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输液相关性中毒性休克综合征

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2017-2-8
患者仍有反复恶心呕吐，无尿,诉双侧腰部疼痛难忍（盐酸 曲马多100mg 肌注对症止痛），胆红素进行性增高总胆
达243.7umol/L，纤维蛋白原持续低下，第三日逐渐出现
下肢瘀斑。
引起MODS原因是什么？
anaphylactic reaction Or infection？
03
Blood biochemistry
04
Blood clotting function ：
PT 51.3sec↑，APTT 63.8sec↑，TT 60.1sec↑ ，Fib0.28g/l
05
PCT:
35.96ng/ml↑
K6.74mmol/L BUN13.86mmol/L↑， Cr 581.5 umol/L ， ALT4391U/L↑， AST2915U/L↑ TBIL156.3μmol/L↑， DBIL95.5μmol/L↑， IBIL 60.80umol/L↑， ALB 28.0g/L↓CTnI0.252ug /L，CK7509mmol/L.
心率125次/分，律齐，无杂音
腹软，全腹散在压痛，无反跳 痛及肌紧张
双肺听诊呼吸音粗，双下肺闻及 散在湿罗音
左肾区叩痛
神清，颜面浮肿，口角出血性水 泡，巩膜轻度黄染，见双眼底充 血
左前臂轻度肿胀，见肘关节处 约10-11cm手术切口已愈合， 2cm大小肿块，触之有波动感
Laboratory examination
都是输液惹的祸
--------------------输液相关性TSS一例
贵州省人民医院急诊ICU 董裕康
2017-2-7

患
者： 邓 某，男，25岁
Clinical Characteristics

主
诉：寒颤、发热2+天
现病史：2+天前院外输注克林霉素中感不适，停用药物， 后出现寒颤、发热，最高体温39℃，次日于输注头孢替唑 时再次出现寒颤发热，立即停用药物输注并给予地塞米松静 滴，后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物， 并出现意识恍惚谵妄，血压下降至70/40mmHg ，持续高 热，颜面浮肿、少尿（具体量不详），腹胀、心悸、气促等 症状，当地医院查血常规提示白细胞明显升高，血小板减少， 凝血功能异常，转我科就诊收入院
组织相容性复合体 II类分子
T细胞受体
血管损伤
克隆T细胞 增殖
毛细血管渗漏 低血压 干扰素-γ 白介素-1 白介素-6 肿瘤坏死因子α 肿瘤坏死因子β
细胞因子风暴
Intensive Care Med (2015) 41:1707–1710
临床表现
突发高热，有时伴寒战（多 以 畏 寒 为 首 发 症状 极度疲乏和不适 恶心、呕吐和/或腹泻 类似晒斑的弥散性皮肤出血点（扁平， 压之褪色） 皮疹后1-2周有脱皮，特别是手掌或足 底脱皮 眼、口、喉发红 头痛、癫痫样发作和晕厥 肌肉痛（多 表现 为 腰 痛 和 腹 痛） 低血压、休克 多脏器功能衰竭（通常是肾脏和肝脏）
What shall we do?
泌尿系
消化道系 统 手术切 口
进一步完善相关检查，寻找感染源
培养阴性
右肾小结石
脂肪肝，胆囊周围少量积液。右肾小结石，双肾周 少许渗出性病变。
肘关节CT提示周围软组织肿胀。于包快肿胀处穿刺出少量陈旧性 血液及血凝块未见脓液
上下腹CT检查
患肢肘关节CT

HIV（-）乙肝两对半（－）抗核抗体（－）
The case definitions established by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) for TSS
Streptococcal toxic shock syndrome clinical case definition
病因
病菌：主要是金黄色葡萄球 菌、A族链球菌，猪链球菌和 B、C、G族链球菌少见 。 大多数发生在月经期妇女， 但目前只有55%的病例是与 月经有关。这种疾病也可发 生在儿童，绝经后妇女和男 人中间。
中毒性休克综合征（TSS）
发病机制
葡萄球菌的超抗原（TSST-1、肠毒素B或C） TSST-1 链球菌的超抗原（致热源外毒素A或B）
透析治疗（如果有严重的肾功能障碍 ） 注射免疫球蛋白，增强抵抗力。
Toxic shock syndrome − the seven Rs of management and treatment
治疗转归
血浆置换
治疗一周肝功能变化
500
700
600
400
300
200
100
0
2017/2/7 2017/2/8 2017/2/9

Clinical Characteristics
1+年前外伤致左肱骨远端骨折， 发病前4天院外行左上肢骨折克 氏针取出术
无系统疾病 无慢性病史
无疫水疫区接触 史
无大量饮酒史
无冶游史
Physical examination admitted in EICU
入EICU查体：
T37.3℃ P125次/分 R:23次/分 BP:129/62mmHg 氧饱和度97%（吸氧3L/min）
---输液相关性中毒性休克综合征诊断成立--
-
治疗
按照脓毒性休克治疗方案给予一般复苏措施。 积极的感染源控制也是最重要的，当怀疑TSS时，经验 性治疗必须覆盖耐药菌。基于回顾性研究和体外数据的 专家意见强调万古霉素和克林霉素或利奈唑胺单独作为 可能的治疗方案。萘夫西林或苯唑西林是甲氧西林敏感 的金葡菌TSS的一个不错的选择，但必须与克林霉素联 合使用，单独的萘夫西林可以增加毒素生产。
肌酐
552.3
2017/2/24 2017/2/25 2017/2/26 2017/2/27
483.7
肌酐
转
归
25天后患者进入多尿期，每日 尿量最高达3000ml，瘀斑已逐 步消失，并开始出现手掌及脚 掌蜕皮现象，入院第35天肌酐 降至正常出院。
2017年11月 花溪医院一例STSS
经验总结
临 床 医 生 如 对 TSS 认 识 不 足 易 造 成 误 诊- 常 被 误诊 为 一 般输液反应，过敏性休克、 或原 发疾病的 加 重!
Treatment
blood transfusion: Plasma Circulatory support
标题
Clear the inflammatory mediators and reduce the cardiac preload ： CRRT
Prevention of infection ： Meropenem
化验及检查
01
variations of Blood RT：
WBC 26.35× 10^9/L RBC3.97× 10^12/L↓，HGB 112.0g/l↓，PLT 37.0× 10^9/L↓，NEUT% 91.5%↑
02
Blood gas ：
PH 7.24，PO2 84mmHg，PCO2 28mmHg，lac 20mmol/L
特殊检查
心电图：正常 腹部彩超： 脂肪肝 胸部CT：双肺上叶及右 肺下叶少许感染灶；左 肺下叶陈旧性病灶；右 侧胸腔少量积液；肝脏 密度减低，脂肪肝？肝 细胞水肿？
你的初步诊断是什么？ 你的初步处理？
Diagnosis in the EICU
Diagnosis：
多器官功能障碍综合征(MODS) 感染性休克 双肺肺炎 左肱骨远端骨折内固定取出术后
581.5
572.1
2017/2/10
20天后转出Leabharlann ICU2017/2/11 2017/2/12 2017/2/13
436.9
2017/2/14 2017/2/15 2017/2/16 2017/2/17 2017/2/18 2017/2/19 2017/2/20 2017/2/21 2017/2/22 2017/2/23
还有其他疾病可能性吗？
进一步排除其他疾病
地塞米松15mg静滴
①破碎红细 胞
② ADAMT13 活性检测
未发现
正常
肾综合征出血热？？
又称流行性出血热，是由汉坦病毒引起 的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫 源性疾病。本病的主要病理变化是全身 小血管广泛性损害，临床上以发热、休 克、充血出血和肾损害为主要表现。
输液相关性中毒性休克综合征
输液相关性 中毒性休克 综合征
TSST-1
TSST-1存留 于 液 体中
TSST-1 随输液 入血 引 起TSS
金黄色葡 萄 球菌 被高温 杀灭
在液体制备过程中
该患者青年男性 输液中发病，以畏寒发热首发 消化道症状：恶心呕吐
皮肤粘 膜 充 血
最初有低血压休克表现 血 像 高， 血 小 板 减 少 血肌酐 增 高，心 肌 酶 谱 增 高，凝血，肝 功 能受 损 和 中 枢 神 经 系 统损害等多系统器官功能受
贵阳医学院附属医院 急诊ICU
三痛 三红 传染病疾控中心筛查 阴性
全院会诊
感染科
肾内科
血液科
感染灶仍不明确
骨科
影像科
真相只有一个
输液相关性中毒性休克综合征 最后诊断
病史
症状
体征
检查
中毒性休克综合征（TSS）
中毒性休克综合征（Toxic shock syndrome TSS）是一种严重的、可威胁 生命的，但不多发的细菌性感染，它是由细菌（主要是金黄色葡萄球菌和链 球菌）所释放的毒素而引起，以休克和多脏器功能衰竭为特征的急性疾病
实验室检查

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休克的分类及抢救ppt课件

休克的分类及抢救ppt课件


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THANKS
纠正低血压
应用升压药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，维 持血压在正常水平。
改善组织灌注
通过扩容和升压治疗，改善组织器官的血流灌注， 促进氧合和代谢。
应用血管活性药物，改善微循环
应用血管活性药物
根据休克类型和病情需要，选用合适的血管活性药物，如多巴胺、硝普钠等。
改善微循环
通过应用血管活性药物和扩容治疗，改善微循环灌注，减轻组织缺氧和酸中毒。
心源性休克
心肌梗死
心肌大面积坏死导致心脏泵血功能衰 竭，引起心源性休克。
严重心律失常
心脏压塞
心包腔内大量积液或积血压迫心脏， 影响心脏舒张和收缩功能，引起心源 性休克。
如室性心动过速、心室颤动等导致心 脏排血量急剧下降，引起心源性休克。
感染性休克
败血症
细菌或毒素侵入血液引起全身性 感染，导致感染性休克。
避免使用促凝药物和抑制纤溶药物。 处理措施 早期使用肝素等抗凝药物，阻止DIC发展。
弥散性血管内凝血（DIC）预防与处理
01
补充凝血因子和血小板等替代治疗， 纠正凝血功能障碍。
02
对症治疗，如控制感染、纠正酸碱 平衡紊乱等。
06
总结与展望
提高对休克的认识和重视程度
01
深入了解休克的病理生理机制
重度休克
患者神志不清或昏迷，面 色苍白如纸，四肢厥冷， 脉搏微弱或摸不到，血压 测不出，尿闭。
02
休克分类
低血容量性休克
失血性休克
由于大量失血导致有效循 环血容量减少，常见于外 伤、手术、产后出血等。
烧伤性休克
大面积烧伤导致血浆大量 渗出，引起低血容量性休 克。
脱水性休克
感染性休克

感染性休克


临床表现
休克晚期
成人呼吸窘迫综合征(ARDS)表现为进行性呼 吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解；肺底可闻 湿鸣音，呼吸音减低；X线摄片示散在小片状浸润 影，逐渐扩展、融合；血气分析P02<9.33kPa。
临床表现
休克晚期 脑功能障碍可引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫 痪，及瞳孔、呼吸改变等。肝功能衰竭引起肝性 脑病、黄疸等。胃肠功能紊乱表现为鼓肠、出血 等。
临床表现
休克进展期：脏器功能不全：患者烦躁或意识 不清，呼吸浅速，血压下降，脉压小，皮肤湿冷 发绀，常明显发花。心音低钝，脉搏细速，按压 稍重即消失，表浅静脉萎陷。尿量更少或无尿。
临床表现
休克晚期 可出现DIC和重要脏器功能衰竭，表现为：顽 固性低血压，广泛出血(皮肤粘膜、内脏)，少尿或 无尿，呼吸增快、发绀，心率增快或心律失常， 亦有心率不快或呈相对缓脉，出现面色灰暗，中 心静脉压和(或)肺动脉楔压升高，心电图可示心肌 损害、心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。
血浆或白蛋白。
输液宜先快后慢，先多后少，力争在短时 间内逆转休克状态。补液量宜视患者的具体情 况和心、肾功能状况而定。补液过程中宜注意 有无肺水肿征象出现。
治疗
2．纠正酸中毒：
①5％碳酸氢钠(为首选)：轻症休克每日400ml，重症休克 每日600-800ml。亦可参照C02CP测定结果计算：5％ 碳酸氢钠0.5ml／kg可使C02CP提高0.449mmol／L；
微循环障碍机制
在休克的发生发展过程中，微血管的容积 变化可经历痉挛、扩张和麻痹三个阶段：
①缺血缺氧期：通过神经反射、病因的直接 作用等引起体内多种缩血管的体液因素共同作 用，使微血管发生强烈痉挛(α受体兴奋)，内毒 素本身亦具拟交感作用，致微循环灌注减少， 毛细血管网缺血缺氧。
血液净化救治输液相关中毒性休克综合征的临床观察

血液净化救治输液相关中毒性休克综合征的临床观察

３． ６ ５℃ ， 搏 １ ６ １ ０次 ／ ｉ ， 吸 频 脉 Ｏ～ ３ ａ ｒｎ 呼
论
１ ７ ２（ １ ｏ １ １ — １ ８ ９ ８， ８ ｏ ）： １ ６ １ １ ．
Ｃ ］Ｗ ｉｏ ｇ ｂ ２ ｌ ｕ ｈ ｙＲ， Ｇｒｅｂ ｒ ｌ ｅｎ ｅｇＲＮ． Ｔｈ ｅ
ｔ ｘ ｃ ｓ ｏ ｋ ｓ ｎ ｒ ｍｅ ａ ｄ ｓ ｒ ｐ ｏ ｏ ｃ ｌ ｏ ｉ ｈ ｃ ｙ ｄ ｏ ｎ ｔ ｅ ｔ ｃ ｃ ａ
ｒ ４］ Ｒｏ ｃ ， ｅ ｄ ｌｎ Ａ ， ｎ Ｍ ， ｔ ａ． ｎ ｏ Ｃ Ｂｒ ｎ ｏａ Ｄａ ｅ １
Ａｄ ｏ ｐ ｏ ｎ ｓ ｐ ｉ ． ｄ ｅ ｎ ｕｐ ｌ ｓ ｒ ｉ ｎ ｉ ｅ ｓｓ Ｋｉ ｎ ｙ Ｉ ｔＳ ｐ ，
２ ０ ， ６： ４ — ５ ． ０ ０ ７ Ｓ１ ８ １ ５
中 国 危 重 病 急 救 医 学 ， ０ ６ １ １ ） ２０ ， ８（０ ：
６３］．
时 间 ３ ～ ３ ， 维 蛋 白 原 １ ８～ 救 治 输 液 相 关 Ｔ Ｓ至 关 重 要 ， 以 通 过 Ｏ ６Ｓ 纤 ． Ｓ 可 ２ ０ｇ Ｌ。 ． ／ ２例 血 细 菌 培 养 阴性 ， １例尸 检 吸 附 、 流 方 式 清 除 血 液 中 的 炎 症 介 质 ， 对
心 肌 酶 谱 ： 酸 激 酶 ７２ １ ２ Ｌ， 酶谱 增 高 ； 皮 肤 未 出 现猩 红 样 皮 疹 ， 肌 ３ ～ １９ ８Ｕ／ 但 可 Ｓ 肌 酸 激 酶 同工 酶 ２ ～ ２ ９Ｕ／ 天 冬 氨 能 与 细 菌 种 类 不 同 有 关 。Ｔ Ｓ 容 易 误 ６ ４ Ｌ， 酸 转 氨 酶 ６ ～ ２ ７Ｕ／ ａ羟 丁 酸 脱 氢 诊 ， 发 者 误 诊 率 更 高 ， 一 般 输 液 反 应 ３ ６ Ｌ，一 散 按 酶 ２ ３ ３７Ｕ／ 乳 酸 脱 氢 酶 ５ ０ １ ～ ８ Ｌ， ． ～ 处 理 无效 ， 期 内 病死 率很 高 。 组 同期 短 本 ９ ７＃ ｌ Ｓ ・ ． ｍｏ ・ Ｌ ； 功 能 ： 尿 素 氮 发生 在 院外 的 ２例 患 者 均 死 于 严 重 中毒 肾 血
传染病学(医学高级)：感染性休克及医院感染

传染病学(医学高级)：感染性休克及医院感染

传染病学(医学高级)：感染性休克及医院感染1、单选（江南博哥）在充分扩容的基础上，适用于低排高阻型休克的药物为()A．酚妥拉明B．多巴胺C．异丙肾上腺素D．去甲肾上腺素E．间羟胺本题答案：A2、填空题感染性休克输液宜_______、_______、_______，输液量视______而定，输液过程中宜注意有无________出现。

本题答案：先快后慢；先多后少；力争在短时间内扭转休克状态；患者的具体情况；心衰和肺水肿征象3、多选关于感染性休克的治疗下列正确的有()A．为减轻毒血症可予短程肾上腺皮质激素B．必须获知致病菌后才予抗生素治疗C．宜选用强有力的抗菌谱广的杀菌剂治疗D．抗生素剂量宜较大应静脉内给药E．包括积极控制感染和抗休克2方面本题答案：A,C,D,E4、单选有解除血管痉挛、兴奋呼吸中枢、提高窦性心律、稳定溶酶体膜、抑制血小板和中性粒细胞集聚的抗休克药物为（）A.多巴胺B.间羟胺C.酚妥拉明D.东莨菪碱E.异丙肾上腺素本题答案：D本题解析：有解除血管痉挛、兴奋呼吸中枢、提高窦性心律、稳定溶酶体膜、抑制血小板和中性粒细胞集聚的抗休克药物为抗胆碱能药-东莨菪碱。

其他血管活性药物药理作用没有那么全面。

5、填空题内毒素释放入血刺激炎症细胞产生的初始炎症因子为_______和_____。

本题答案：TNF-a；IL-16、单选有关尿路感染的说法，下列哪项不正确（）A.致病菌以大肠埃希菌为主B.主要与留置导尿有关C.密闭引流要比开放式引流感染率高D.拔除导尿管后无需用抗生素E.预防尿路感染的关键是严格掌握留置导尿管的指征本题答案：C本题解析：预防尿路感染的关键是严格掌握留置导尿管的指征。

7、单选抗感染性休克的液体疗法应首选()A．541溶液B．5%葡萄糖盐水C．林格液D．右旋糖酐40E．血浆本题答案：D8、多选感染性休克应用低分子右旋糖酐的作用是()A．防止血细胞凝集和血栓形成B．疏通微循环C．提高血浆渗透压D．防止发生DICE．降低血液粘稠度本题答案：A,B,C,D,E9、单选感染性休克补充血容量治疗，每天低分子右旋糖酐的用量以多少为宜（）A.不超过800mlB.根据病情需要C.不超过1500mlD.不超过1000mlE.不超过500ml本题答案：D本题解析：感染性休克补充血容量治疗，每天低分子右旋糖酐的用量以不超过1000ml为宜。