当前位置：文档之家 › 学校留守儿童学生登记表

学校留守儿童学生登记表

  • 格式：doc
  • 大小：254.50 KB
  • 文档页数：15

1 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学五年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

王果果 女 蔡庄北孟村 王永贵 王华国 祖 电工 杜志霞

淼琳 女 2004.12 蔡庄安头村 军科 朱建利 外祖父 制造业 杜志霞

涵宇 男 2005.11 蔡庄坡村 宏伟 正兴 祖父 胶州 制造业 杜志霞

珂欣 女 2005.12 蔡庄时村 亮 根喜 祖父 摘棉花 杜志霞

吕朝臣 男 2005.11 蔡庄吕庄 吕建英 吕根民祖父 开出租 杜志霞

朱仪昂 男 2005.6 蔡庄时村 朱选波 继兰奶奶 卖早点 杜志霞

高心仪 女 2004.11 蔡庄高庄 高世杰 美婵奶奶 造船 杜志霞

王博远 男 2005.5 蔡庄坡 王红玲 王更西祖父 制造 杜志霞

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

2 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学四年级 一班 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

郭万通 男 2005.9 蔡庄时村

万梓函 男 2006.11 蔡庄坡 任素玲 万裕民 外祖父 制造业

吕奥琪 男 2005.10 蔡庄吕庄 毛焕 吕发水 祖父 司机

王顶峰 男 2005.18 蔡庄北孟 高丽 王二 祖父 摘棉花

高洋 男 2005.11 蔡庄高庄 高龙飞 高铁山祖父 开出租

王文举 男 2006.8 蔡庄北孟 孟剑锋 秀兰 奶奶 修车

文新爽 女 2005.4..11 蔡庄北孟 文二祥 文成群祖 摘棉花

王博远 男 2005.5 蔡庄坡 王红玲 王更西祖父 制造

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

3 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学四年级 二班 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况

代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

孟露爽 女 060201 蔡庄北孟 孟刚墩 孟令喜祖 买电器 朱凤杰

马祺威 男 060324 蔡庄北孟 马永利 马建祖 装修 朱凤杰

翟亚涵 女 0711 蔡庄时村 王丽敏 翟豪园祖 昆山 民工 朱凤杰

高翊硕 男 051126 蔡庄高庄 高军辉 高跟才祖 做生意 朱凤杰

马世高 男 060229 蔡庄北孟 翟爱玲 马会战父子 民工 朱凤杰

涵悦 女 061115 蔡庄时村 宏图 王秀荣祖 民工 朱凤杰

马晴 女 060129 蔡庄北孟 马长远 史勤霞母女 民工 朱凤杰

孟珂新 女 060131 蔡庄北孟 孟慧民 孟祥勋祖 民工 朱凤杰

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

4 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

5 / 15

学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

6 / 15

学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

7 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

8 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

9 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

10 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

11 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

12 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学 年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

合集下载

学校留守儿童基本信息记录表

学校留守儿童基本信息记录表

学校留守儿童基本信息记录表

附1:

学校留守儿童基本信息记录表

监护 父亲 母亲 家庭经品行 心理 学业 学习 身体 序号 姓名 性别 年级 状况 去向 去向 济状况 表现 状况 状况 态度 状况

注:本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。各字母所代表信息如下:

1、监护状况:A、祖辈监护,B、委托监护,C、无监护

2、父母去向:A、外出务工,B、不确定,C、亡故

3、家庭经济状况根据当地实际确定:A、相对富裕,B、一般,C、相对贫困

4、品行表现:A、优良,B、一般,C、较差

5、心理状况:A、正常,B、有缺陷,C、心理问题表现明显

6、学业状况:A、优良,B、中等与一般,C、较差

7、学习态度:A、良好,B、一般,C、差

8、身体状况:A、良好,B、一般,C、差

附2:

留守儿童情况汇总表

填报单位: 时间: 年 月 日

一年二年三年四年五年六年七年八年九年年级 合计 级 级 级 级 级 级 级

级 级 学生总数

其中留守儿童数

男 性别 女

A 监护状况 B

C A 父亲去向 B

C

A 母亲去向 B

C

A 家庭经济留B 状况 守C 儿A 童品行表现 B 信

C 息

A 心理状况 B

C

A 学业状况 B

C

A 学习态度 B

C

A 身体状况 B

C 注:此表由学校、县区教育局分别填报～表中的A、B、C同附件1所表示的信息项。

5

留守儿童登记表模板

留守儿童登记表模板

填报单位：（盖章） 留守儿童登记表模板

填报日期：

儿童

基本

信息 姓 名

性别

出生日期

民族

公民身份号码

是否登记户 口 是否户籍地址

现居住地

监护情况 较好一般较差父或母无监护能力受委托照护人照护能力不足无人监护健康状况 健康残疾重病慢性病心理/行为异常

免费接受基本

公共卫生服务 0—6 岁儿童健康管理服务 已接受未接受0—36 个月儿童中医药

健康管理服务 已接受未接受纳入医保情况 已纳入医保未纳入医保

残疾类别 无视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾精神残疾多重残疾（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）

残疾等级 无一级二级三级四级接受康复救助

情况 是否

就学情况 学龄前小学初中高中中等职业教育特殊教育无就学能力失学

就读学校

学业状况 在读辍学休学毕业结业肄是否学

校寄宿

是否业 - 3 -

父母

基本

信息 父亲

母亲

公民身份号码

公民身份号码

联系方式

联系方式

户籍地址

户籍地址

现居住地

现居住地

父母双方同时

外出 是否父母一方外出、另一方无

监护能力 是否

委托

照护

状况 有无受委托

照护人 有无

与儿童关系 爷爷奶奶外公外婆其他

联系方式

受委托照护人

姓名

公民身份号码

户籍地

现居住地

家庭

生活

情况

家庭困难情况 无低保家庭特困家庭低保边缘家庭刚性支出困难家庭防止返贫监测家庭其他 

生活保障情况 无低保特困急难社会救助孤儿基本生活保障事实无人抚养儿童基本生活保障残疾人两项补贴生活无着流浪乞讨人员救助慈善帮扶其他

枫小留守儿童登记统计表

枫小留守儿童登记统计表

- 12 - 附件2：

永嘉县中小学留守儿童登记表

填报单位： 填报人： 填报时间：

序号 姓 名 性别 出生

年月 监护人 监护形式 监 护 人

联系方式 所在班级 班主任姓名 备

注

注：监护形式：父母双方外出的、随祖父母生活的、寄宿留守儿童数、随其他生活的、独立生活的。表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。 - 13 - 附件3：

永嘉县中小学留守儿童情况统计表

填报单位： 填报人： 填表时间：

班级 学生数 其中留守儿童数 父母双方外出留守儿童数 寄宿留守

儿童数 随祖父母生活的留守儿童数 随其他的

留守儿童数 独自生活的留守儿童数 备注

注：学龄前儿童单独统计。表格一式三份加盖公章，由学区汇总后于 5月15日前上报到县局妇委会，直属学校直接上报。

留守儿童档案登记表7.2

留守儿童档案登记表7.2

姓名性别出生年月年级民族父姓名母姓名父外出时间地点母外出时间地点父联系电话母联系电话监护人1姓名与学生关系地址电话监护人2姓名与学生关系地址赵迎女2001.2.147.2汉赵来喜刘艳玲2015.1广州刘艳玲母女苗庄村贾庄15537791523王林海男2001.7.157.2汉王华强张长存2014.11广州王华强父子唐庄乡尚庄13419928822牛源女2001.3.97.2汉牛来贤李静2015.1上海鲁兆桂爷孙苗庄村贾庄杜康男2001.127.2汉杜太东鲁存如2015苏州鲁存如母子苗庄村贾庄13623779385张华洋男2000.27.2汉杨青2005广州张运来爷孙唐庄乡官营15838707403李金阁女2002.97.2汉李培张建锐2015上海张建锐母子唐庄乡段寨18238100469王林政男2002.117.2汉王玉停王长春2015.4内蒙古王长春母子唐庄乡楝庄13462535944夏紫怡女2002.77.2汉夏东晓徐艳荣2015福建徐艳荣母女郭楼村袁庄周黎女2002.97.2汉周付胜张青之2015北京张青之母女苗庄村圈里赵增颖女2002.97.2汉赵新军董振兰2010上海董振兰母女唐庄乡东吉洼13837793345赵天恩男2002.97.2汉赵国选韩桂玲2014杭州韩桂玲母子唐庄乡董庄15137792134张建全男2002.27.2汉张青山郭海芳2014广州张玉增爷孙唐庄乡边庄宋炳超男2001.67.2汉宋海亮杨秀敏2015郑州杨秀敏母子唐庄乡沙河13525651302刘骞男2000.97.2汉刘宝庆孔凡红2005广州2015广州刘更银爷孙城郊乡李林庄13633778708赵雪女2002.17.2汉赵建营张海燕2015广州张海燕母女陌陂乡赵油篓13193818025陈坤阳男2001.67.2汉陈书平余海平2013广州2013广州陈凡生爷孙唐庄乡小王庄13838796220李定屹女2002.17.2汉李质瑞李萍萍2003泰国2006广州李中蛟爷孙唐庄乡郭楼15837712834李聪女2002.17.2汉李万林胡军英2014广州胡军英母女唐庄乡圈里18530691665梁祥玉男2002.17.2汉梁安义曹艳峰2015河北梁安义父子唐庄乡后八村15539918233赵辉男2002.87.2汉赵宝申吕明先2013广州赵国平爷孙唐庄乡圈里15514118098李慧慧女2002.37.2汉李文勇高雪兰2015北京高雪兰母女唐庄乡李湾15237139954留守儿童基本情况表电话寄宿帮扶教师电话关注的主要问题