留守儿童登记表

填报单位：（盖章） 留守儿童登记表模板

填报日期：

儿童

基本

信息 姓 名

性别

出生日期

民族

公民身份号码

是否登记户 口 是否户籍地址

现居住地

监护情况 较好一般较差父或母无监护能力受委托照护人照护能力不足无人监护健康状况 健康残疾重病慢性病心理/行为异常

免费接受基本

公共卫生服务 0—6 岁儿童健康管理服务 已接受未接受0—36 个月儿童中医药

健康管理服务 已接受未接受纳入医保情况 已纳入医保未纳入医保

残疾类别 无视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾精神残疾多重残疾（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）

残疾等级 无一级二级三级四级接受康复救助

情况 是否

就学情况 学龄前小学初中高中中等职业教育特殊教育无就学能力失学

就读学校

学业状况 在读辍学休学毕业结业肄是否学

校寄宿

是否业 - 3 -

父母

基本

信息 父亲

母亲

公民身份号码

公民身份号码

联系方式

联系方式

户籍地址

户籍地址

现居住地

现居住地

父母双方同时

外出 是否父母一方外出、另一方无

监护能力 是否

委托

照护

状况 有无受委托

照护人 有无

与儿童关系 爷爷奶奶外公外婆其他

联系方式

受委托照护人

姓名

公民身份号码

户籍地

现居住地

家庭

生活

情况

家庭困难情况 无低保家庭特困家庭低保边缘家庭刚性支出困难家庭防止返贫监测家庭其他 

生活保障情况 无低保特困急难社会救助孤儿基本生活保障事实无人抚养儿童基本生活保障残疾人两项补贴生活无着流浪乞讨人员救助慈善帮扶其他

- 12 - 附件2：

永嘉县中小学留守儿童登记表

填报单位： 填报人： 填报时间：

序号 姓 名 性别 出生

年月 监护人 监护形式 监 护 人

联系方式 所在班级 班主任姓名 备

注

注：监护形式：父母双方外出的、随祖父母生活的、寄宿留守儿童数、随其他生活的、独立生活的。表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。 - 13 - 附件3：

永嘉县中小学留守儿童情况统计表

填报单位： 填报人： 填表时间：

班级 学生数 其中留守儿童数 父母双方外出留守儿童数 寄宿留守

儿童数 随祖父母生活的留守儿童数 随其他的

留守儿童数 独自生活的留守儿童数 备注

注：学龄前儿童单独统计。表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。

附件1 XXX市中小学校2022—2023年度留守儿童基本情况登记表

（学校指导填写并留存备档，一人一档）

学校 XXXXXX小学 填报时间： 2023 年 02 月 08 日

注：1.本表统计的留守儿童指父母双方或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。2.“结对帮扶人”一栏如无则不填写。 姓名 性别 出生年月 年级、班级 家庭住址

父母外出情况 关系 姓名 外出务工时间、地点 联系电话/手机 类型（打√）

一方外出

双方均外出

实际监护人

情况 关系 姓名 详细地址 联系电话/手机

是否为贫困留守儿童 类型（打√） □建档立卡经济困难 □残疾 □低保家庭 □特困救助供养

基本情况及存在的问题

结对帮扶人姓名 单位（职业） 电话/手机 结对时间

1 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学五年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

王果果 女 蔡庄北孟村 王永贵 王华国 祖 电工 杜志霞

淼琳 女 2004.12 蔡庄安头村 军科 朱建利 外祖父 制造业 杜志霞

涵宇 男 2005.11 蔡庄坡村 宏伟 正兴 祖父 胶州 制造业 杜志霞

珂欣 女 2005.12 蔡庄时村 亮 根喜 祖父 摘棉花 杜志霞

吕朝臣 男 2005.11 蔡庄吕庄 吕建英 吕根民祖父 开出租 杜志霞

朱仪昂 男 2005.6 蔡庄时村 朱选波 继兰奶奶 卖早点 杜志霞

高心仪 女 2004.11 蔡庄高庄 高世杰 美婵奶奶 造船 杜志霞

王博远 男 2005.5 蔡庄坡 王红玲 王更西祖父 制造 杜志霞

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

2 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学四年级 一班 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注