数，常合并其他瓣膜病变。

该病可由多种原因引起。

先天性畸形所致者常为瓣叶的数量异常，以两叶型瓣最常见。

风湿性常为男性。

后天性非风湿性主要为老年退行性主动脉瓣硬化。

该病发展常较缓慢，无症状期长，但预后恶劣，出现心衰后病情将急剧恶化。

内科保守治疗死亡率高，外科手术治疗可根治。

临床表现1.早期可有疲倦感，劳力性心悸，气促。

2.后期可有或晕厥，心绞痛，左心衰竭，甚至猝死。

3.狭窄重的脉压变小，心尖搏动呈抬举性，心底部收缩期震颤，主动脉瓣区最明显。

4.第一心音较轻，第二心音减弱且呈单心音，可有第二心音逆分裂及第四心音，瓣膜弹性好时可有主动脉瓣喷射音。

5.主动脉瓣区有Ⅲ级以上较粗糙的喷射性收缩期杂音，可向两侧颈部及锁骨下传导。

诊断依据1.代偿期无症状，重度狭窄可疲乏、无力、劳累后呼吸困难、心绞痛、眩晕、猝死。

2.主动脉瓣区闻响亮粗糙的收缩期喷射性杂音，向两侧颈部及锁骨下动脉传导，常伴收缩期震颤；主动脉瓣区第二心音减弱及逆分裂；左心衰时可闻第四心音奔马律。

重度患者心率常缓慢，脉细弱，收缩压降低，脉压变小。

3.X线检查：左心室增大，升主动脉可有狭窄后扩张。

4.心电图：左心室肥厚及劳损。

5.超声心动图：主动脉瓣膜增厚，开放受限，开放速度减慢。

主动脉根部活动幅度降低，左心室壁增厚。

6.心导管检查：左心室－主动脉压力阶差明显增加，左心医学-教育网搜-集整理室造影示主动脉瓣口狭窄及狭窄后主动脉扩张。

治疗原则1.减轻心脏负荷或强心治疗；2.手术治疗；3.对症支持治疗。

用药原则1.轻度狭窄无症状者，无需治疗，但须经常检查。

2.风湿性者应预防链球菌感染，已有风湿活动者应严格抗风湿治疗。

3.出现症状（心绞痛、晕厥、右心衰）或感染性心内膜炎时，应积极综合选用“A”、“B”、“C”中药物行内科治疗，争取尽早手术（球囊导管主动脉瓣成形术、直视瓣叶切开术、主动脉瓣换置术）。

第三节主动脉瓣狭窄【病因】主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）的病因有三种，即先天性病变、退行性变和炎症性病变。

单纯性主动脉瓣狭窄，多为先天性或退行性变，极少数为炎症性，且男性多见。

（一）先天性畸形单叶瓣畸形，可引起严重的先天性主动脉瓣狭窄，是导致婴儿死亡的重要原因之一，多数在儿童时期出现症状，青春期前即需矫治。

1.二叶瓣畸形群体中约1%的个体出生时呈二叶瓣畸形，男性多见。

其本身不引起狭窄，随着年龄的增长，结构异常的瓣膜导致紊流的发生，损伤瓣叶，进而纤维化、钙化，瓣膜活动度逐渐减低，最后造成瓣口狭窄。

约1/3瓣膜发生狭窄，另1/3发生关闭不全，其余可能只会造成轻微的血流动力学异常。

这一过程需数十年，故通常在40岁后发病。

先天性二叶瓣畸形为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，易并发感染性心内膜炎。

2.三叶瓣畸形表现为三个半月瓣大小不等，部分瓣叶交界融合。

多数人主动瓣功能可能终生保持正常，少数患者可出现主动脉瓣狭窄。

（二）老年性主动脉瓣钙化目前，与年龄相关的退行性主动脉瓣狭窄已成为成人最常见的主动脉瓣狭窄的原因。

据估计，约有2%的65岁以上的老年人患有此病；超过85岁者则达4%。

退行性病变过程包括增生性炎症、脂类聚集、血管紧张素转换酶激活、巨噬细胞和T淋巴细胞浸润，最后钙化。

由于钙质沉积于瓣膜基底而使瓣尖活动受限，瓣叶活动受限，引起主动脉瓣口狭窄。

主动脉瓣钙化与冠心病相似，并与冠状动脉钙化相关性极高，高血压、血脂异常、糖尿病及吸烟是其发生的危险因素，他汀类药物可延缓退行性钙化主动脉瓣狭窄的进展。

（三）风湿性心脏病炎症性病变导致主动脉瓣狭窄的病因主要为风湿热（其他少见病因为结缔组织疾病）。

风湿性炎症导致瓣叶交界处融合，瓣叶纤维化、钙化、僵硬和挛缩畸形，引起主动脉瓣狭窄。

风湿性主动脉瓣狭窄常伴关闭不全和二尖瓣病变。

【病理生理】正常成人主动脉瓣口面积3~ 4cm2。

主动脉瓣口面积减少至正常1/3前，血流动力学改变不明显。

临床内科知识：主动脉瓣狭窄的病理和临床表现主动脉瓣狭窄约占风湿性瓣膜病的1/4，男性多见，常同时伴有关闭不全和二尖瓣病变。

病理及病理生理：
风湿性主动脉瓣狭窄为瓣叶增厚，交界处有粘连，有瓣叶缩短时常伴有关闭不全，正常主动脉口面积为3cm2，当瓣口面积<1cm2时，左心室排血受阻，左心室压力增加。

左心室-主动脉间压力阶差增大，左心室肥厚。

当心功能不全出现后，有左心室扩张，顺应性减低，心排出量减少，左心室舒张末压增高，和肺淤血。

由于心排血量减低及左心室肥厚，心肌耗氧量增加，活动后，可有心肌缺血、心绞痛及各种心律失常。

例题：
不符合主动脉瓣狭窄的描述是
A. 左心室肥大
B. 右心肥大、扩张
C. 主动脉瓣区收缩期吹风样杂音
D. 水冲脉
E. 心绞痛
正确答案：D
临床表现：
1.症状
轻者可多年无症状。

严重狭窄者可有晕厥，心绞痛或心衰，少部分病例可发生猝死，系因心肌缺血引起的室颤及心搏骤停。

2.体征
心室肥厚明显时，出现心尖搏动向左下移位。

主动脉瓣区有4-5级喷射性收缩期杂音，向颈部传导;伴有收缩期细震颤，为本病的典型体征，主动脉瓣第二音减低并有逆分裂，小部分患者可听到收缩期喷射音。

狭窄严重时，心尖部可听到第四心音，左心功能不全后，心尖可听到第三心音，脉压变小。

例题：
主动脉瓣狭窄可引起
A. 左心室肥大、扩张
B. 脉压差增大
C. 主动脉瓣区收缩期杂音
D. 冠状动脉供血不全
E. 肺淤血
正确答案：ACDE。

临床内科知识：主动脉瓣狭窄的诊断及鉴别诊断复习医疗事业单位考试，需要掌握临床医学知识，中公卫生人才招聘考试网帮助大家梳理心血管系统疾病的知识。

主动脉瓣狭窄的诊断及鉴别诊断：依据典型体征，X-线，心电图及心导管和造影可明确诊断，需要注意与其他原因所致的主动脉瓣口狭窄鉴别。

1.先天性主动脉瓣狭窄瓣上狭窄常为主动脉窦上的纤维组织嵴先天性异常，同时有大血管异常，常伴有智力迟钝及发育障碍，面容异常，多早年死亡。

瓣下狭窄多为流出道纤维肌环引起。

成人瓣膜狭窄多为二叶主动脉瓣长期受血流冲击。

易于发生瓣膜增厚纤维化或钙化，常与主动脉缩窄或其他先天性心血管畸形并存，易并发感染性心内膜炎。

超声波及左心室造影有助于鉴别。

2.老年性变性性主动脉瓣钙化所致的主动脉瓣狭窄常见于老年人。

钙化多位于瓣口根部，故瓣叶活动度尚好，无收缩期喷射音，X线可见有瓣膜钙化。

3.原发性肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病有以下特点可助区别：①收缩期喷射性杂音部位较低，多在胸骨左缘第Ⅲ-Ⅳ肋间最响，较少向颈部传导，杂音于回心血量减少或心室收缩力加强时增强，反之则减弱。

②主动脉第二心音正常。

③无收缩期喷射音。

④超声心动图示在心室室间隔与游离壁厚度之比>1.3:1，左心腔变小，左心室流出道狭窄(<20mm)，二尖瓣前叶收缩期前向运动，主动脉瓣收缩中期关闭。

⑤心血管造影，左心室腔显示倒锥形改变。

例题：男性，60岁，既往无风湿病史。

近年来，经常出现心绞痛。

查体：血压90/50mmHg，主动脉瓣闻及收缩期吹风样杂音Ⅱ～Ⅲ级，左心向左向下扩大。

符合患者疾病的诊断是A. 房间隔缺损B. 二尖瓣关闭不全C. 二尖瓣狭窄D. 主动脉瓣关闭不全E. 主动脉瓣狭窄正确答案：E。

西医综合考研复习资料：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)1.病因(1)风心病，主瓣狭窄多伴关闭不全和二尖瓣损害。

(2)先天性畸形①先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄②先天性主动脉瓣狭窄(3)退行性老年钙化性主动脉瓣的狭窄，常伴二尖瓣钙化。

(4)其他少见原因大的赘生物阻塞瓣口。

如真菌性感染性心内膜炎和系统性红斑狼疮;类风湿关节炎伴瓣叶结节样增厚等。

2.病理生理瓣口成人主A瓣口≥3.0cm2，若≤1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著，失代偿时，导致左心衰竭。

3.临床表现(1)症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征，但出现较晚。

①呼吸困难劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状见于90%有症状患者，进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

②心绞痛常由运动诱发，休息后缓解。

部分患者伴冠心病。

③晕厥或接近晕厥多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。

(原因有哪些?考生要理解)。

(2)体征①心音第一心音正常。

由于左室射血时间延长第二心音常为单一性，严重狭窄者呈逆分裂。

肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音，并可能扪及。

②收缩期喷射性杂音在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增一递减型，在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤。

老年人钙化性主A瓣狭窄者、杂音心底粗糙，心尖区最响。

③其他动脉脉搏上升缓慢、细小而持续。

在晚期，收缩压和脉压均下降。

4.诊断有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。

确诊有赖超声心动图。

5.并发症①心律失常10%的本病患者可发生心房颤动，致左心房压升高和心排血量明显减少，临床上迅速恶化，可致严重低血压、晕厥或肺水肿。

还可发生房室阻滞和室性心律失常，可引起晕厥和猝死。

②心脏性猝死，少见。

③感染性心内膜炎，少见，年轻人危险性比老年人大。

④体循环栓塞，少见。